Введение в фармакологию. Общая рецептура. Виды лекарственных форм

Однако резерпин входит в состав комбинированных таблеток:

 «Адельфан» , «Кристепин» «Трирезид», раунатин.

Они и по сей день применяются  при ГБ (гипертонической  болезни)

                         ЛЕКЦИЯ   №  10

ТЕМА:  ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ЯКІ ВПЛИВАЮТЬ НА ЦЕНТРАЛЬНУ НЕРВОВУ     СИСТЕМУ

 СРЕДСТВА  ДЛЯ  НАРКОЗА, СНОТВОРНЫЕ   СРЕДСТВА, 

                 СПИРТ  ЭТИЛОВЫЙ

НАРКОЗНІ ЗАСОБИ

Наркоз (від грецького наркозіз — оніміння, зціпеніння) — стан, який характеризується втратою свідомості, больових відчуттів, пригніченням рефлексів та розслабленням скелетних м'язів, що досягається застосуванням наркозних засобів.

Спроби зменшити больові  відчуття робилися людством ще у 3-5 тисячолітті до нашої ери — за допомогою рослинних чинників (настойок з беладони, мандрагори, опію та ін.). У період середньовіччя з цією метою застосовували фізичні методи: притискання сонних артерій, охолодження кінцівок, накладання джгута, кровопускання. У ті часи досить популярним було "загальне знеболювання", яке викликалося ударом важким предметом по голові хворого. Внаслідок струсу мозку людина втрачала свідомість і не відчувала маніпуляцій хірурга. У ХУІП-ХІХ століттях тільки блискавична техніка хірургів врятовувала хворих від больового шоку. Так, М.І. Пирогов робив ампутацію стегна за 3-4 хв, кістково-пластичну ампутацію гомілки -за 8 хв, видалення молочної залози -за 1,5 хв. Та навіть така швидкість оперативних втручань допомагала лише в окремих випадках. Здавалося, що хірургія зайшла у безвихідь. Початком нової ери в розвитку хірургії вважають 16 жовтня 1864 року, коли вперше для знеболювання оперативного втручання був застосований ефір.

Засоби для наркозу  поділяються на засоби для інгаляційного наркозу (ефір для наркозу, фторотан, азоту закис) та засоби для неінгаляційного наркозу (тіопентал-натрій, натрію оксибутират, про-панідид, кетамін).

На відміну від місцевоанестезуючих  речовин, наркозні засоби викликають виключення больової чутливості шляхом впливу нарізні структурні елементи центральної нервової системи (ЦНС), насамперед на висхідну ретикулярну формацію та кору головного мозку.

Механізм впливу засобів  для наркозу на елементи ЦНС складний і до кінця не вивчений. У процесі його дослідження було запропоновано багато теорій (ліпоїдна, протеїнова, термодинамічна, вод-

них мікрокристалів), які  доповнюють одна одну. На сучасному етапі вважають, що наркозні речовини викликають стабілізацію мембран клітин ЦНС із погіршенням їх проникності для іонів, в першу чергу №^ і К", що призводить до блокади виникнення потенціалу дії- генерації нервового імпульсу. Досліджено також, що засоби для наркозу можуть впливати на вивільнення нейромедіаторів у синапсах ЦНС (норадреналіну, ацетилхоліну, дофаміну, серотоніну), активізувати ендогенну опіоїдну систему (яка протидіє больовим відчуттям), впливати на бензодіазепінові рецептори (які є частиною механізмів, що полегшують гальмування у ЦНС).

В останнє десятиліття, внаслідок поглибленого вивчення нейрофізіологічних процесів, встановлено, що для всіх наркозних речовин характерна початкова фаза судомного збудження на рівні клітин ЦНС, а власне наркоз є результатом вторинного "післясудо-много" гальмування функцій ЦНС. Згідно з цією теорією, наркоз є проявом загальної неспецифічної реакції організму у відповідь на дію стресового агента, яким є будь-який наркозний засіб. Зміни, що виникають у ЦНС під впливом наркозних речовин, характеризуються такою стадійністю, що й при інших стресових станах (гострій крововтраті, гіпоксії, уремії).

Різні структури ЦНС  мають неоднакову чутливість до наркозних засобів. Послідовність впливу наркозних речовин нарізні відділи ЦНС клінічно відображається стадіями наркозу. Найбільш яскраво вони проявляються при застосуванні такого препарату, як ефір для наркозу.

1. Стадія анальгезії. Характеризується втратою больової чутливості на фоні збереженої або затьмареної свідомості, пов'язана з пригніченням центрів кори головного мозку. Розпочинається від моменту початку інгаляції наркозної речовини і продовжується до 
   моменту втрати хворим свідомості. Ця стадія короткочасна. Іноді 
   у ній проводять невеликі хірургічні втручання (розкриття абсцесів, 
   екстракція зубів, зняття швів тощо).
2. Стадія збудження. Вважається, що вона розвивається внаслідок зникнення гальмівного впливу кори головного мозку на підкоркові структури ("бунт" підкорки). Починається від моменту втрати хворим свідомості і продовжується до стадії хірургічного наркозу.

У цій стадії розвиваються мовне і рухове збудження (тому хворих прив’язують перед наркозом до операційного столу), підвищується секреторна активність слинних та бронхіальних залоз, може виникати блювота (аспірація блювотних мас у дихальні шляхи може викликати тяжкі післяопераційні пневмонії); спостерігаються коливання артеріального тиску, зміни частоти дихання. У цій стадії можуть виникати такі тяжкі ускладнення (які носять рефлекторний характер і пов'язані з підвищенням тонусу блукаючого нерва), якларинго-спазм, бронхоспазм, серцеві аритмії, зупинка серця. У стадії збудження оперативні втручання не проводяться.

3. Стадія хірургічного наркозу. Характеризується поступовим зникненням рефлексів, стабілізацією дихання, артеріального тиску, діяльності серця, розслабленням скелетних м'язів. Ця стадія має 
   4 рівні: на 1-му рівні скелетна мускулатура не розслаблена, зника 
   ють кон'юнктивальний, глотковий рефлекси (можна проводити ін- 
   тубацію). На 2-му рівні зникають реакція частого дихання у відпо 
   відь на розріз шкіри (глибока анальгезія), рефлекси гортані (можна 
   проводити ендотрахеальну інтубацію); спостерігається хороша 
   міорелаксація. Ца 3-му рівні починає знижуватись артеріальний 
   тиск, спостерігається повне розслаблення м'язів, поступово виклю 
   чаються міжреберні м'язи. Тип дихання стає черевним; поступо 
   во зникають рогівковий і зіничний рефлекси. На 4-му рівні тонус 
   м'язів низький, повний параліч міжреберних м'язів; артеріальний 
   тиск знижений; зіниці розширені, не реагують на світло.
4. Агональна стадія (спостерігається при передозуванні наркозних речовин). Характеризується пригніченням дихального і судинорухового центрів довгастого мозку. Це призводить до зупинки дихання, вазомоторного колапсу; спостерігається повний параліч дихальної мускулатури, зокрема діафрагми; зупинка серця.

Хірургічні втручання проводять  на 1,2 рівнях, приблизно до половини третього рівня третьої стадії наркозу.

Засоби для  інгаляційного наркозу

Ефір для наркозу - летюча рідина. При контакті з повітрям і під дією світла розкладається з утворенням речовин, що мають подразнювальну дію, тому зберігається у темних, герметичних флаконах (по 150 мл). Пари ефіру з повітрям добре горять і вибухають, з киснем - займаються.

Сила наркозної дії  ефіру велика. Для введення хворого  в наркоз необхідна його концентрація у повітрі, яке вдихається, 10-12 об'ємних %, для підтримання наркозу на 3 рівні III стадії - 4-5 об.%. Широта наркозної дії (діапазон між мінімальною концентрацією речовини, що викликає наркоз, і мінімальною концентрацією, яка пригнічує центри довгастого мозку) в ефіру велика. Ефірний наркоз розвивається довго (до 20 і більше хвилин після початку інгаляції). Для нього характерна виражена стадія збудження (10-20 хв) та післянаркозна депресія (після виходу з наркозу-сонливість і сон, загальмованість, нудота, блювота), яка може тривати протягом доби. Ефір для наркозу має хорошу анальгезуючу активність, викликає достатнє розслаблення посмугованих м'язів. Разом із тим, спонтанне дихання при ефірному наркозі зберігається навіть на 2 і З рівнях III стадії наркозу. Ефір не токсичний, не викликає ураження паренхіматозних органів. Із побічних ефектів і ускладнень, які можуть спостерігатися при ефірному наркозі, найсуттєвішою є яскрава стадія збудження, яка описана вище. Ефір, крім підвищення тонусу блукаючих нервів, яке носить рефлекторний характер, викликає стимуляцію симпатичної нервової системи, що спричинює тахікардію, гіперглікемію (його не можна застосовувати у хворих на цукровий діабет). При тривалому наркозі ефіром може розвиватись паралітична непрохідність кишечника. Разом з тим, ефір є найбільш безпечним засобом, навіть коли його використовують недосвідчені фахівці. Його можна використати в будь-якій екстремальній ситуації, коли під рукою нічого немає, крім флакона з ефіром і дротяної маски із марлевою серветкою.

Фторотан  або галотан,-летюча рідина, випускається у флаконах по 50 мл, не займається, не вибухає.

Сила наркозної дії  фторотану більша, ніж ефіру, в 3-4 рази: введення у наркоз можна досягнути при концентрації речовини у повітрі 3-4 об. %, для підтримання наркозу потрібно 0,5-2 об.%. Широта наркозної дії така, як в ефіру. Швидкість розвитку наркозу - 3-5 хв, вихід з наркозу - через 5-10 хв після припинення інгаляції. Стадія збудження або дуже коротка або її немає зовсім. Період післядії не виражений, відновлення психічної діяльності відбувається за декілька годин, при цьому хворого часто морозить, інколи виникає блювота.

При комбінованому застосуванні фторотану, закису азоту з киснем і міорелаксантами можна здійснювати будь-які операції на органах грудної і черевної порожнин.

На відміну від ефіру, фторотан не подразнює слизові дихальних шляхів, не викликає ларинго- і бронхоспазму. Навпаки, він розширює бронхи, а тому може застосовуватись у хворих на бронхіальну астму.

Міорелаксантна дія  фторотану менша, ніж в ефіру, тому його часто комбінують із міорелаксантами. Він має слабку анальгезу-ючу активність, тому для забезпечення достатнього знеболювання під час і після операції фторотан необхідно комбінувати з наркотичними анальгетиками або закисом азоту.

Побічні ефекти й ускладнення, що викликає фторотан, досить серйозні. Він провокує гіпотензію і зупинку серця, викликає сенсибілізацію (підвищення чутливості) міокардадокатехоламінів. Тому, якщо під час фторотанового наркозу різко знизився артеріальний тиск, для його корекції не можна використовувати адреналін, нор-адреналін, ефедрин, дофамін. Ці препарати можуть спровокувати небезпечні серцеві аритмії. У такій ситуації показаний синтетичний засіб мезатон.

При повторному застосуванні фторотану  може виникати гостре ураження печінки-галотановий гепатит. Речовина проявляє терато-генну дію, тому фторотан не можна застосовувати у вагітних.

Азоту закис - газ, не горить, не вибухає. Сила наркозної дії в закису азоту мала. Для отримання анальгезії потрібна концентрація 40-50 об.% газу в повітрі, для виключення свідомості -60-70 об.%, для поверхневого наркозу (1 рівень III стадії)-75-80 об.%. Подальше підвищення концентрації неможливе, тому що розвивається гіпоксія. Для отримання наркозу достатньої глибини закис азоту комбінують з ефіром (фторотаном та ін.), міорелаксантами, наркотичними анальгетиками. Наркоз настає через декілька хвилин після початку інгаляції і проходить через декілька хвилин після її припинення. Азоту закис викликає стадію збудження (стара назва препарату "веселящий газ''). У після-наркозному періоді відсутня післядія, зрідка виникає блювання. Не проявляє негативного впливу на кровообіг, паренхіматозні органи.

Оскільки для закису азоту характерна сильна анальгезуюча активність у концентраціях, які ще не викликають наркоз, він широко застосовується як знеболювальний засіб. Наприклад, при пологах, для екстракції зубів, перев'язок при опіках, чистки та ревізії ран, припікання, при нападах стенокардії та інфаркті міокарда, при коліках, травмах, гострому панкреатиті, для зняття болю у післяопераційному періоді. Побічнадія препарату практично відсутня.

Засоби для  неінгаляційного наркозу

Перевагами, неінгаляційного  наркозу є відсутність стадії збудження, швидкість і легкість його розвитку. Недоліком є неможливість керувати наркозом. Якщо інгаляційні наркозні засоби швидко виділяються з організму після припинення їх інгаляції, неінгаляційні наркозні речовини перестають діяти тільки після їх біотрансфор-мації і виділення з організму.

Засоби для неінгаляційного  наркозу поділяються на похідні  барбітурової кислоти (тіопентал-натрій) та небарбітурові препарати (пропанідид, натрію оксибутират, кетамін).

Тіопентал-натрій  є похідним барбітурової кислоти, що містить сірку. Випускається у вигляді стерильного порошку у флаконах по 0,5 г і 1 г. Препарат вводять у вену струменем дуже повільно у вигляді 1-2% розчину. При швидкому введенні тіо-пентал-натрію, внаслідок його передозування, може зупинитись дихання. Наркоз після введення препарату розвивається через 1-2 хв, пробудження настає через 20-30 хв. Часто розвивається післянар-козний сон. Препарат недостатньо розслаблює посмуговані м'язи. Використовують тіопентал-натрій для ввідного наркозу, рідше-для базисного наркозу, для мононаркозу при проведенні короткочасних оперативних втручань (в стоматології, гінекології, травматології), як протисудомний засіб. Тіопентал-натрій має недостатню анальгезую-чу активність, тому перед наркозом вводять наркотичні анальгетики. Наявністьу молекулі препарату сірки зумовлює його здатність підвищувати тонус блукаючого нерва. Тому при тіопенталовому наркозі порівняно часто виникають кашель, ларинго- та бронхо-спазми, які попереджуються введенням атропіну. При потраплянні тіопентал-

натрію під шкіру  може спостерігатися її відшарування, у нервовий стовбур або біля нього — необоротний параліч, в артерію - тромбоз з наступною гангреною кінцівки.

Пропанідид  або сомбревін, - це засіб для внутрішньовенного наркозу ультракороткої дії. Випускається в ампулах по 5 і 10 мл 5 % розчину. Наркоз розвивається через 30-40 с від початку внутрішньовенного введення препарату ("на кінчику голки"). Стадія хірургічного наркозу триває 3-4 хв, тому що він швидко гідролізується бутирилхолінестеразою. Пропанідид застосовують для мононаркозу під час коротких оперативних втручань у хірургії, стоматології, гінекології, урології, при проведенні болючих діагностичних процедур, іноді —для введення в наркоз. Може бути застосований в амбулаторних умовах. Через 20-30 хв після наркозу в хворого повністю відновлюються всі психомоторні функції і він може в супроводі іншої людини йти додому.

Під час введення препарату  може спостерігатися часте дихання (тахіпное) з наступною його зупинкою (апное), яка продовжується 25-40 с. За рахунок подразнювальної дії препарату можуть розвиватися флебіт і тромбоз у місці його введення. Зрідка спостерігається алергічна реакція, подібна до гістамінового шоку (ге-нералізована еритема, серцево-судинний колапс), яка може призвести до смерті хворого. Тому при введенні пропанідиду повинні бути умови для повноцінної реанімації.