Национальные системы организации медицинской и фармацевтической помощи за рубежом

Важно подчеркнуть, что в  Японии разные группы населения, независимо от уровня доходов, имеют одинаковую возможность получать медицинскую  помощь. Врачи не только выписывают лекарства, но и обеспечивают пациентов  лекарствами. В результате страна занимает первое место в мире по потреблению  медикаментов на душу населения.

Преимущественно частная  система медицинского страхования, наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования. Для большинства населения США страхование здоровья является частным делом каждого. Добровольной, частной формой медицинского страхования охвачено более 80% населения. В США примерно 1500 частных страховых компаний. Из них две самые крупные, занимающиеся только страхованием здоровья, - "Синий Крест" и "Синий Щит". Это частные страховые компании, занимающиеся добровольным страхованием, получающие при этом сверхприбыли.

Наряду с частной системой медицинского страхования в США  существует две правительственные  программы, находящиеся на государственном  финансировании - это "Медикэр" (для медицинской помощи пожилым - после 65 лет) и "Медикейд" (для безработных, неимущих и некоторых групп инвалидов). Однако только 46% американцев с низким доходом получили возможность зарегистрироваться и получать пособия в рамках программы "Медикейд". Программой обязательного социального страхования престарелых ("Медикэр") охватываются все граждане старше 65 лет, поэтому она считается более успешной. Однако престарелые пациенты вынуждены сами платить из своего кармана за первый день госпитализации, за посещение врачей в поликлинике и почти за всю долгосрочную помощь в домах сестринского ухода.

Следует подчеркнуть, что  именно в США разрабатываются  и внедряются эффективные медицинские  технологии, развертываются передовые  научные исследования и, в результате, успешно реализуется медицинская  помощь высокого качества.

Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи, в настоящее время, по-видимому, нет  ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным  здравоохранением.

Международный опыт организации  медицинской помощи

Многие правительства  под эгидой Всемирной Организации  Здравоохранения (ВОЗ) проводят анализ своих систем здравоохранения, а  также приемлемости современных  подходов к финансированию, организации  и оказанию медицинской помощи в  своих странах.

В соответствии с доминирующим методом финансирования систем здравоохранения  выделяют:

системы здравоохранения, финансирование которых основано главным образом  на общем налогообложении. Используются в скандинавских странах, Ирландия, Великобритания и странах Южной  Европы (Греция, Испания, Италия, Португалия). В этих странах в целом признается роль государственного сектора как  основного источника финансирования, что позволяет обеспечивать всеобщий доступ населения к службам здравоохранения  и справедливое географическое разделение ресурсов. Сторону покупателей представляют органы охраны общественного здоровья;

системы здравоохранения, основным источником финансирования которых  является социальное страхование. В  этих системах (например в Австрии, Бельгии, Германии, Люксембурге, Франции, Швейцарии) государство осуществляет регулирование и строгий контроль за системами здравоохранения либо с целью сдерживания расходов (например, путем установления максимальных уровней страховых взносов), либо обеспечения большей степени равенства и солидарности. Роль покупателя медицинских услуг выполняют страховые компании;

системы здравоохранения, основанные на социальном страховании, основным источником финансирования которых является налог, взимаемый с заработной платы (большинство  стран Центральной и Восточной  Европы и СНГ).

Следует отметить, что, несмотря на наличие лишь нескольких теоретических  моделей организации систем здравоохранения, наблюдается большое разнообразие целей, методов и механизмов, принимаемых  в различных странах для обеспечения  эффективного функционирования национальных систем здравоохранения.

На реформирование здравоохранения  в каждой конкретной стране оказывает  влияние широкий диапазон средовых факторов, включая макроэкономические условия, социально-политическую среду  и общественные ценности, сочетание  экономических, социальных, демографических, управленческих, технологических и  идеологических условий. Непосредственное влияние на процесс проведения реформ оказывает система государственного устройства и особенно распределение  власти и полномочий между центральными и местными органами. Весьма часто  ключевыми факторами, определяющими  изменения в политике, являются все  группы, причастные к здравоохранению.

Рост государственных  расходов на медицинское обслуживание населения, а в ряде случаев необходимость  сокращения социальных расходов, в  последние десятилетия стал серьезной  проблемой при определении политики здравоохранения во многих странах  мира. Эта проблема явилась побудительным  мотивом проведения реформ, направленных на повышение эффективности финансирования, организации и оказания медицинской  помощи.

Повышению общих расходов на здравоохранение в Западных странах  способствовали такие факторы, как  появление новых видов лечения  и технологий, растущие ожидания широких  масс населения, а также старение населения, сопровождавшееся повышением уровней хронической заболеваемости.

С проблемами ограничения  расходов на здравоохранение и повышения  эффективности использования выделяемых на эти цели ресурсов столкнулись  практически все страны Восточной  Европы и СНГ в связи с экономическими кризисами и трудностями в  этих странах, возникшими в связи  с распадом СССР, СЭВ и переводом  их экономики на рыночные отношения.

С учетом вышесказанного целесообразно  рассмотреть те тенденции в зарубежном опыте организации и реформировании национальных систем здравоохранения, которые лежат в русле решения  российской проблемы согласования конституционных  государственных гарантий по оказанию медицинской помощи населению и  финансовых возможностей государства  в рамках модели социального страхования. Обучение на основе проведенных реформ в других странах, адаптация и  корректировка механизмов реформирования применительно к местным, российским условиям являются неотъемлемыми ключевыми  элементами в достижении успеха в  проведении реформ. Укрупненно цели зарубежных систем здравоохранения и ориентированные на их достижение механизмы могут быть представлены в таблице 1.

К ключевым тенденциям в стратегиях проводимых в зарубежных странах реформ здравоохранения принято относить:

изменение роли государства  и рынка в сфере оказания медицинских  услуг;

децентрализацию и передачу полномочий на более низкие уровни государственного сектора;

расширение свободы выбора для усиления возможностей и полномочий граждан;

изменение роли системы охраны общественного здоровья.

При рассмотрении роли государства  и рынка в сфере оказания медицинских  услуг многие страны рассматривают  эти услуги главным образом как  общественное благо, от пользования  которым в выигрыше остаются все  граждане.       

 Таблица 1

Основные цели реформирования систем здравоохранения  и механизмов их реализации в зарубежных странах

Цели реформ	Используемые  механизмы
Решение проблемы недостаточности  ресурсов путем сдерживания расходов.	Перераспределение финансовых средств за счет других статей бюджета. Повышение налогов  или взносов в рамках системы  социального страхования. Регулирование спроса на медицинские услуги путем: соучастия граждан  в покрытии медицинских расходов; нормирования и/или  постановки приоритетов, с тем, чтобы  нормировать расходы и/или доступ к определенным службам, финансируемым  за счет страхования; установление премий в системах социального страхования  за неиспользование страховки; введения стимулов, способствующих использованию личных средств, например таких, как снижение налога на доход для тех лиц, которые  пользуются частной медицинской  помощью; предоставления  права выйти из официально учрежденной  системы страхования. Регулирование предложения  медицинских услуг путем: использования конкуренции  между страховщиками; сокращения числа  выпускаемыми вузами врачей, а также  больничных коек; установления контроля за затратами на оплату труда (например в виде зарплаты) или за расходованием материальных средств медицинского назначения (например, фармацевтических препаратов); установления предельных уровней расходов или общих бюджетов для лечебно-профилактических учреждений; введения вознаграждения профессиональных работников здравоохранения; воздействия на характер использования ресурсов, ответственность  за которые несут врачи; внедрения  рыночных стимулов; оптимизации использования  технологий; внедрение эффективных  схем предоставления медицинских услуг, например, замены более дорогостоящих больничных услуг медицинскими услугами, предоставляемыми в амбулаторных условиях и на уровне первичной медико-санитарной помощи.	“Правильный” уровень  финансирования определяется политическими  приоритетами.                                                                        Составление бюджетов с установлением предельных уровней  использования людских ресурсов считается наиболее эффективным  способом сдерживания расходов.
Обеспечение финансовой устойчивости и всеобщего охвата населения за счет медицинского страхования,	Нормирование оказываемых  населению медицинских услуг. Установление приоритетов  при распределении ограниченных средств. Использование эффективных  моделей распределения ресурсов. Использование эффективных  моделей оказания медицинской помощи.
Повышение эффективности  распределения средств между  производителями медицинских услуг .	Заключение договоров. Эффективные системы  оплаты услуг, предоставляемых медицинскими работниками и учреждениями. Эффективные механизмы  покупки фармацевтических препаратов.
Повышение экономической  эффективности и качества оказания населению медицинской помощи.	Структурная реорганизация  стационарного сектора. Повышение статуса  сектора первичной медико-санитарной помощи. Оптимизация состава  и структуры медицинского персонала. Внедрение проспективных и подушевых методов оплаты медицинской помощи. Анализ результатов  медицинской помощи, синтез и распространение  научных данных о медицинской  помощи. Выработка клинических  рекомендаций (руководств, клинических протоколов). Введение клинического аудита. Использование структурных  критериев качества и аккредитация медицинских учреждений. Оценка медицинских  технологий и внедрение клинических  методов, основанных на документированных  данных о результатах лечения. Внедрение стандартов и нормативов оказания медицинской  помощи. Разработка и  исполнение программ непрерывного повышения  качества медицинской помощи.	Считаются многообещающими  механизмами предоставления населению  экономически эффективной и адекватной медицинской помощи Аккредитации особенно важна при создании комплекса частных и государственных служб здравоохранения для обеспечения соответствия всех медицинских учреждений согласованным минимальным уровням качества.

В некоторых странах (например, в США), под влиянием ориентированной  на рынок концепции медицинское  обслуживание во все возрастающей степени  рассматривается как товар, который  можно покупать и продавать на открытом рынке. В этом случае основным поставщиком этого товара является частный сектор. Однако, эта концепция, делающая акцент на эффективность, которую  рыночные стимулы могут привнести  в системы предоставления медицинских  услуг, а также на тот вклад, который, как считается, эти стимулы вносят в сдерживание будущего роста  расходов на здравоохранение, не принята  ни в одной европейской стране.

Следует отметить, что и  в первом случае на практике в различных  секторах здравоохранения используются механизмы рыночного характера, такие, например, как выбор пациента, договоры, открытые торги, а также  стимулы, основанные на принципах конкуренции. Государственное регулирование  в системе здравоохранения включает помимо традиционных командно-контрольных  мер, новые механизмы, ориентированные  на рынок и основанные на использовании  соответствующих стимулов.

Использование рыночных механизмов может успешным только тогда, когда это основывается на тщательном мониторинге и оценке результатов, а также на четких нормах и стандартах, разработанных для участников рынка.

С точки зрения централизации  и децентрализации можно отметить наличие двух тенденций.

В странах, где роль государства  в секторе здравоохранения была ведущей, наблюдается децентрализация  некоторых государственных функций  и делегирование их региональным и муниципальным органам власти. Отдельные функции передаются частному сектору. В странах, где государственные  органы играют в здравоохранении  менее значительную роль, в ряде секторов системы здравоохранения  число централизованно регулируемых мер возрастает.

Это означает, что страны стремятся достигнуть некоторого рационального  уровня централизации (децентрализации), позволяющего обеспечить максимальную экономическую и социальную эффективность  всех звеньев системы здравоохранения.

Несмотря на то, что децентрализация  считается эффективным способом улучшения медицинского обслуживания, обеспечения более оптимального распределения ресурсов с учетом потребностей, вовлечения населения  в процесс определения приоритетов, а также уменьшения различий в  состоянии здоровья населения, излишняя децентрализация влечет за собой  дробление служб, ослабление центральных  органов управления здравоохранением, неравенство в потреблении медицинской  помощи, политические манипуляции в  пользу определенных заинтересованных групп. По крайней мере, опыт многих стран свидетельствует о том, что имеются такие области, в которых функции принятия решений не следует децентрализовать. К ним, например, относят:

разработку и введение основополагающих принципов политики в области здравоохранения;

принятие стратегических решений относительно развития людских  ресурсов;

меры регулирования, касающиеся обеспечения безопасности населения;

мониторинг, оценка и анализ состояния здоровья населения, а  также функционирования служб здравоохранения.

В качестве рыночного механизма  регулирования рынка медицинских  услуг в западных странах часто  используется предоставление пациентам  права выбирать своих врачей общей  практики, врачей специалистов, больницы и/или своего больничного врача, страховщика. Однако не существует однозначного мнения относительно того, должен ли пациент  иметь право обращаться непосредственно  к врачу-специалисту, или же функцию направления пациентов к врачам специалистам должны выполнять врачи общей практики.

В системах медицинского страхования  для введения рыночных механизмов обычно осуществляется разделение функций: производителя  медицинских услуг и финансирования медицинских учреждений. Функции  финансирования обычно возлагаются  на страховые медицинские организации (СМО). Предоставление права выбора СМО и производителей медицинских  услуг рассматривается как механизм создания условий для конкуренции. В Англии и Германии внедряется модель управляемой медицинской помощи, соответствующая современным представлениям о ее эффективности, в которой  функции покупателя медицинских  услуг выполняют органы управления здравоохранением. Аналогичные эксперименты начаты в Польше.

Усиление роли охраны общественного  здоровья при проведении нынешних реформ является важным направлением деятельности правительств многих стран. В широком  смысле в это понятие включают укрепление здоровья и предупреждение болезней путем организованных усилий общества.

Сегодня уже общепризнанным фактом является то, что ключевые факторы, определяющие состояние здоровья, находятся  вне сектора здравоохранения  и что особую роль играют социальные и экономические условия. Например, политика в таких областях, как  образование, финансы, транспорт и  сельское хозяйство, оказывают зачастую гораздо большее воздействие  на состояние здоровья населения, чем  политика сектора здравоохранения. В рамках национальных программ проводится пять направлений деятельности по достижению здоровья для всех:

разработка здоровой общественной политики;

создание благоприятной  окружающей среды;

усиление общественной активности;

развитие личных умений и  знаний;

переориентация служб здравоохранения.

В рамках последнего направления  службы здравоохранения переориентируются  с лечения на раннюю диагностику, предупреждение и профилактику заболеваний. Предполагается, что эти меры позволят снизить общую заболеваемость, снизить  тяжесть заболеваний, уровень инвалидизации, а также уровень расходов на эти цели. Доказано, что лечение заболеваний на их ранней стадии обходится в несколько раз дешевле, чем лечение заболеваний средней тяжести и в десятки раз дешевле, чем лечение тяжелых и хронических заболеваний.