Национальные системы организации медицинской и фармацевтической помощи за рубежом

Важным моментом в системах здравоохранения зарубежных стран  является отношение к соучастию  граждан в покрытии медицинских  расходов.

Частичное покрытие медицинских  расходов пациентами используется в  целях либо снижения спроса на медицинские  услуги и сдерживания расходов, либо для привлечения дополнительных средств на поддержание медицинских  служб.

В большинстве стран Западной Европы соучастию пациентов в  покрытии медицинских расходов не придается  большого значения как способу финансирования здравоохранения или сдерживания  расходов на оплату услуг, предоставляемыми врачами и больницами, а там, где  этот механизм используется, устанавливается  предельный уровень выплат из личных средств. При этом ни в одной стране не используются предельные уровни объема получаемых услуг или льгот. Защита доходов населения в странах  Западной Европы является одной из выраженных характеристик систем здравоохранения.

В то же время в ряде стран, применяющих модель ОМС, размер взносов  устанавливается таким образом, чтобы покрыть расходы на медицинскую  помощь не только работающих, но и членов их семей, т.е. действует семейный принцип  страхования. Обычно он обеспечивается участием работников в солидарном формировании фондов социального страхования  вместе с работодателями. Например, в Германии и Японии страховой  взнос на ОМС вносится поровну  работодателями и работниками.

Следует отметить, что при  проведении реформ в западных странах  исключительное значение придается  такой характеристике систем здравоохранения  как равенство возможностей получения  необходимой медицинской помощи всеми членами общества и солидарность.

Считается, что ответственная  система здравоохранения должна основываться на широком использовании  механизмов перераспределения средств  от молодых - к пожилым, от богатых - к бедным, от здоровых - к больным. Поэтому внедрение тех или иных механизмов регулирования здравоохранения соотносится с их влиянием на обеспечение всеобщей доступности к получению медицинской помощи.

Понятие «солидарность» стало  синонимом понятия «сведения  воедино всех видов риска», и оно  относится к любым мерам, с  помощью которых медицинские  расходы не покрываются самими пациентами, а люди, остающиеся здоровыми в  данный период времени, оказывают финансовую поддержку заболевшим людям, пользующимся услугами служб здравоохранения. Солидарность означает, что финансовые взносы отдельных лиц, как минимум не зависят от состояния их здоровья, а определяются его платежеспособностью. Однако медицинская помощь предоставляется не в соответствии с платежеспособностью, а в соответствии с испытываемой в ней потребностью.

Многообещающим механизмом сдерживания расходов на оказание медицинской  помощи в зарубежных странах в  последнее десятилетие является переход от финансирования за оказанные  услуги к финансированию на основе подушевых нормативов.

При подушевом финансировании производитель медицинских услуг получает фиксированную оплату в обмен на обеспечение помощи «при необходимости».

При фиксированном финансировании поставщика на основе подушевого норматива экономическим стимулом является снижение себестоимости (при сохранении качества помощи) и удовлетворение пациента. Считается, что этот механизм побуждает учреждения здравоохранения делать все для того, чтобы здоровье застрахованного населения было в порядке, а когда помощь все же необходима, оказать ее своевременно, в необходимом объеме и в наименее дорогостоящих подходящих учреждениях. Считается, что этот механизм разворачивает логику в здравоохранении с лечения болезней на поддержание здоровья. При системе подушевой оплаты финансовое благосостояние поставщиков медицинских услуг напрямую зависит от здоровья взятого на учет населения. Поэтому организации здравоохранения имеют все стимулы, в том числе и финансовый, для вложения капитала в образование пациента, раннее обнаружение заболевания и другие профилактические меры. Стимулом для расходов ресурсов на профилактику становится скорее призвание учреждения, нежели его финансовые цели. Как следствие, на практике большинство организаций вкладывают средства в поддержание благополучного состояния здоровья пациентов.

Отмечается, что подготовка к подушевой оплате должна включать:

интеграцию услуг;

развитие компетентности в составлении контрактов в интегрированных  системах;

усовершенствование информационных систем;

введение критериев оценки работы;

усиление профилактических услуг;

создание управленческого  стимула для эффективности;

оценку капиталовложений.

При подушевой оплате медицинские организации должны интегрировать и координировать различные услуги, требуемые пациентам, и должны выставить в ряд все стимулы правильного использования ресурсов всеми поставщиками услуг с тем, чтобы успешно нести финансовый риск.

Медицинское страхование  в странах Западной Европы, США, Великобритании и Японии

Несомненный интерес представляет изучение опыта, накопленного в развитых странах Западной Европы и США  в области медицинского страхования (МС). Некоторые общие соображения  по проблемам медицинского страхования  в странах Западной Европы представлены Дж.Л.Робертсом [40]. Рассматриваются 3классических варианта страхования – государственное, правительственное, добровольное (частное) и программы, которые осуществляют работодатели. Автор склонен рассматривать системы медицинского страхования в Европе как децентрализованные и обеспечивающие финансирование медицинской помощи больным за счет текущих взносов работников, работодателей и правительства. К числу недостатков медицинского страхования Дж.Робертс склонен отнести отсутствие профилактических мероприятий и многих немедицинских вмешательств, которые тем не менее имеют принципиально важное значение для здоровья населения. Оценивая эффективность использования средств, поступающих на медицинское страхование, он указывает на большие и подчас необоснованные административные расходы, расходы на рекламу и возможность коррупции. Равным образом, проблема социальной солидарности при групповом страховании (богатые платят за бедных, здоровые за больных) далеко не всегда достигают своей цели и, по его мнению, нуждаются в совершенствовании. По данным В.А.Миняева и соавт. [28], страховая система здравоохранения создана и успешно работает во многих странах мира, охватывая практически все основные категории населения. На страхование выделяются, как правило, средства из 3 источников: субсидии государства, целевые взносы работодателей и взносы самих работников. Распределение источников дохода на здравоохранение и, соответственно, на медицинское страхование представлено в таблице.

Как явствует из таблицы, непременными участниками взносов являются: государство, работодатели и трудящиеся, однако соотношение их вкладов весьма различно. Так, Дания и Франция преимущественно  финансируют МС за счет государства, тогда как Италия получает основные средства в фонд страхования от работодателей. В остальных странах наблюдается  сбалансированное распределение доходов, поступающих на здравоохранение. В  большинстве развитых стран системы  медицинского страхования охватывают от 70 до 100% населения, т. е. практически  всех лиц наемного труда и их иждивенцев, пенсионеров, студентов, мелких предпринимателей и т. д. Страховые фонды формируются  на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, принимающих  в них участие. Размер целевого взноса на программу страхования здоровья примерно одинаков (Франция – 16%, Италия – 13%. Нидерланды – 9%, Япония – 7%). Объем медицинских услуг не зависит от суммы взноса, которая определяется не только уровнем дохода, но и заработком страховщика. В результате в описанной выше страховой системе действует принцип общественной солидарности, где более здоровый платит за больного и более богатый за бедного и т. д.

Соотношение источников дохода в разных странах (в %)  
на медицинское страхование [28] 

Изложенная система далеко не исчерпывает возможные варианты медицинского страхования в ряде стран мира. Так частнопредпринимательская  деятельность предусматривает платную  систему медицинской помощи, в  которой врач занимается не только медицинской практикой, но и бизнесом. При этом врачу принадлежит кабинет, все медицинское оснащение и  оборудование, инструменты и т. д. Таким образом, врач не является наемным  работником, обладает определенной автономией, его творческие мотивы и профессиональные обязательства дополняются экономическими стимулами. На этой основе получила развитие система «групповой практики», когда  прием больных ведет группа врачей разных специальностей, которая покупает дорогое диагностическое оборудование, нанимает сестринский персонал и  т. д. В свою очередь, население через  страховые компании, которые объединяют частнопрактикующих врачей, покупает полисы частного медицинского страхования (примерно 10% чистого дохода семьи). Естественно, что объем и качество медицинской помощи определяются денежными возможностями самого гражданина, так как каждый платит за себя; именно в этом и состоит отличие частного страхования от социального, где действует принцип общественной солидарности.

Страховая медицина в США  заметно отличается от стран Западной Европы. В США Конституция не предусматривает  государственного обеспечения медицинской  помощью всех граждан, за исключением  отдельных групп населения; равным образом, не существует единой национальной системы медицинского страхования. Вместе с тем, на здравоохранение  США тратят примерно в 2 раза больше средств, чем западноевропейские страны. По имеющимся данным, в США 75% работающего  населения страхуется своими работодателями. Государственные программы медицинского страхования охватывают престарелых, инвалидов и некоторые группы бедных. Среди населения 74% имеет  частную медицинскую страховку (в  том числе 61% имеют коллективную страховку через своих работодателей, 13% покупают индивидуальную страховку). Государственную страховку имеет 27% населения, в том числе 13% страхует «Медикэр», 10% – «Медикейд» и 4% страхуется из фондов ветеранов армии.

Государственные программы  медицинского страхования «Медикэр» и «Медикейд» отличаются друг от друга по поставленным перед ними задачам, «Медикэр» обеспечивает медицинской помощью престарелых и потерявших трудоспособность лиц, достигших 65 лет, получающих пособие по социальному обеспечению и имеющих стаж работы от 5 до 10 лет. Эта же страховая компания охватывает контингент лиц моложе 65 лет, которые в течение 2 лет получали пособие по нетрудоспособности, и лиц, которые определенный период времени работали в правительственных учреждениях. Одновременно лица старше 65 лет, не имеющие права на систему «Медикейр», могут купить эту страховку, выплачивая за нее ежемесячно небольшие суммы. Программа «Медикейд» направлена на страховое обеспечение медицинскими услугами семей с низким уровнем дохода. На участие в программе имеют право бедные граждане пожилого возраста, нетрудоспособные граждане (в том числе и слепые, беременные или имеющие детей). Ограничения, заложенные в программе, приводят к тому, что около 60% населения, живущего ниже официального уровня бедности, программой не охвачены. Нельзя не отметить, что 14% населения США не имеют вообще никакой страховки. Лица, не имеющие медицинского страхования, получают медицинскую помощь в государственных больницах и клиниках в рамках программ, развернутых в отдельных штатах местными властями и частными страховыми фирмами, финансирующими медицинские учреждения из фондов благотворительности. Внебольничная медицинская помощь осуществляется врачами общей практики; выбор врача свободен. Около 30% врачей обшей практики добровольно группируются в объединения, что позволяет им приобретать дорогостоящее оборудование и оснащение. Большинство врачей общей практики широко сотрудничают с больницами, которые обеспечивают им доступ к диагностическому и лечебному оборудованию и оснащению. Безусловно, многовариантность возможностей медицинского страхования в США заслуживает внимания и изучения.

На совершенно иных принципах  основана медицинская помощь населению  Великобритании, в основе которой  лежит государственная система  здравоохранения [28]. Бюджет службы здравоохранения  формируется из общих налоговых  поступлений и покрывает 87% расходов на медицинскую помощь населению. В  общей структуре национального  бюджета здравоохранение составляет 9,8% (в США 11–13%). Добровольным (частным) медицинским страхованием занимаются страховые компании, основой деятельности которых является страхование рисков, не входящих в систему национального  государственного страхования. Одновременно страховые компании оплачивают определенное число (3-4%) коек в государственных  больницах, а также ряд дополнительных сервисных услуг в зависимости  от ранга (класса) больницы. Страховые  компании предлагают свои услуги одиноким, семейным парам, семьям с детьми и  другими иждивенцами. Лица старше 65 лет страхованию не подлежат, однако если страховое соглашение было заключено  до указанного выше возраста, то оно  сохраняется и на последующие  годы жизни застрахованного ранее  липа. Ставки страховки пересматриваются один раз в год.

В службе общественного здравоохранения  Великобритании выделяются 3 направления: 1) общественного здоровья; 2) общей  практики; 3) госпитальной практики. Работа общественного здоровья осуществляется только с помощью среднего медперсонала (акушерки, медицинские и патронажные  сестры, социальные работники) и обеспечивает уход за больными, профилактические мероприятия, выполнение назначений врача. К службе общей практики (внебольничной) относится  амбулаторное обслуживание больных (в  том числе стоматологами, офтальмологами и фармацевтами). Врач общей практики получает оплату за каждого больного, которого он принимает, за работу в  ночное и неурочное время, в отдаленных районах и сельской местности.

В госпитальной службе, работающей по участковому принципу, заняты врачи  узкого профиля, которые ведут амбулаторный прием и осуществляют помощь стационарным больным. Нельзя не отметить, что в  Великобритании 95% больниц принадлежит  государству.

Во Франции государственное  социальное страхование было введено  в 1946 г. и взяло на себя ответственность  за обеспечение бесплатной медицинской  помощи 81% трудящихся; взнос работодателей  составляет 12,5% и 6,5% оплачивают трудящиеся. В свою очередь, в государственной системе существуют градации; так, общая система социального страхования включает в себя работающих по найму в промышленности, торговле, государственных служащих, студентов, инвалидов войны, вдов и сирот войны, врачей. Описанная выше система охватывает 67% населения страны; 18% населения (работающие по найму в сельском хозяйстве) страхуется вне обшей системы социального страхования, но примыкает к ней. В "особые" системы (5% населения) выделены шахтеры, железнодорожники, моряки торгового флота, кадровые военные (своего рода ведомственное страхование). Две системы (8% населения) обеспечивают страхование крестьян-собственников, а также торговцев, ремесленников и людей свободных профессий. По расчетам страховых компаний около 20,0% стоимости лечения оплачивает сам больной. Необходимо особо подчеркнуть, что выделена группа заболеваний (проказа, злокачественные опухоли, полиомиелит, диабет у ребенка, психические болезни – всего 20 классов болезней), в оплате лечения которых больной не участвует; все расходы берет на себя государство ввиду продолжительности заболевания и дорогостоящего лечения. Система страхования предусматривает оплату лечебной помощи непосредственно самим больным после завершения лечения и только затем страховая организация оплачивает больному свою долю расходов, причем период расчетов может затянуться ввиду отсутствия или недостатка средств у компании. Во многом именно это обстоятельство приводит к тому, что население Франции (около 60%) страхуется в частных страховых компаниях, что позволяет своевременно оплачивать счета за лечение и затем ожидать компенсации оплаты со стороны государственной страховой компании.