Совершенствование управления системой здравоохранения

Основные показатели посещения и обращения за 2008-2010гг.

Амбулаторно-поликлинический прием: 216490 посещений, за 2008г – 243075 посещений.

Стационарно-круглосуточная помощь: 110420 койко/дней, за 2008г – 103738к/дней.

Стационарно-замещающая помощь:  25760 п/дней, 2008г – 246578п/дней.

2.3                Анализ изменения структуры управления и финансирования учреждения

В связи с принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 313-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предполагается передача с 1 января 2012 года полномочий по организации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи из ведения муниципальных образований в ведение субъектов Российской Федерации и закрепить полномочия по организации оказания всех видов медицинской помощи за субъектами Российской Федерации. Это вносит значительные изменения в организацию деятельности всех муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе ГБУЗ «КЦГБ».

В первую очередь учреждение было переведено из муниципального ведения в государственное бюджетное. Непосредственным учредителем ГБУЗ «КЦГБ» с 2010 года является не администрация города, а Брянская область, функции и полномочия которой осуществляет Департамент здравоохранения Брянской области.

Администрация г. Клинцы больше не принимает участия в формировании кадрового состава учреждения, в распределении и контроле расходования денежных средств. ГБУЗ «КЦГБ» полностью подотчетно Департаменту здравоохранения и территориальному фонду ОМС.

Финансирование учреждения осуществляется из средств областного бюджета и средств БТФОМС (Брянский территориальный фонд медицинского страхования).

Средства из областного бюджета направляются через Департамент здравоохранения области лишь на покрытия части расходов учреждения. А именно:

- содержание ряда отделений КЦГБ (дерматовенерологическое, психоневрологическое и станция переливания крови);

- социальные доплаты.

В соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи и медицинских услуг в сфере ОМС на территории Брянской области в связи с переходом на преимущественно одноканальное финансирование в 2011 году, помимо традиционно финансируемых расходов (заработная плата, начисления на выплаты по заработной плате, медикаменты, перевязочные средства, питания и мягкий инвентарь), учреждению  за счет средств ОМС компенсируются расходы по оплате прочих выплат (в части суточных при служебных командировках, ежемесячные компенсационные выплаты сотрудникам); услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, арендной платы за пользование имуществом; приобретение медицинского оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей, строительных материалов, кухонного инвентаря, хозяйственных материалов и т.д.

Финансовое обеспечение учреждения теперь будет осуществляться путем применения коэффициентов одноканального финансирования к стоимости оказанной медицинской помощи. Данный коэффициент определяется БТФОМС каждый месяц индивидуально для каждой медицинской организации по видам медицинской помощи (стационарная, амбулаторно-поликлиническая, стационарозамещающая, стомотологическая).

Расчет коэффициента в разрезе каждого ЛПУ производится на основании установленной потребности финансовых средств и стоимости оказанной медицинской помощи за месяц по результатам  медико-экономического мониторинга.

Механизм непосредственного финансирования учреждения с января 2011 года страховыми организациями будет следующим:

- в каждом месяце страховыми медицинскими организациями будет осуществляться авансирование учреждения, в состав которого, в том числе входят средства по статьям содержания. КЦГБ использует полученные средства для оплаты расходов по статьям за оказанную медицинскую помощь и по статьям на содержание.

При представлении МО счетов за оказанную медицинскую помощь (с учетом статей содержания) страховая медицинская организация осуществляет окончательный расчет с учетом произведенного авансирования.

Особенностью оплаты медицинской помощи, начиная с января 2011 года, является применение новых тарифов дифференцированных в зависимости от наличия лицензии по видам медицинской помощи и по профилям специальности. В связи с чем, БТФОМС сформирован справочник тарифов индивидуально для каждой медицинской организации в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности, имеющейся в данной МО. (см. Приложение 2)

Глава 3. Анализ современной системы управления здравоохранением

3.1 Анализ основных проблем ГБУЗ «КЦГБ» и пути их решения

В рамках проводимой реформы местной власти, в которую входит и реформа муниципальной и региональной системы здравоохранения начатая в нынешнем году, ГБУЗ «КЦГБ» столкнулась с рядом проблем, вызванных произошедшими изменениями и нововведениями в системе управления и функционирования медицинских организаций.

В первую очередь это общие вопросы, касающиеся системы управления здравоохранением области в целом.

Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 313-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предполагается передача с 1 января 2012 года полномочий по организации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи из ведения муниципальных образований в ведение субъектов Российской Федерации и закрепить полномочия по организации оказания всех видов медицинской помощи за субъектами Российской Федерации. По мнению Минздравсоцразвития, это позволит обеспечить преемственность видов медицинской помощи, наиболее эффективное использование сети медицинских учреждений. За органами муниципального самоуправления остаются полномочия по созданию условий для оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, у субъектов Российской Федерации сохраняется возможность делегирования отдельных государственных полномочий по организации оказания медицинской помощи муниципальным образованиям, вплоть до сохранения существующего положения, за исключением того, что в этом случае все финансирование будет осуществляться за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

Положительным фактом является то, что Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» упорядочивается финансирование и сама система оказания медицинских услуг населению. Однако передача полномочий по организации первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи из ведения муниципальных образований в ведение субъектов Российской Федерации пока не может быть однозначно оценена, в первую очередь, с позиций эффективности такого решения. Опасения вызывает поспешность такого значительного перераспределения полномочий в области оказания медицинской помощи: без широкого обсуждения со специалистами системы здравоохранения, представителями органов местного самоуправления и общественными организациями, и без осуществления весьма желательного пилотного проекта.

Как отдельный субъект системы медицинских учреждений «КЦГБ» столкнулась с рядом частных организационных проблем. В первую очередь, в связи с переходом в новый статус – государственное учреждение – «КЦГБ» требуется оптимизация расходов денежных средств. В связи со спецификой деятельности медицинской организации, учреждение не может сократить затраты, например, на закупаемые материалы и оборудование или уменьшить количество обслуживаемого население. Следовательно, необходимо отыскивать иные способы оптимизации затрат.

Во-вторых, в связи с переименованием учреждения,  требуется переоформления всех договоров и контрактов, что на деле является достаточно трудоемким и сложным процессом, требующим специализированной юридической помощи.

В-третьих, имеющееся в учреждении программное обеспечение деятельности основных подразделений, в связи с произошедшими изменениями в системе финансирования и формирования отчетности, не соответствует современным требованиям.

С указанными выше проблемами в той или иной мере столкнутся все региональные учреждения здравоохранения нашей страны. Что бы произвести переход к новой системе необходимо производить организационные изменения поэтапно и планомерно.

Что касается перехода муниципальных учреждений здравоохранения в собственность субъектов федерации, наибольшую опасность при реализации такого решения представляет возможное усложнение бюрократических процедур вследствие большей удаленности органов управления от лечебных учреждений, ухудшение обратной связи с потребителями медицинских услуг. Вероятно, органам государственной власти субъектов Российской Федерации придется создавать в муниципальных образованиях дополнительные управленческие структуры, которые будут руководить процессами обеспечения учреждений здравоохранения услугами ЖКХ, текущего содержания и снабжения, капитального ремонта и реконструкции, строительства зданий и сооружений и тому подобное. Учитывая, что решение всех этих вопросов все равно невозможно без участия местной власти, а участие утратит необходимую формальную основу, возможно создание почвы для всякого рода конфликтных ситуаций, пострадавшим от которого окажется население.

Конечно, возможно и иное развитие ситуации: можно сохранить существующий порядок вещей, наделив органы местного самоуправления теми же полномочиям в области здравоохранения, но уже как отдельными государственными полномочиями. Подобным образом произошло с полномочиями по опеке и попечительству, переданными из ведения муниципальных образований в ведение субъектов Российской Федерации в 2006 году (в подавляющем большинстве субъектов Федерации указанные полномочия были возвращены в муниципалитеты, но уже путем наделения органов местного самоуправления соответствующими государственными полномочиями субъектов Российской Федерации).
В любом случае реализация положений Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» потребует согласованных действий органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления.

Для решения проблем, с которыми столкнулось конкретно ГБУЗ «КЦГБ» необходимо предпринять ряд мер, осуществление которых должно взять на себя руководство учреждения.

В первую очередь в учреждении необходимо произвести оптимизацию затрат на заработную плату сотрудников. Сокращение штата медицинского персонала, как среднего так и старшего, не возможно, в связи с перезагруженностью  имеющихся специалистов.  Поэтому необходимо произвести оптимизацию штата администрации больницы. Это кажется весьма закономерным, если принять во внимание, что у главного врача, например, согласно штатному расписанию, имеется семь заместителей. Их число можно сократить до трех-четырех, переведя нынешних заместителей на должности руководителей подразделений. Это позволит в некоторой степени сократить затраты на заработную плату, так как ставка заместителя руководителя оплачивается горазда выше, чем руководителя отдела.

В тоже время учреждению, как и многим другим в районе, необходимо ввести в штат новую должность – юриста. К сожалению, в настоящее время такого специалиста в  ГБУЗ «КЦГБ» не имеется, в связи с тем, что особой потребности в нем не было. Но в настоящее время происходит переоформление всех договоров на оказание услуг, поставку и ремонт оборудования, лекарственных средств и т.д.  Это контракты на значительные суммы денег, которыми оперирует учреждение, однако в ходе переоформления стало очевидным, что руководитель учреждения и ответственные по данному вопросу лица не могут самостоятельно составить соответствующие документы, с учетом всех юридических тонкостей. В результате чего большинство подготовленных ГБУЗ «КЦГБ»  контрактов не были утверждены Департаментом здравоохранения области, в связи с их несоответствием некоторым нормам и положением, а так же с вероятностью юридических проблем в будущем. Руководители учреждения, не имея юридического образования и не зная тонкостей и нюансов данной области, не смогут быстро исправить допущенные ошибки. Поэтому ГБУЗ «КЦГБ» необходим специалист юридического профиля, который сможет подготовить все необходимые документы в короткий срок, а в последующем заниматься всеми вопросами, связанными с договорами и иными юридическими вопросами учреждения.

Наименее проблематичным является решение проблемы, связанной с формированием нового порядка отчетности. Этим вопросом должен заниматься отдел АСУ, имеющий в своем распоряжении всю необходимую документацию, постановления и распоряжения, стандарты и нормативы. Основным недостатком является то, что  каждый отдел учреждения самостоятельно занимается пересмотром данных и показателей, вместо того, что бы составить общие базы данных, формы и бланки в АСУ, доступные всем отделам. Необходимо выделить из специалистов отдела одного сотрудника, который будет заниматься всеми вопросами, связанными с новой системой, в то время как остальные будут обеспечивать текущую деятельность учреждения.

Таким образом, для устранения проблем, возникших в учреждении, необходимо предпринять ряд организационных мер, входящих в компетенцию руководства учреждения.

3.2 Направления совершенствования системы здравоохранения РФ

Основные проблемы современной российской системы здравоохранения:

-              В настоящее время Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи во многом носит декларативный характер, так как не обеспечена в полном объеме финансовыми средствами. Дефицит средств по программе составляет 30-40% от потребности и покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг. В результате больные платят даже за то, что по закону должны получить бесплатно. Причем в наиболее тяжелом положении оказываются наименее обеспеченные граждане. Отсутствует конкретизация государственных гарантий медицинской помощи по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания, что приводит к росту объемов "теневых" медицинских услуг, служебным злоупотреблениям и социальной напряженности. При сегодняшнем уровне достатка платные медицинские услуги являются недоступными для большинства населения страны.

-              Не решена проблема равнодоступности медицинской помощи для жителей различных территорий страны, а также сельского и городского населения. Расходы бюджетов и средств ОМС отдельных районов и городов регионов на одного жителя различаются в десятки раз, что нарушает принципы социальной справедливости.

-              Состояние первичной медико-санитарной помощи. Амбулаторно-поликлиническая служба оказалась не в состоянии обеспечить население доступным и квалифицированным медицинским обслуживанием на уровне первичного звена, где начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения, обращающегося за медицинской помощью. Стали очевидными недостатки ее организации. Существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (соответственно, 20-30 и 70-80% всех расходов на здравоохранение) ограничивают возможность развития материально-технической базы и внедрения современных ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи на до— и послегоспитальном этапах и приводят к расширению показаний к стационарному лечению, удорожанию медицинской помощи в целом. Отсутствует экономическая мотивация развития стационарозамещающих видов помощи, утрачиваются комплексный подход к здоровью пациента и преемственность между врачами в обследовании и лечении, что отрицательно влияет на экономичность медицинского обслуживания и сохранность здоровья.