Медико-социальная работа с лицами, страдающими психическими заболеваниями

Пример: МКБ10 – оценка умственной отсталости по IQ.

Ниже 20 – глубокая умственная отсталость

20–34 –  выраженная умственная отсталость

35–49 –  умеренная умственная отсталость

50–70 –  легкая умственная отсталость

71–84 –  умственная отсталость близкая  к норме

85–114 –  НОРМА

115–124 –  интеллект выше нормы

125–134 –  высокий интеллект

135 и  выше – гений

Статистические  нормативы относительны, так как  культурно обусловлены. Такой подход вызывает давнюю критику, в том числе  и со стороны психологов. Они справедливо указывают, что отождествление нормальности с часто встречающимся резко снижает представление о человеческом развитии, низводя его до уровня приспособления к расхожим шаблонам поведения. Французский психиатр К. Кюльер говорил, что «в тот самый день, когда больше не будет полунормальных людей, цивилизованный мир погибнет, погибнет не от избытка мудрости, а от избытка посредственности». Действительно, статистически «нормальное» общество не будет развиваться и в итоге погибнет. Следовательно, необходимы вариации норматива для развития общества.

Адаптационный подход. Быть нормальным значит быть приспособленным, адаптированным. Этот подход наиболее близок к целостному взгляду на человека, живущего в изменяющихся условиях. При этом социальная адаптация является сужением приспособленности. Так, Домбровский  считал, что способность социально  адаптироваться к любым условиям и на любом уровне свидетельствует  о неразвитости личности. Последователи  этого подхода рассматривают  норму и ненорму в связи с понятием «адаптация». При этом адаптация понимается, во-первых, как динамическое равновесие между организмом и средой, а во-вторых, как динамическое равновесие между психическими процессами и деятельностью человека [32].

В целом  норма и ненорма – это всегда процесс, в ходе которого личность достигает или не достигает своего функционального оптимума (оптимума психического функционирования). То есть, норма – процесс достижения личностью (биопсихосоциальной единицей) функционального оптимума и динамического равновесия в реализации целей самосохранения, развития и самореализации. Понятие «нормы» смещается до границ индивида

Каждый  человек рассматривается по отношению  к самому себе: каким он был, каким он стал. Таким образом, проблема нормы вовсе снимается.

Культурно-релятивистский подход. Не решает проблемы и подход с позиции культурного релятивизма. Согласно ему, о норме и патологии  можно судить лишь на основании соотношения  особенностей культуры определенных социальных групп, к которым принадлежат  исследуемые. То, что вполне нормально  для одной социальной группы, для  другой будет выглядеть как патология. Нормальное-то, что соответствует  представлениям данной культуры о норме. Однако, как считают отдельные  исследователи, при таком подходе, по крайней мере, два обстоятельства делают невозможным однозначное  определение нормального и патологического  поведения: множественность социальных отношений, «социумов», к которым  принадлежит любой индивид, и  неоднородность предъявляемых каждым таким социумом требований. Поэтому  поведение индивида регулируется не единым набором норм, а множеством требований, хотя и связанных между  собой, но не совпадающих и подчас не согласуемых друг с другом (требования семьи, рабочего коллектива, социальной среды и так далее). К тому же, существуют универсальные психические  расстройства, например, старческое слабоумие, которые не зависят ни от культуры, ни от ранга.

Психопатологический подход. Довольно распространенным среди  исследователей стало принятие негативных критериев нормы. Согласно этому  подходу норма понимается, прежде всего, как отсутствие каких-либо выраженных патологических симптомов. Если у человека этих симптомов не обнаруживается, значит, он нормален, значит, он здоров. Здоровье определяется через нездоровье, норма – через аномалию. По такому пути идут многие исследователи за рубежом, которые в своих тестах и опросниках исходят из представлений и категорий, заимствованных из психиатрии, и на их основе строят структуру как больной, так и здоровой личности. Однако не вызывает сомнений однобокость этого подхода.

Гуманитарный (гуманистический) подход. Оценка нормы  самой по себе, не в отношении  патологии, при отсутствии дихотомии  «норма-патология». Этот прямо противоположный  подход описывает критерии психического здоровья и пытается выделить то позитивное, что несет в себе нормальная личность. Широко ставится вопрос о здоровье личности как о некотором особом достоянии, полноте, а не об одном  отсутствии тех или иных ущербов  и недугов. Данный подход тесно связан с теорией личности. Норма –  это человек самоусовершенствующийся, самоактуализирующийся.

А. Маслоу предлагает следующие характеристики самоактуализирующихся личностей:

- эффективное  восприятие реальности, устойчивость  к тому, что воспринимается;

- принятие  себя, других, природы; отсутствие  стыда, вины, тревоги;

- непосредственность, простота, естественность;

- центрированность на цели;

- независимость  и наличие потребности в уединении  от суеты;

- автономия,  то есть независимость от культуры  и окружения; наличие ответственности  за свою судьбу;

- спокойное  отношение к социальным поощрениям;

- свежесть  восприятия, открытость новым впечатлениям, умение радоваться жизни;

- вершинные  переживания, состояния подъема  и экстаза;

- глубокие  межличностные отношения;

- разграничение  целей и средств;

- философское  чувство юмора;

- сопротивление  окультуриванию.

 

Критерии  психического здоровья. Психическая  норма

Проблема  определения понятий «болезнь–здоровье», «норма–патология», судя по истории  вопроса, относится к вечным проблемам. Многовековое стремление раскрыть содержательную сущность здоровья и дать количественную оценку этой сложной социальной категории  пока что не имели успеха. В мировой  научной литературе насчитывается  около 80 определений понятия «здоровье» как сущностного качества человека. Однако ни одно из них не стало общепринятым прежде всего потому, что не нашло  конкретной реализации в практике.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сформулировала критерии психического здоровья:

– У человека должно быть осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я».

– Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.

– Критичность к себе и своей собственной психической деятельности и к её результатам.

– Соответствие психических реакций силе и частоте средовых воздействий социальным обстоятельствам и ситуациям.

– Способность к самоуправлению в соответствии с социальными нормами, правилами и законами.

– Способность планировать и реализовывать собственную жизнь.

– Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

У этих критериев нет иерархии и нет  их точного количества. Их границы  вычерчиваются интуитивно.

Продолжая разрабатывать проблему «психической нормы», ВОЗ описывает уровни психического здоровья:

Эталонное здоровье (идеальное) – полная адаптация  индивида, гармоническое развитие, позитивно представлены все критерии психического здоровья, не просматривается  вероятность психических расстройств.

Среднестатистический  уровень – состояние показателей  психики соответствует популяционным  с учетом пола, возраста, социального  положения, социокультурных условий и прочего. На этом уровне есть вероятность расстройств поведения и психики (кризисы индивидуального развития).

Конституциональный  уровень – связан с типологиями  устройства психики и тела. На этом уровне существует группа риска по причине телосложения.

Уровень акцентуаций – заострение личностных черт характера. В результате этого  человек делается уязвимым.

Предболезнь – наличие отдельных симптомов  психического расстройства.

С вероятностью в 92% такие симптомы, как головная боль, расстройства сна, утомляемость, раздражительность, вспыльчивость, эмоциональная  лабильность, тревожность, могут перейти  в болезнь.

Б.С. Братусь [4] выделяет 3 уровня психического здоровья:

– высший или индивидуально-исполнительный, т.е. уровень реализации деятельности;

– личностно-смысловой;

– психофизиологический уровень (особенности нервных процессов).

Включённость  человека в «ансамбль общественных отношений в соподчинённости  и иерархии его составляющих»  и движение человека к самоосуществлению  в этой включённости – критерий нормы (по Б.С. Братусю). В этом подходе доминирует социально-психологический спектр параметров нормы.

Факторы психического развития человека

Факторами называются постоянно действующие  обстоятельства, вызывающие устойчивые изменения того или иного признака. В рассматриваемом нами контексте мы должны определить виды воздействий, влияющих на возникновение различных отклонений в психофизическом и личностно-социальном развитии человека.

Можно выделить основные четыре условия, необходимые  для нормального развития ребенка, сформулированные Г. М. Дульневым и А.Р. Лурия. Первое важнейшее условие - «нормальная работа головного мозга и его коры»; при наличии патологических состояний, возникающих вследствие различных патогенных воздействий, нарушается нормальное соотношение раздражительных и тормозных процессов, затруднено осуществление сложных форм анализа и синтеза поступающей информации; нарушается взаимодействие между  блоками мозга, отвечающими за различные аспекты психической деятельности человека. Второе условие - «нормальное физическое развитие ребенка и связанное с ним сохранение нормальной работоспособности, нормального тонуса нервных процессов». Третье условие - «сохранность органов чувств, которые обеспечивают нормальную связь ребенка с внешним миром». Четвертое условие - систематичность и последовательность обучения ребенка в семье, в детском саду и в общеобразовательной школе.

Проводящийся  регулярно различными службами (медицинскими, психологическими, образовательными, социальными) анализ психофизического и социального здоровья детей показывает прогрессирующий рост численности детей и подростков с различными отклонениями в развитии, здоровых по всем параметрам развития детей становится все меньше. По данным различных служб, от 11 до 70 % от всего детского населения на разных этапах своего развития в той или иной степени нуждаются в специальной психологической помощи.

Л. С. Выгодский, являющийся выдающимся психологом и  дефектологом, основоположником культурно-исторической теории развития психики человека, убедительно доказал, что «врастание нормального ребенка в цивилизацию  представляет обычно единый сплав с процессами его органического созревания. Оба плана развития - естественный и культурный - совпадают и сливаются один с другим. Оба ряда изменений взаимопроникают один в другой и образуют, в сущности, единый ряд социально-биологического формирования личности ребенка» [7].

 По  времени воздействия патогенные  факторы делятся

• пренатальные (до начала родовой деятельности);
• натальные (в период родовой деятельности);
• постнатальные (после родов, прежде всего имевшие место в |период с раннего детства до трех лет).

Согласно  клинико-психологическим материалам наиболее грубое недоразвитие психических  функций возникает вследствие воздействия повреждающих вредностей в период интенсивной клеточной дифференциации структур головного мозга, то есть на ранних  этапах эмбриогенеза, в начале беременности. Факторы, нарушающие развитие ребенка, находящегося в утробе матери (включая - состояние здоровья матери), называются тератогенами. К биологическим факторам риска, способным вызвать серьезные отклонения в физическом и психическом развитии детей; относятся:

• хромосомно-генетические отклонения как наследственно обусловленные, так и возникшие в результате генных мутаций, хромосомных аберраций;
• инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, токсоплазмоз, грипп);
• венерические заболевания (гонорея, сифилис);
• эндокринные заболевания матери, в частности диабет;
• несовместимость по резус-фактору;
• алкоголизм и прием наркотиков родителями, и особенно матерью;
• биохимические вредности (радиация, экологическое загрязнение окружающей среды, наличие в окружающей среде тяжелых металлов, таких, как ртуть, свинец, использование в агротехнике искусственных удобрений, пищевых добавок, неправильное использование медицинских препаратов и другие), воздействующие на родителей до наступления беременности или на мать во время беременности, а также на самих детей в ранние периоды постнатального развития;
• серьезные отклонения в соматическом здоровье матери, включая недоедание, гиповитаминоз, опухолевые заболевания, общую соматическую ослабленность;
• гипоксические (кислородная недостаточность);
• токсикозы матери во время беременности, особенно во второй ее половине;
• патологическое протекание родовой деятельности, особенно сопровождающееся травматизацией головного мозга;
• мозговые травмы и тяжелые инфекционные и токсико-дистро-фические заболевания, перенесенные ребенком в раннем возрасте;
• хронические заболевания (такие, как астма, заболевания крови, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, туберкулез и другие), начавшиеся в раннем и дошкольном возрасте.