Национальные системы организации медицинской и фармацевтической помощи за рубежом

Таким образом MSAs обеспечит всем канадцам рациональный доступ к качественному медицинскому обслуживанию, независимо от материальных возможностей.

Рекомендации

Канадскую систему здравоохранения  часто называют бесплатной. В действительности пациенты в месте предоставления услуг оплачивают значительную часть  их стоимости. В тех случаях, когда  медицинские услуги включены в планы  здравоохранения на уровне провинций, пациент не участвует в их оплате: всю стоимость застрахованных услуг  возмещают провинциальные правительства. Однако согласно канадскому Закону о  здравоохранении (Canada Health Act) гарантии бесплатного медицинского обслуживания распространяются только на застрахованные виды услуг и многие не охвачены или охвачены частично государственными планами. Например, планы здравоохранения в некоторых провинциях не включают страхование услуг физиотерапии, хиропрактики и оптометрии. Более того, в эти планы не включены и многие лекарства.

Медицинское обслуживание финансируется  практически всеми канадцами  через общее налогообложение, страховые  взносы и оплату наличными. В среднем  ежегодный вклад каждого канадца  в систему здравоохранения составляет почти 2 500 долл. В 1994 г. общие расходы  на здравоохранение (государственные  и частные) в расчете на душу населения  составили 2 478 долл. Из этой суммы примерно 700 долл. оплачены частными лицами. Источник почти трети расходов на здравоохранение - частный сектор, вклад которого превышает 22 млрд долл. расходов, не покрытых государственным медицинским страхованием.

Сегодня в соответствии с  государственной реформой здравоохранения  закрываются больницы, ограничивается оплата труда врачей, урезаются расходы, сокращается доступ к системе  здравоохранения. Неудивительно, что  почти 60% канадцев поддерживают расширение предоставления медицинского обслуживания частным сектором наряду с государственной  системой здравоохранения.

И теоретически, и согласно эмпирическим данным MSAs в состоянии обуздать расходы на медицинское обслуживание, повысить эффективность канадской системы здравоохранения и расширить для канадцев спектр предоставляемых им возможностей. Как показали обследования, большинство канадцев склонно рассматривать идею сберегательного медицинского страхования как рациональную (72%), как способ выбирать услуги, соответствующие их потребностям (67%), и как средство повышения ответственности медицинских работников (55%).

Поскольку масштабы последствий  введения MSAs неопределенны, было бы полезным провести пилотный эксперимент в одном из регионов Канады. Это позволило бы пролить свет на ряд проблем:

как MSAs повлияют на потребление медицинских услуг;

произойдет ли более (или  менее) масштабное сокращение обязательных услуг по сравнению с необязательными;

если произойдут изменения  в потреблении медицинских услуг, то как они затронут группы населения с различными доходами;

повлияют ли MSAs на использование средств профилактической медицины и состояние здоровья индивидов;

будут ли врачи стимулировать  спрос, если MSAs приведут к его сокращению.

В настоящее время вполне доступна технология, способная обеспечить переход от существующей системы  медицинского страхования к MSAs. Нужна лишь компьютерная система, использующая дебетовую или кредитную карточку для контроля за состоянием счетов, что позволяло бы легко переводить средства с MSAs на счета производителей услуг.

В 1995 г. в Британской Колумбии введена компьютерная сеть Pharma Net, связывающая аптечные учреждения региона, предоставляющая фармацевтам полную информацию об использовании пациентами выписанных лекарств и дающая сведения о возможностях страхования пациента.

Такая система может быть модифицирована и использована для  предлагаемого пилотного эксперимента. Затраты на него могут показаться существенными, особенно в свете того, что канадская система здравоохранения известна своими низкими административными издержками, а ее расширение (благодаря MSAs) возможности выбора вариантов на рынке страхования приведет к полному или частичному дублированию услуг. Однако богатая парадоксами экономика вновь и вновь доказывает, что конкуренция между поставщиками снижает стоимость и повышает качество товаров.

Как бы ни казалось правдоподобным, что единственный поставщик более  рационален и эффективен, в действительности это исключительный случай. У монополистов, как правило, ниже уровень эффективности  и выше затраты, менее прогрессивна технология и они хуже справляются  с обслуживанием потребителей, чем  множество поставщиков. Поэтому  введение MSAs дает большие потенциальные преимущества, открывает возможности для роста конкуренции в отрасли, предлагая универсальную, доступную, мобильную и всеохватывающую систему MSAs. Существенно важно, что MSAs дает право расходования средств непосредственно в руки пациента.

Система финансирования здравоохранения в США

Хорошее описание зарубежного  опыта всегда заставляет задуматься над тем, почему у нас подобные механизмы "не работают". И находишь много поучительного: и то, что  при практически обязательном медицинском  страховании договора с ЛПУ заключают  частные фирмы, а не государство. Что страховка покрывает только 80% стоимости лечения. Что есть понятие "управляемых услуг", предоставление которых стимулирует уменьшение дополнительных лечебных процедур. Как  представляется, многое из описанного можно было бы попробовать применить и у нас на муниципальном уровне.

Американское здравоохранение  – одна из крупнейших отраслей в  стране. Расходы на охрану здоровья растут наиболее быстрыми темпами. В 1994 г. американцы истратили на здравоохранение 800 млрд долл., а в 2000 г., по некоторым прогнозам, эта сумма составит 1 трлн долл., т.е. более 15% валового внутреннего продукта. Больше американцы тратят только на питание и жилье.

Многие экономисты и другие специалисты высказывают озабоченность тем, что столь значительная часть валового внутреннего продукта расходуется на здравоохранение. Ведь если так много денег тратится на медицинские услуги, меньше остается на жилье, еду, одежду и другие жизненно важные товары и услуги. Кроме того, увеличение расходов на здравоохранение произошло преимущественно за счет правительственных программ, а не в частном секторе. Следовательно, пропорционально уменьшилась доля средств, предназначенная на образование, строительство и содержание дорог и т.д. Это не создало бы больших трудностей, если бы экономика находилась в стадии подъема, но становится серьезной проблемой в период спада.

Денежные потоки. Индивидуальное страхование

В США индивидуальное страхование  почти полностью осуществляется через предоставление страховых  пособий по месту работы. Большинство  американских трудящихся кроме заработной платы получают разнообразные пособия, которые могут быть разными у работников как одной фирмы, так и разных фирм. Виды и размеры таких пособий, предоставляемых разными работодателями, могут существенно различаться.

Кроме медицинского страхования, существуют пособия работникам в  случае потери ими трудоспособности (т.е. наступления инвалидности), страхование  жизни (пособие получает семья, если работник умирает до определенного  возраста) и пр. Страхование от болезней – это наиболее распространенный вид страхования по месту работы, однако наниматели вовсе не обязаны  его предоставлять. Не все американские трудящиеся, даже занятые полный рабочий  день, получают такую страховку на работе. Все же наиболее крупные  работодатели предоставляют этого  рода страхование, и в 1990 г. им было охвачено около 75% населения США.

Существует много разных видов медицинского страхования, которые  предлагают те или иные работодатели. До недавнего времени наиболее распространенным видом медицинской страховки  было так называемое компенсационное  страхование, или страхование платы  за услуги. При этой форме страхования  работодатель платит страховой компании так называемую страховую премию за каждого работника, обеспеченную соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, за остальное должен платить сам пациент.

Наиболее часто применяемая  альтернатива страхованию платы  за услуги – это страхование так  называемых управляемых услуг. Число  американцев, охваченных этим видом  страхования, быстро растет (более 31 млн чел. в 1991 г.). Существует несколько типов такой страховки. Один, известный как "кадровая модель", объединяет всех или, во всяком случае, большую часть медицинских работников, предоставляющих услуги (преимущественно врачей). Другие охватывают больницы и дома для престарелых. Так называемые сети или ассоциации независимых практик подписывают контракты с определенными группами врачей и других медицинских работников и учреждений, включая больницы, на оказание всех услуг, предоставляемых пациентам по этому виду страхования. Обычно эти страховые организации получают некую фиксированную сумму денег – подушевой сбор, который выплачивается заранее за каждого застрахованного пациента.

Различия между двумя  описанными типами страхования очень  существенны. При страховании платы  за услуги медикам оплачивается конкретная стоимость услуг, которые реально  предоставляются нуждающимся в  них пациентам. При страховании "управляемых  услуг" их производители получают только установленную сумму денег  на каждого застрахованного пациента, невзирая на то будут ли предоставлены  пациенту дополнительные услуги сверх  этой суммы или нет. Таким образом, в первом случае работники системы  здравоохранения заинтересованы в  привлечении пациентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как  во втором – они скорее будут  отговаривать пациентов от назначения им новых процедур, по крайней мере, вряд ли назначат их более чем необходимо для достижения удовлетворительного  самочувствия.

Медицинское страхование  аналогично другим видам страхования. Страховая компания рискует, так  как человек, который платит взнос, страхуясь от определенных видов  риска (таких, как риск заболеть и  столкнуться с необходимостью дорогостоящего лечения), может действительно заболеть и потребовать предоставления этих услуг. Человек, покупающий страховку, напротив, рискует, что ему не понадобятся  услуги на уплаченную сумму. Когда большая  группа людей покупает страховку  у одной и той же компании или  медицинского учреждения, она формирует "фонд риска". Расходы на предоставление медицинских услуг, которые трудно предвидеть заранее для отдельного пациента, легче оценить для группы людей.

В течение последних 5-10 лет  делались энергичные попытки охватить больше людей планами страхования "управляемых услуг", чем традиционным страхованием платы за услуги. Основная причина этого – желание снизить  затраты на медицинские услуги или, по меньшей мере, замедлить рост расходов на здравоохранение. Этот рост связан со многими факторами, один из которых – быстрое увеличение доли населения старше 65 лет, а пожилые  люди больше, чем молодые, нуждаются  в медицинских услугах. В обществе все больше укрепляется мнение, подтверждаемое и результатами исследований, что  система оплаты услуг является одним  из факторов, стимулирующих расходы  на здравоохранение. Так как при  этой системе производителям медицинских  услуг (больницам, врачам и пр.) выгодно  увеличивать их количество, общие  расходы растут.

Правительство

Правительство США в настоящее  время сплачивает более 40% расходов на здравоохранение в стране (в 1960 г. – 21%). Очевидно, что за последние 30 лет произошел значительный сдвиг  в сторону роста государственных  расходов на здравоохранение.

Правительство оплачивает расходы  на здравоохранение через две  основные программы – "Медикэйд" и "Медикэр". В соответствии с программой "Медикэр" осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные нарушения здоровья, такие как, например, заболевания почек. Программа "Медикэр" частично финансируется через особый налог на всех работников, определенную долю которого они платят сами, другую же – работодатель. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Другая часть "Медикэр" финансируется из общих поступлений подоходного налога.

Программа "Медикэйд" предусматривает страхование нуждающихся американцев, преимущественно женщин и детей из бедных семей. Кроме того, в рамках этой программы оплачивается пребывание в домах престарелых тех, кто требует постоянного ухода и не может обходиться без ежедневной посторонней помощи. Пребывание в домах престарелых обходится очень дорого (до 100 долл. в день), поэтому у большинства нуждающихся в этом людей своих сбережений на эти цели не хватает. Из двух основных групп населения, охваченных действием "Медикэйд", пациенты домов престарелых требуют наиболее дорогостоящих услуг. Поэтому на них уходит большая часть денег по программе "Меднкэйд" в ущерб группе малоимущих.

Программа "Медикэйд" финансируется и федеральным правительством, и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает свою долю расходов по "Медикэйд" из поступлений от общего налога (не специального). Это составляет приблизительно половину всех расходов. Остальное оплачивает правительство каждого штата. Чтобы получать деньги на "Медикэйд" от федерального правительства, администрации штатов должны соблюдать множество правил, законов и требований. Эта политика изменилась после того, как Конгресс в 1966 г. принял закон, реформирующий систему социального обеспечения в США. Теперь каждый штат должен представить федеральному правительству план предоставления медицинских услуг группам населения, охваченным "Медикэйд". После утверждения этого плана штат может использовать федеральные деньги, а также собственные доходы для финансирования медицинских услуг. Программа "Медикэйд" варьируется от штата к штату в зависимости от того, кому конкретно она здесь предназначена, какие услуги оплачивает и от многого другого. Все это делает данную программу весьма сложной.