История развития МКБ

"БДУ"- без дополнительных уточнений,  означающий "неуточненный" или "неустановленный". Иногда неустановленный термин всё же классифицируется в рубрике для белее уточненного типа данной болезни. Это связано термин "Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злокачественная) (первичная) (системная) " указывает, что НО является кодовым номером для слова "гипертензия" независимо от того, приведено ли только это слово или же оно дополнено любым словом в круглых скобках или комбинацией этих слов. 
 

тем, что  в медицинской терминологии самая  распространенная форма болезни  часто известна под именем самой  болезни и уточняются только менее  распространенные типы болезни. Например: термин "митральный стеноз" обычно используют для обозначения "ревматического митрального стеноза". Это встроенное допущение следует принимать' во внимание, чтобы избежать ошибок в классификации. Кодировщикам следует быть осторожными, чтобы не закодировать термин как неуточненный до тех пор, пока не станет совершенно ясно, что нет никакой другой информации, которая позволила бы дать более точное обозначение этого термина в какой-либо иной рубрике.

"Не  классифицированный (ая, ое) в других рубриках"

   Слова "не классифицированный (ая,ое) в  других рубриках , употребляемые в названии трехзначных рубрик, служат предупреждением о том, что некоторые уточненные формы данных состояний могут появляться в других разделах классификации. Например: J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках. В згу рубрику включены подрубрики Л 6.0 (Пневмония, вызванная хламидиями) и Л 6.8 (пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами).

Союз "и" в названиях

   Союз "и" применяют для обозначения "и/или". Например, в рубрике А18.0 (Туберкулез костей и суставов) должны классифицироваться случаи "туберкулеза костей", "туберкулеза суставов", а также "туберкулеза костей и суставов".

   Точка тире .- В некоторых случаях четвертый  знак кода подрубрики заменен тире, например:

G03 Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами Исключено: менингоэнцефалит (G04.-)

   Для кодировщика это означает, что  четвертый знак существует и его  нужно искать в соответствующей рубрике. Это правило касается как основного перечня, так и алфавитного указателя.

   Когда одного кода мало, МКБ-10 предполагает в  целом ряде случаев использование двойных кодов с целью:

• уточнения этиологического фактора;
• уточнения причин отдельных заболеваний;

     уточнения клинических особенностей отдельных  заболеваний I (морфология новообразований, гормональная активность опухолей и т.д.)

учета анатомического характера травмы и ее причины (обстоятельства травмы)

• учета состояния матери и ребенка при анализе детской и материнской 
  смертности и т.п.
• учета химических веществ, приведших к отравлению.

Дополнительные  коды

   1Указание на инфекционный возбудитель (В95 -В97).

   2Код гормональной активности из класса IV с новообразованиями класса II.

3. Морфологический код новообразований.
4. С рубриками FOO- F09 используют коды первоначальных заболеваний, которые привели к психическим расстройствам.
5. Для ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний добавление кода, указывающего на сопутствующую гипертоническую болезнь.
6. Для обозначения токсического вещества, вызвавшего отравление.
7. Для указания причин травм.

Примечание: двойные коды используются преимущественно  в специальных  статистических разработках.

   Не  исключено, что в целях более  подробного изучения каких-либо состояний Вам будет необходимо ввести такое двойное кодирование, однако это будет учтено только в статистических документах вашего учреждения.

ЕСЛИ ДИАГНОзОВ ИЛИ СОСТОЯНИЙ МНОГО?

   МКБ -10 предусматривает регистрацию  одной причины смерти и основного ведущего главного диагноза при учете заболевания в стационаре. Регистрация множественных причин смерти и состояний находится в стадии апробации и разработки. При выборе основного заболевания есть некоторые различия в подходах к выбору основной причины при регистрации смерти или заболевания.

   "Состояние,  которое следует  использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, - это основное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. Основное состояние определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали. При наличие более одного такого состояния выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов. Если диагноз не установлен, то в качестве основного состояния следует выбрать ведущий симптом, отклонение от нормы или проблему".

Последняя фраза определяет тактику в случаях, если больного отправляют для установления диагноза в специализированное учреждение. Для того чтобы учесть обращение в учреждение, используется код класса XVIII (часть класса, содержащая термины для описания отклонений, выявленных при обследовании), а точный диагноз зарегистрируют в специализированном учреждении. Таким образом, вы сохраните в учете факт посещения врача вашего учреждения.

   В случае смерти больного пользуются специальными правилами выбора первоначальной (основной) причины. Важное значение при этом имеет  правильность заполнения свидетельства о смерти врачом, оформляющим этот документ. Одним из примеров такого выбора является определение причины Смерти при острых инфекциях верхних дыхательных путей с упоминанием менингита, абсцесса мозга, пневмонии и т.п., когда выбирают код более тяжелого сочетанного состояния. Вместе с тем грипп, осложненный пневмонией, имеет код сочетанного поражения (J 10.0). При травме, возникшей в результате приступа эпилепсии, следует выбирать код эпилепсии, а эпилептические припадки после травмы должны быть закодированы как последствия травмы.

   Регистрация причин смерти или заболеваемости по единичному состоянию Неизбежно приводит к потере части информации о состоянии здоровья населения. Поэтому рекомендуется вводить местные правила по кодированию множественных состояний и накапливать эту информацию, прежде всего при эпидемиологическом анализе распространенности заболеваний. Никаких международных правил для этого не существует, и каждая страна или территория может вводить свой порядок регистрации таких состояний. Поэтому в амбулаторно-поликлинических учреждениях в талонах должны быть записаны все диагнозы (основной, сопутствующие) и все они должны быть закодированы.

   В стационарах остается принцип регистрации  причины госпитализации по основному заболеванию, а коды сопутствующих заболеваний могут быть использованы для специальных научно- практических разработок.

КАК ПРАВИЛЬНО ЗАПОЛНИТЬ  СВИДЕТЕЛЬСТВО О  ПРИЧИНЕ СМЕРТИ И ПОСТАВИТЬ КОД ОСНОВНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ?

   Новые изменения в МКБ-10 потребовали  уточнения свидетельства о причине смерти.

   В международной форме медицинского свидетельства о причине смерти вместо трех строчек для записи причин смерти предлагается ввести четыре строки. Введение Четвертой строки является компетенцией каждого государства. Она может быть использована с целью более точного и полного описания причин смерти для выяснения ее первоначальной причины. В любом случае основная причина смерти должна быть записана последней.

   Предполагается  в форме свидетельства ввести сведения о "приблизительном периоде времени между началом патологического процесса и смертью". Цель этого нововведения - более точно выявить первопричину смерти с учетом временных показателей.

   Основным  требованием к заполнению врачебного свидетельства о причине смерти остается фиксация цепи событий, приведших к гибели больного. Все эти сведения записываются в первой части свидетельства, причем основная причина смерти записывается последней:

1. а) Кровотечение  из варикозных вен пищевода  5 часов

б) Портальная гипертензия . 20 дней

в) Цирроз печени 30 дней

г) Гепатит В 2 месяца

   "Указание  приблизительного интервала (минуты, часы, дни, недели, месяцы, годы) между началом каждого патологического процесса и датой смерти помогает врачу, заполняющему свидетельство, установить цепь событий, приведших к смерти. Эта информация также помогает кодировщику выбрать правильный код".

   Не  следует пугаться того, что врач не может точно установить начало какого-то скрытого процесса. Время появления состояния указывается по моменту его обнаружения (выявления) или оформления диагноза. Это мероприятие будет дисциплинировать врача и заставлять его более точно разбираться в цепи событий, итогом которых явилась смерть. Кодирование причин смерти в России проводится врачом, поэтому если он правильно заполнил свидетельство, то выбор кода не представит труда. Следует только помнить, о необходимости использования обязательного дополнительного кода в случае травм или гипертонической болезни. Не исключено, что в нашей стране заполнение свидетельства врачами явится причиной того, что временные параметры появления того или иного состояния, как и четвертая строка, не будут введены в свидетельство о причине смерти.

   Выбор первоначальной причины смерти требует  понимания патофизиологических процессов развития заболевания, строгого отслеживания времени появления конкретных состояний. Под первоначальной причиной смерти понимается:

   а) болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти  или

   б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

   В части II свидетельства указываются важнейшие сопутствующие заболевания, способствующие смертельному исходу, но не связанные с основным заболеванием или с его осложнениями, явившимися непосредственной причиной смерти. Например, кардиосклероз атеросклеротический - в случае смерти от рака желудка; гипертоническая болезнь - в случае смерти от аппендицита; хронический бронхит с астматическим компонентом - в случае смерти от уремии при хроническом нефрите и т.п.

   Если  в анамнезе умершего было злокачественное новообразование или опухоль обнаружена на вскрытии, то злокачественное новообразование, не послужившее непосредственной причиной смерти, обязательно отмечается в части II свидетельства наряду с другими заболеваниями, способствующими

смерти. Такие сведения значительно улучшат работу популяционного ракового регистра. Также в обязательном порядке отмечается наличие сахарного диабета.

   Сопутствующие заболевания при шифровке причин смерти не кодируются, так как они не используются в государственной статистике. Однако данные оказывают помощь при более правильном выборе причины смерти, а также применяются при углубленном статистическом анализе.

   Немаловажное  значение имеет выполнение требований при заполнении свидетельства: соответствие записей в свидетельстве, его корешке и посмертном эпикризе записям в амбулаторной карте или истории болезни, а также в протоколе вскрытия; недопущение сокращения слов, использования условных обозначений в виде заглавных букв; четкость почерка и т.п.

   Существуют  четкие правила для выбора первоначальной (основной) причины смерти и модификации записей в медицинской документации, если в них обнаружены неточности и непоследовательности.

ПРАВИЛА ВЫБОРА ОСНОВНОЙ ПРИЧИНЫ  СМЕРТИ

Общий принцип. Если в свидетельстве указано более одного патологического состояния, в качестве исходной предшествовавшей причины выбирают состояние, которое единственно записано на нижней заполненной строке части 1, только в том случае, если оно могло привести к возникновению всех состояний, записанных в свидетельстве выше него.

Пример: I а) Абсцесс легкого

Ь) Долевая пневмония

Выбирают  долевую пневмонию (J 18.1).

Пример: а) Печеночная недостаточность

2. Закупорка желчного протока
3. Рак головки поджелудочной железы

Выбирают  рак головки поджелудочной  железы ( С 25.0).

Пример: а) Травматический шок

2. Множественные переломы

3. Наезд грузовика на пешехода 
   (дорожно-транспортное происшествие)