Национальные системы организации медицинской и фармацевтической помощи за рубежом

В 1860-1917 были проведены социальные реформы, в частности царь Николай II основал сельские участки –  земства, каждое из которых имело  и свою собственную районную службу здравоохранения. На средства государства  были организованы медицинские и  фельдшерские пункты (по мнению некоторых  западных экспертов именно с того времени берет начала традиция «неофициальных»  платежей за медицинские услуги), а  так же больницы. С 1912 года так же начала работу система социального  страхования, основанная на немецкой системе  Бисмарка и покрывавшая около 20% работников различных профессий. Таким  образом, к периоду Великой Октябрьской  Социалистической Революции в России была развитая на уровне сравнимом  с Западными странами система  здравоохранения, включавшая в себя разветвленную систему больниц, сельских амбулаториев, частнопрактикующих преимущественно городских врачей, медицинское (высшее и среднее) образование.

В 1917-21 годах после Великой Октябрьской  Революции, экономического спада, гражданской  войны, голода, эпидемии тифа и т. д. Всероссийский Союз Работников Здравоохранения  заменил профессиональные ассоциации. Контроль эпидемий и военная медицина получили наибольшее развитие. В 1921-28 годах  в период Новой Экономической  Политики (НЭП) отмечалось улучшение  экономических показателей, эпидемический  контроль оставался успешным. Во времена  Сталинского правления в 1928-41 внезапная  индустриализация привела к массовому  голоду. В начале тридцатых годов  медицинское образование было полностью  переведено на финансирование и под  прямой контроль Министерства Здравоохранения. В 1936 году была создана Академия Медицинских  Наук, которая должна была координировать все вопросы, связанные с медицинскими исследованиями. Академия Медицинских  Наук имела монопольные права  на исследования, и находилась под  контролем коммунистической партии, что приводило порой к политизации  науки и сдерживанию прогресса. В частности, именно слишком пристальный  контроль и политизация науки, привели  к отвержению генетики. С 1937 году финансовые средства, которые до этого шли  непосредственно от трудящихся в  бюджет министерства здравоохранения, поступали в общий бюджет, а  откуда распределялись между всеми  министерствами. Хотя подобный способ финансирования системы здравоохранения  применяется в других странах, например в Англии, необходимо отметить, что  здоровье общества всегда было приоритетным направлением для Англичан. В СССР же финансирование из общего бюджета  привело к тому, что здравоохранение  недополучало необходимые средства, финансировалось по «остаточному принципу». Несмотря на некоторые отрицательно сказавшиеся на здоровье и здравоохранении  решения и катаклизмы, в целом, достижения в области медицины, контроля заболеваемости были монументальны. Огромным достижением являлось в частности  развитие разветвленной сети медицинских  учреждений, сохранение бесплатности услуг, хорошее функционирование профилактических служб.

Среди отрицательных тенденций  развития здравоохранения России послевоенного  времени можно отнести изоляцию науки от мировой (хотя изоляция характеризовала  все отрасли), упор на количественные показатели, постепенное снижение финансирования, уменьшение роли медицинских сестер и гиперспециализация врачей. Подход к развитию здравоохранения носил исключительно экстенсивный характер: считалось, что необходимо «больше того же самого», в то время как эпидемиологические тенденции изменились. Таким образом, в то время как западные страны изменяли подходы и искали новые методы решения проблем увеличения смертности от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и травм, в СССР панацеей считалось увеличение количества врачей, медсестер и больничных коек. Наряду с подготовкой большого количества врачей и строительства больниц, в условиях постоянно снижаемого финансирования происходило постоянное снижение качества, как медицинского образования, так и медицинской помощи. Так же зарплата врачей, составляла всего 70% от среднестатистической, что привело к распространению практики неофициальных платежей и снижению престижа врачей и относительному снижению конкурса в медицинские Вузы.

Новейшая история.

Основные аспекты социалистической медицины.

Провозглашение права на бесплатное медицинское обслуживание вскоре после  революции привело к тому, что  здравоохранение полностью перешло  в руки государства, и сделало  врачей государственными служащими. Скрытой  страховой схемы не существовало, государству полностью принадлежала система здравоохранения. Медицинских  ассоциаций способных воздействовать на принимаемые решения не существовало. Министерство здравоохранения полностью  управляло системой, министр здравоохранения  назначался Президиумом Верховного совета. Министерство представляло из себя крупную, разветвленную иерархическую структуру, с подразделениями на различных уровнях. Доступ к услугам системы здравоохранения определялся либо местожительством, либо местом работы, через поликлиники. Выбор врача для большинства простых граждан не был предусмотрен. Члены определенных организаций, высокопоставленные начальники имели доступ к разветвленной сети элитных клиник, таким образом, провозглашенный принцип равноправия нарушался.

До середины 1960-х советская медицина способствовала снижению смертности (в  частности младенческой, хотя ее определение  было изменено в целях пропаганды), увеличению продолжительности жизни, хотя вероятно большую роль сыграло  повышение благосостояние граждан  и изобретение антибиотиков. Однако после середины 60-х эпидемиологические тенденции престали соответствовать  таковым на западе. В то время  как в развитых капиталистических  странах после эпидемиологического  перехода  здравоохранение, используя новые подходы, продолжая успешно бороться с дегенеративными заболеваниями, Советское здравоохранение не смогло переориентироваться. В результате разница в смертности в СССР и развитых странах начала увеличиваться с каждым годом. Как и ранее, отчасти это было связано и с факторами находящимися за пределами медицины. В значительной мере успех борьбы западных систем здравоохранения с дегенеративными и инфекционными заболеваниями был связан со службами общественного здоровья (здравоохранения), которые занимались в основном воздействием на не медицинские факторы, определяющие здоровье.

Другая возможная причина неудачи  советской системы здравоохранение  состояла в том, что в период поле Хрущевского правления, расходы  на содержание военного комплекса сильно возросли. Для того чтобы достичь  военного превосходства над Соединенными Штатами при Валовом Внутреннем Продукте (ВВП) в четыре раза меньшем, СССР потребовалось подставить под  удар все остальные отрасли, в  том числе здравоохранение, жилищно-строительный комплекс, образование и другие службы, работающие с детьми, все из которых являются факторами определяющими здоровье. Если в середине 60-х годов Советский Союз расходовал около 6-6,5% от ВВП на здравоохранение, что было сравнимо с показателем западных стран, то к распаду СССР эта цифра снизилась до 2-3%.

Необходимость реформ.

К моменту перестройки (1985 год) стали  очевидными некоторые недостатки системы  здравоохранения. В первую очередь  остро встал вопрос о качестве медицинской помощи. Хотя в СССР количество врачей было, вероятно, высочайшем в мире, стандарты их подготовки явно не соответствовали западным. Медицина перестала быть престижной профессией. 70% врачебного персонала составляли женщины, зарплата медиков не превышала 70% среднестатистической. Все чаще врачи получали неформальные платежи от пациентов, порой не за лучшее лечение, а просто за лечение. Таким образом, концепция всеобщей бесплатной медицинской помощи становилась все более далекой от реальности.

Самое высокое количество больничных коек в мире (в 4 раза больше чем в  США на 1985 год) свидетельствовало  о том, что в СССР развитие системы  здравоохранения продолжалось по экстенсивному  пути. Так же многие больницы особенно в сельской местности не соответствовали  элементарным стандартам: около четверти больниц не имели даже системы  центрального водоснабжения.

Зарплата врача зависела от специализации  и квалификации, а не от качества его работы. Единственное к чему, посредством и зарплат и неформальных платежей, приводила материальная стимуляция врачей, это к узкой специализации  и к стремлению работать преимущественно (около 80%) в больницах. Кроме того, в соответствии с законом Саттона , именно лучшие врачи были способны преодолеть конкуренцию и получить место в больнице. В амбулаторной службе в массе своей работали врачи с более слабой подготовкой.

Выплаты больницам основывались на количестве больничных коек и носили характер, стимулирующий неэффективность. По закону Ромера , в условиях финансирования больниц, исходя из количества больничных коек, управление больницы будет стремиться раздуть коечный фонд до максимально возможных размеров и держать их заполненными, за счет повышения количества госпитализаций или средней продолжительности госпитализации, часто необоснованно с точки зрения медицинской необходимости. Именно это и происходит в нашей стране вплоть до сегодняшнего дня.

Фармацевтический рынок конца 80х  тоже столкнулся с кризисом. Производство медицинских препаратов и оборудования в России так никогда и не вышло  на достойный уровень, из-за того, что  экстенсивный метод развития отрасли  здравоохранения требовал значительных расходов на поддержание системы, а  средств на здравоохранение выделялось недостаточно, что бы их хватало  и на фармацею. Этот дисбаланс, когда все больше ресурсов передавалось военному комплексу, и все меньше системе здравоохранения (во много раз меньше по сравнению с капиталистическими странами), а количество врачей на зарплате и учреждений нуждавшихся в финансировании превышали все зарубежные прецеденты, привел к зависимости СССР от поставок импортных медикаментов. Изначально, политическое давление на страны Восточной Европы и Азии (Индии, например), помогало России получать медикаменты на приемлемых условиях. Однако ослабление политического влияния СССР привело к невозможности закупок препаратов в необходимом объеме.

Другой проблемой советской  медицины и науки вообще, являлась полная изоляция. В то время как  развитые капиталистические страны в условиях высокого финансирования медицинских исследований, трудились  сообща, в России наука развивалось  изолированно, в условиях низкого  финансирования, преодолевая порой  сопротивление, связанное с политизацией результатов исследований. В соответствие с мнением различных экспертов  медицинская практика в России отстает  от уровня западных стран на 20-30 лет. К сожалению, до сих пор это  изоляция существует из-за языкового  барьера.

Идеи реформ.

Разговор о стимулировании хороших  врачей и рационализации финансирования здравоохранения начался задолго  до непосредственного реформирования отрасли. Важным шагом было принятие закона о страховании здоровья за полгода до распада СССР. Воплощен этот закон был в 1993 году. Медицинское  страхование, явилось радикальным  переходом от бюджетного финансирования к выделению и изоляции средств предназначенных для отрасли здравоохранения, не позволяя таким образом урезать ее финансирование. 3,6% от фонда оплаты труда делились между региональным фондом (3,4%) и федеральным фондом (0,2%). Последний, должен был уравнивать доступ к медицинской помощи в более бедных регионах и выделять средства в случае катастроф и эпидемий. Страховые компании, получая средства от фондов, должны были контрактовать медицинские учреждения, борясь за потребителя и, стараясь расходовать средства наиболее эффективно, на благо пациента. Однако в России, в силу коррумпированности всех уровней власти, вместо регулируемого рынка, сложилась ситуация наиболее полно описанная в закон Капоне . Страховые компании не посчитали нужным вовлекать потребителя в процесс принятия решений относительно системы здравоохранения, хотя весь смысл создания последней, должен был состоять в служении здоровью общества. Капиталисты, как всегда оказались главными врагами капитализма. Мирно поделив население России, страховые компании попросту пропускают финансовые потоки через себя, оставляя часть средств на свое развитие. В последнее время, наметились некоторые положительные тенденции, хотя полноценного права выбора страховой компании, да и врача, потребители так и не получили. Россия по сей день остается единственной страной, где средства направленные на финансирование здравоохранения проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании: в развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. Функции каждой из этих организаций непонятны, во многом они взаимозаменяемы.

Интересным является тот факт, что  бюджетное финансирование частично сохранилось. В частности, выплаты по ряду статей расходов учреждений и за лечение неработающих, а так же некоторым ведомственным учреждениям, производятся из федерального или региональных бюджетов.

Добровольное медицинское страхование, несмотря на значительное количество страховых компаний, вряд ли когда-либо станет приемлемым для большинства  российских граждан. Семьдесят лет  бесплатной медицины надолго сделали  такой подход к финансированию здравоохранения  ментально мало-приемлемым. Кроме  того, страховым компаниям трудно конкурировать с врачами, занимающимися  полу подпольной практикой, получая  неофициальные платежи с пациентов, не платя при этом налоги и используя  государственное оборудование.

Десять лет реформ. К  чему мы пришли?

Переход к страхованию здоровья отражал в первую очередь идеологические перемены в государстве, переход  от административно-командной иерархии к рыночным отношениям. Рынок является способом достижения баланса между  спросом и предложениями, стимулирует  эффективность и заинтересованность производителей. В здравоохранении, реформы привели к разделению плательщиков и производителей услуг, что в той или иной мере способствовало развитию конкуренции. Однако, свободный  рынок не панацея ни в какой отрасли, а тем более в здравоохранении. Мы уже обсуждали вопросы ошибок рынка в медицине. Кроме того, рыночные отношения приводят к положительному эффекту лишь в условиях сильного правительства, строгого исполнения законов, уважения прав на частную собственность и экономической стабильности. Рынок в государственном секторе, «внутренний рынок» в соответствии с британским термином, невозможен при сегодняшнем уровне коррупции чиновничьего аппарата.

Говоря о несовершенстве системы  здравоохранения России и о причинах по которым многое из того, что было запланировано не удалось в полном объеме воплотить в жизнь, нельзя не сказать, что эта отрасль практически не реформируясь в течение 70 лет, в последние годы сделала мощный шаг вперед. Хотя, по моему мнению, и выбранная модель здравоохранения имеет свои недостатки (в частности слишком много ненужных административных звеньев), основные причины неудач лежат за пределами собственно реформ сектора, и связанны с коррупцией, экономическими трудностями, ментальностью людей привыкших к «бесплатности» услуг здравоохранения. Не менее важным моментом является упор делаемый на изменение финансирования системы, а не собственно устройства здравоохранения и медицинских практик. На сегодняшний день важно не забывать, что страховая медицина – это лишь один из возможных способов финансирования, а не замена грамотно построенной системы, со сбалансированным спросом и предложениями, с высоким качеством медицинской помощи, с рациональным и эффективным использованием ресурсов.