Национальные системы организации медицинской и фармацевтической помощи за рубежом

Изложенные исторические аспекты формирования и продвижения  в практику обязательного медицинского страхования в различных странах  во многом определили его будущее  развитие, что отчетливо прослеживается при анализе современного состояния  система здравоохранения стран  Западной Европы и США.

Наиболее известные системы  здравоохранения развитых стран.

Существует множество  классификаций систем здравоохранения. Обычно классифицируя их, европейские  эксперты ограничиваются основными  тремя моделями:  Бисмарка (немецкая), Семашко (советская) и Бевереджа (английская).

Однако системы здравоохранения  практически всех стран, проходя  множество реформ, постоянно видоизменяются, заимствуя друг у друга идеи, обрекая  попытки классифицировать их на провал. Например, описание положения дел  в здравоохранении Англии годичной давности, уже сегодня не соответствует  действительности. Кроме того, три  вышеуказанные системы строились  на основе солидарной идеологии (от французского: единство), суть которой состоит  в том, что вклад гражданина в  общественное благосостояние не должен определять его доступ к здравоохранению, а так же, к остальным услугам  и продуктам, считающимся социально  важными (образование, питание, минимальное  жилье). В то же время, европейские  классификации, вероятно из-за политической неприемлемости, лишь вскользь упоминают  о существовании систем, в основе которых лежит либертарная идеология (от французского: свобода). Основополагающий принцип либертарной идеологии: если вклад гражданина, то есть его труд, определяет доступ на рынок большинства продуктов, то и доступ к системе здравоохранения (а так же образования и т. д.) должен определяться теми же факторами. Медицина и здравоохранение в этом случае рассматриваются как любой другой товар. Хотя, в ряде стран такую идеологию принято считать варварской, на наш взгляд, она не лишена смысла. Во-первых, она возлагает на человека определенную долю ответственности за свое собственное здоровье. Так система здравоохранения США в прошлом весьма успешно стимулировала у своих граждан стремление к здоровому образу жизни, способствовала созданию потребительских ассоциаций, повышению степени медицинской просвещенности граждан. Во-вторых, главные факторы, определяющие здоровье человека, все равно, в любом обществе распространяются не по принципу равенства. В частности английскими эпидемиологами было показано, что разница по продолжительности жизни в развитых странах между высшим и нижним социо-экономическим классом составляет пять лет, и этот фактор находится на втором месте после курения, отнимающего в среднем около 6 лет жизни.

Таким образом, доход человека, посредством многих факторов определяет здоровье человека в большей мере, чем доступ к системе здравоохранения. Тем не менее, нигде кроме социалистических стран, не делалась попытка уравнять доходы граждан и создать единый социо-экономический класс. Сторонники либертарной идеологии считают, что нет смысла создавать равенство и в доступе к медицинским услугам, так как это снизит мотивацию граждан к успеху. Оправдывая либертарную идеологию, надо признать, что именно она приводит к тому, что США по показателям здоровья находится далеко позади европейских стран, хотя подушевой доход - важнейший фактор, определяющий здоровье, у американцев выше. В последнее время отмечается поиск золотой середины, сближение либертарной и солидарной идеологии.

Прежде чем перейти  к описанию специфических характеристик  систем различных стран, необходимо остановиться на причинах зарождения национальных служб здравоохранения и систем страхования здоровья. Так, первая из зародившихся в новейшей истории систем здравоохранения, созданная канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 году, служила целям укрепления здоровья простых рабочих, так как они являлись потенциальными военнослужащими. В конце девятнадцатого века и тем более сегодня, когда количество дорогих лекарств и высокотехнологичных приборов, применяемых в медицине, увеличивается каждый день, немало людей, нуждающихся в медицинской помощи, оказываются не в состоянии самостоятельно оплатить ее. Страховые и национальные системы здравоохранения - это не только учреждения и ведомства, это еще и финансовые потоки применяемые для повышение доступности (и эффективности) медицины.

Важнейшая концепция, объясняющая  необходимость государственной  службы или государственного контроля здравоохранения, заключается в  том, что свободный рынок, часто  считающийся саморегулирующимся и  наиболее эффективным способом достижения подъема отрасли, просто не пригоден для системы здравоохранения  в связи с «ошибками рынка» (market failure).

Основные ошибки рынка  для системы здравоохранения  состоят в следующем:

1) Для существования свободного  рынка, необходимо, наличие покупателей,  определяющих спрос, и продавцов,  определяющих предложения. Однако, в медицине покупатель не определяет спрос на конкретную услугу, а лишь отчасти на услуги системы здравоохранения в общем. Так, направляющегося к врачу в поисках лечения пациента иногда сравнивают с человеком, ощущающим голод и незнающим, как и чем его можно утолить, нужно ли его утолять или он пройдет сам, плох ли сам факт ощущения голода. Врач, определяя одновременно и спрос, и предложения, оказывается в выгоднейшем положении, получая в условиях свободного рынка неограниченную власть, продавать то, что выгодно в первую очередь ему. Достаточно представить себе человека продающего овощи, который сам решает сколько, какого сорта и по какой цене продать покупателю продуктов, чтобы понять всю нерациональность нерегулируемого рынка в здравоохранении. Причина так называемого «спроса рожденного предложениями» лежит в первоначальной асимметрии информации, так как лишь врач наделен знаниями, позволяющими принимать решение о лечении пациента.

2). Некоторые виды услуг  здравоохранения приносят большую  пользу обществу, чем индивидууму  (externality). Например, вакцинация приводит к тому, что шансы человека тяжело заболеть значительно снижаются, однако при вакцинации свыше определенного процента населения, потенциально подверженного заболеванию, можно предотвратить эпидемию или истребить заболевание вообще (что пока было достигнуто лишь в случае оспы). Другим примером может служить вышеупомянутый случай введения национальной программы страхования рабочих (потенциальных военнослужащих) в Германии. В обоих случаях, медицинские услуги оказываются слишком полезными для общества в целом, а последствия, которые они предотвращают (эпидемия и поражение в войне) слишком серьезными, что бы оставлять их на усмотрение каждого гражданина.

3). Нарушение принципов  равенства доступа к минимальному  набору наиболее важных услуг  системы здравоохранения, особенно  в случае угрозы жизни, неприемлемо  для большинства граждан развитых  стран. Вероятно, если бы затраты  на такое лечение шли непосредственно  из кармана граждан, а не  завуалировано через налоговую  систему и через общий бюджет, это привело бы к изменению  этических норм, в сторону более  эффективного и продуманного  использования средств. Этические  нормы часто конфликтуют с  экономическими принципами. Многие  из погибающих в России граждан  нуждаются в минимуме средств для спасения своей жизни. В то же время баснословные средства, достаточные для спасения сотен людей, порой расходуются на спасение одного единственного человека. Это случается по политическим причинам, из-за усилий журналистов, из-за того, что постепенное угасание жизни выглядит менее трагично, чем смерть от несчастного случая. Иногда, дело еще и в том, что общественное мнение и мнение врачей об определенных заболеваниях таково, что их считают естественными фазами жизни человека (гипертоническая болезнь, например), почти нормой, в то время как их в течение десятков лет дешево и эффективно лечат в западных странах.

4). Для существования свободного  рынка необходимым условием является  свободный вход продавца и  покупателя. Неограниченный вход  продавцов медицинских услуг  привел бы к еще большему  распространению ятрогений и  не основанных на доказательствах  медицинских методов, чем (несмотря  на наличие контролирующих органов) мы имеем в России сегодня. Это, в не всякого сомнения, принесло бы вред здоровью и благосостоянию нации.

Таким образом, свободный  рынок непригоден для регуляции  системы здравоохранения, в первую очередь по тому, что как было сказано еще Гай Юлием Цезарем  в первом веке до нашей эры: «Здоровье  граждан - высшая забота государства». Однако, непригодность свободного рынка, не означает, что отдельные элементы его не могут использоваться в  регулируемых государством системах здравоохранения  для создания конкуренции между  продавцами услуг, повышения эффективности  использования ресурсов, мотивации  врачей и стимуляции потребителей.

Существование же такого разнообразия систем и такого количества проводимых реформ, говорит о том, что ни одна из них не идеальна. Каждое государство  стремится создать наиболее приемлемое с точки зрения идеологии, экономики  и ментальности здравоохранение, поэтому  слепое заимствование идей и копирование  успешных систем, не всегда приводит к  положительному эффекту.

Система Бисмарка.

Как мы упомянули выше, первая из зародившихся в новейшей истории  национальных систем здравоохранения, была создана канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 году. Она представляла собой программу страхования рабочих и их семей и базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях работникам железной дороги (1838) и законе о шахтерских обществах (1954). «Больничные кассы» позднее сменили изначально созданные фонды социального страхования, оплачивавшие помимо расходов на лечение, пособия по безработице, пенсии и т. д. Кассы получали две трети своих взносов от работников и треть от работодателя. Эта система служила и служит моделью для систем медицинского страхования в мире.

В мире принято критиковать  страховую систему сегодняшней  Германии. Однако, многие из тех, кто  берутся ее критиковать, забывают о  принципе «пригодности», возможно богатая  страна имеет другие приоритеты, нежели сдерживание цен на содержание системы  здравоохранения. Притом, что Германия расходует значительно больший  процент от Валового Внутреннего  Продукта (ВВП), чем их давний политический конкурент Англия (10,5% против 6,9%) при  приблизительно одинаковом состоянии  здоровья нации, Германия по большинству  показателей здравоохранения, а  также по уровню жизни, доступности  образования, социальной помощи превосходит  Великобританию.

Другой объект критики  – метод оплаты врачей за услугу (гонорарный принцип или fee for service). Такой метод обычно стимулирует назначение излишних, дорогостоящих процедур. Применяемый в Германии более прогрессивный метод оплаты за услуги «баллами». В конце года в зависимости от общего количества заработанных всеми врачами «баллов» устанавливается стоимость одного «балла». Это позволяет, во-первых, регулировать расходы на здравоохранение посредством изменения суммы выплачиваемой врачам за каждый заработанный «балл», во-вторых, регулировать деятельность врачей, давая большее или меньшее количество баллов за определенные процедуры или в зависимости от исхода лечения.

Критике, так же, часто  подвергается и тот факт, что гражданам  предоставляется возможность застраховаться по государственной схеме, заплатив определенный процент от своей заработной платы (в этом случае работодатель оплачивает половину страхового взноса) и получить доступ к государственным больницам  и преимущественно частной поликлинической  службе, или же застраховаться частным  образом, заплатив взнос в соответствии с риском (пол, возраст, наличие каких-либо заболеваний). Действительно, такое положение дел способствует тому, что около 10% наиболее богатых немцев не вносят свой вклад в государственную систему здравоохранения, таким образом, нарушая принцип страхования: богатые платят за бедных, здоровые за больных. Однако и частная, и государственная системы процветают, а право выбора, на мой взгляд, создает еще более жесткую конкуренцию между страховыми кассами. Необходимо отметить так же, что жесткой конкуренции способствует так же значительное (более 100) число «больничных касс».

Система Семашко

Хотя Советское здравоохранение  подвергается критике, в большинстве  случаев обоснованно и справедливо, изначально, в первые годы после революции, система Семашко соответствовала времени и действительно была передовой. Под системой Семашко принято понимать то устройство системы здравоохранения, которое просуществовало в течение 70 лет Советской Власти. Хотя за это время, особенно в Сталинский период, некоторые аспекты финансирования и управления изменялись, все перемены не касались основополагающих принципов системы.

Система здравоохранения  Российской Империи,  
СССР и современной России. Исторический экскурс.

Система здравоохранения Советского Союза была одной из немногих сфер государственной деятельности, часто  вызывавшей положительные отзывы специалистов капиталистических стран. Советский  союз был одной из первых стран  обещавших полное бесплатное медицинское  обслуживание своим гражданам (хотя другие страны, например Германия, ввели  медицинское страхование ранее, эти схемы не следовали принципу общедоступности). Записанное в конституции  право бесплатной пожизненной медицинской  помощи носило не только социальный, но и политический характер, так как  должно было символизировать прогрессивность  социалистической системы и служить  орудием пропаганды. Многие страны стремились изучить опыт Советской  модели, Всемирная Организация Здравоохранения  рекомендовала использование отдельных  положений системы в ряде других страна.

Старая история.

История Здравоохранения России начинается с пре-христианской эры (крещение Руси произошло в 988 году), когда лечение производилось целителями, посредством растительных лекарственных средств и ритуальных действ. Значительных изменений медицины не происходило и в течении Татаро-Монгольского ига в 13-15 веках. Три крупные эпидемии чумы в 1365, 1425 и в 1498, произошедшие в Москве, унесли тысячи и десятки тысяч человеческих жизней. В 1551 году церковь совместно с членами двора провозгласили необходимость доступного лечения для больных и престарелых. С 15-го века в России доминировали иностранные, преимущественно европейские врачи. Первым Русским врачом получившим европейское медицинское образование считается Петер Постников, который отправился в Италию в 1694 году. В 18 веке Петер I способствовал приезду еще большего числа Европейских врачей. Русские врачи на тот момент времени преимущественно занимались лечением бедных слоев населения. В 1755 году царевна Елизавета основала Московский Университет и в 1764 году, при нем был открыт медицинский факультет. В последствии в России открывалось множество новых больниц, в 1833 году была открыта первая городская больница, где из 400 коек сто предназначались для бедных и содержались за счет государства.