История развития МКБ

   Если  указанный принцип неприемлем, а  в свидетельстве записаны состояния, которые могли привести к смерти в равновероятной степени (можно построить две и более последовательностей состояний, приведших к смерти), исходной выбирается та причина, которая указана первой.

Пример:

а) Кома

б) Инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения

в) Атеросклероз, Гипертоническая болезнь

   По  приведенным записям можно построить  несколько последовательностей причин, приведших к смерти:

   Гипертоническая болезнь —» (приведшая) к инфаркту миокарда —* который привел) к коме и смерти;

   Атеросклероз  —»(приведший) к инфаркту миокарда —»(который вызвал) кому и смерть.

   Аналогично  можно построить последовательность причин и для нарушения мозгового кровообращения, но так как инфаркт миокарда указан первым, то выбирается инфаркт миокарда. Учитывая патогенетические взаимосвязи между атеросклерозом и гипертонической болезнью, разграничить первопричины их возникновения трудно. При отсутствии временных указаний на длительность того или иного состояния выбирается в качестве единственной причины состояние, указанное первым, т.е. атеросклероз.

РАЗЛИЧИЯ  В КОДИРОВАНИИ  ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ  ПРИЧИН СМЕРТИ И ЗАБОЛЕВАНИЙ

   При кодировании причин смерти и заболеваемости используются различные принципы выбора причины. При смерти больного в основу кодирования берется этиологическая причина болезни, её первооснова. При обращении за мед. помощью предпочтение отдается состоянию, обусловившему данное конкретное обращение, несмотря на то, что у больного могут быть и другие более серьезные заболевания.

   При кодировании обращений за медицинской  помощью также имеются свои правила  выбора основного заболевания из медицинской документации. Основное состояние и другие состояния, относящиеся к данному эпизоду медицинской помощи, должен указать лечащий врач, и кодирование в таких случаях не представляет трудностей. Лечащий врач обязан четко указать ведущее состояние, обусловливающее тяжесть заболевания или определяющее основные затраты на лечение. Если это невозможно, сохраняют термин "множественные повреждения", который и будет зарегистрирован в качестве основного заболевания, например "множественные травмы" или "множественные травмы с разможением тканей". В случае травм необходимо указать не только вид травмы (анатомический диагноз), но и обстоятельства, вызвавшие травму ("перелом лучевой кости вследствие поскальзывания на льду катка", "случайное отравление - выпито дезинфицирующее средство вместо безалкогольного напитка" и т.п.).

   При остаточных явлениях болезней врачу  необходимо точно описать эти  состояния. Например, " отдаленные последствия  острого отравления хлорофосом - токсическая энцефалопатия".

   Другие  состояния, которые отметил врач, могут кодироваться дополнительными кодами, это может оказаться очень полезным для правильного выбора кода по единичной причине.

   Врач  не должен давать повода статистику для  выбора кода. Врач должен решать этот вопрос самостоятельно.

Правила повторного выбора основного состояния

   Правило МВ1. Легкое состояние записано как "основное состояние", более тяжелое состояние записано как "другое состояние". Если легкое или длительно сохранятощееся состояние либо случайно возникшая проблема записаны как "основное состояние", а более тяжелое состояние по поводу которого больной получил помощь, и/или профиль отделения записаны как "другое состояние", в качестве "основного состояния" повторно выбирают более тяжелое состояние.

 •    Правило МВ2. Несколько состояний записаны как "основное состояние" Если несколько состояний, которые не могут быть закодированы вместе,

записаны  в качестве "основного состояния", но зарегистрированы другие подробности, указывающие на то, что одно из состояний является "основным состоянием", по поводу которого больной и получал лечение, то выбирают это состояние. В противном случае выбирают первое из упомянутых состояний.

   Правило МВЗ. Состояние, записанное в качестве "основного состоя-ния", представляет собой симптом диагностического состояния, по поводу которого проводилось лечение. Если в качестве "основного состояния" записаны симптом или признак (обычно относящиеся к классу XVIII) или проблема, относящаяся к классу XXI , которые явно представляют собой выраженный признак, симптом или проблему диагностированного состояния, записанного в другой части документа, и помощь была оказана по поводу этого последнего, повторно выбирают диагностированное состояние в качестве "основного состояния".

   Правило МВ4. Специфичность. В тех случаях, когда диагноз, указанный в качестве "основного состояния", описывает состояние лишь в общих чертах, а формулировка диагноза, которая дает более точную информацию о локализации или характере этого состояния, записана в другой части документа, повторно выбирают ее в качестве "основного состояния".

   Правило МВ5. Альтернативные основные диагнозы. Если в качестве "основного состояния" записан симптом или признак с указанием, что он может быть проявлением либо одного, либо другого состояния, в качестве "основного состояния" выбирают этот симптом. Если два или более состояния записаны в качестве диагностических вариантов "основного состояния", выбирают первое из записанных состояний.

ПРИНЦИПЫ  СОСТАВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА И ВЫБОР ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ

   Достоверность статистической разработки болезней и проблем, связанных со здоровьем, в значительной мере зависит от качества первичной информации, на которой базируется проведение статистического анализа. Таковыми источниками информации являются окончательные диагнозы прижизненный и посмертный, то есть клинический, а также патологоанатомический и судебно-медицинский.

На основании  посмертного диагноза заполняется  свидетельство о смерти, которое является важным источником для последующей статистической разработки. В свою очередь статистическая разработка предусматривает кодирование (по МКБ-10)состояний, внесенных в окончательный диагноз, а также в свидетельство о смерти. Таким образом, выбору соответствующего кода в МКБ-10, а следовательно, надлежащему статистическому учету состояний, болезней и причин смерти во многом способствует правильно составленныйго /патологоанатомического/, судебно-медицинского диагноза.

   Вместе  с тем сложность развития заболеваний  и патологических процессов, их сочетаний у различных людей, особенно у пожилых, порой требует иных подходов в составлении диагноза.

   В рубрике основного заболевания  должно фигурировать одно заболевание. Однако нередко, особенно у людей пожилого и старческого возраста, отягощенных многими болезнями, имеющими разную степень выраженности и находящимися в различных сочетаниях между собой (так называемые «бикаузальные» процессы, «полипатии»), выделение только одной нозологической формы в качестве основного заболевания представляется затруднительным.

   В подобных случаях в прижизненном (клиническом) и посмертном (пато-логоанатомическом) диагнозах на первое место следует поставить то из многих заболеваний, которое с наибольшей степенью вероятности является основным. При этом рекомендуется принимать во внимание следующее:

   а) отдавать предпочтение более тяжелой по характеру и последствиям но 
зологической форме и ее осложнениям, а в случае смерти больного - той нозологической форме, которая наиболее вероятно послужила первоначальной 
(основной) причиной смерти;

   б) отдавать предпочтение процессу, который мог бы быть принят в качестве основной причины заболевания и обусловил последовательность развития других патологических процессов;

   в) если трудно отдать предпочтение одному из имеющихся состояний, то выбирают более вероятное по частоте встречаемости в практике состояние.

   Примером  может служить случай, когда больной  постинфарктным кардиосклерозом скончался от прогрессирующей сердечной недостаточности. На вскрытии у него также был обнаружен рак нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки без метастазов. Основным заболеванием явился «Постинфарктный кардиосклероз»; осложнением - «Отек легких»; сопутствующим «Рак нисходящего отдела поперечно-ободочной кишки».

   При невозможности выделения какой-либо одной нозологической формы из двух или нескольких ведущих заболеваний возникает необходимость пользоваться понятием так называемого комбинированного основного заболевания.

   Входящие  в его состав нозологические формы  могут комбинироваться в следующих вариантах:

а) конкурирующие заболевания;

б) сочетающиеся заболевания;

в) комбинация основного и фонового заболевания.

   Конкурирующие заболевания (одно или несколько) представляют собой такие заболевания, которые каждое в отдельности само по себе или через осложнения в данный момент угрожают здоровью и жизни больного либо могут вызвать смерть больного. Примером может служить ситуация, когда у больного имеется рак желудка с метастазами в органы и острый инфаркт миокарда, а также закрытая черепно-мозговая травма с массивным субарахноидальным кровоизлиянием. При этом чрезвычайно трудно или невозможно определить, какое из этих заболеваний оказалось решающим для летального исхода.

Сочетанные (сочетающиеся, сочетательные) заболевания, отличающегося тем, что каждое из них не является смертельным, однако, развиваясь временно и усложняя патогенез, они через совокупность общих осложнение приводят к смертельному исходу. В качестве примера можно привести постинфарктного кардиосклероза и бронхоэктатической болезни. Фоновое заболевание представляет собой нозологическую единицу, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении процесса, поставленного во главу диагноза, и способствовала возникновению тяжелых, порой смертельных, осложнений. Примером может служить сахарный диабет, выступающий как фоновое заболевание при туберкулезе, являющимся основным заболеванием; или коронарный атеросклероз и гипертоническая болезнь при инфаркте миокарда.

   Иногда  в рубрику фоновых заболеваний  включают причины так называемых «вторых болезней» (например, спаечная болезнь после операции аппендэктомии - основное заболевание: «Заворот кишок»; фоновое заболевание: «Спаечная болезнь после операции аппендэктомии»).

   Но  чаще «вторыми болезнями» называют патологические процессы или отдаленные последствия, возникающие после излечения от первоначального заболевания и протекающие по независящим от этого заболевания закономер-ност^м (например, основное заболевание: «Спаечная кишечная непроходимость после операции аппендэктомии»; или «Посттуберкулезный кифоз»).

   Особый  раздел регистрации основного заболевания представляют случаи, в том числе смертельные исходы, связанные в основном с диагностическими и лечебными вмешательствами. Иногда такие патологические процессы также вносят к «вторым болезням», но в последнее время их все чаще стали называть «Ятрогенными болезнями», «Ятрогенной патологией», «Ятрогенией», коды большинства которых можно найти в классе XX МКБ-10.

   К трактовке таких случаев следует  подходить дифференцированно, в  зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий.

   В случае летального исхода, когда осложнения наступили после обоснованно и правильно проведенных мероприятий, они должны трактоваться как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты.

Примером  может служить случай, когда в  качестве осложнения стероидной терапии, проводимой больному по поводу пузырчатки в обоснованных терапевтических дозах, развилась перфоративная острая язва желудка. Основным заболеванием будет: «Пузырчатка, леченная кортикостероидами в терапевтических дозах», осложнением: «Острая стероидная перфоративная язва желудка»; «Разлитой фиброзно-гнойный перитонит». Соответствующие строки свидетельства о смерти в данном случае будут заполнены следующим образом:

I а) Перитонит.

б) Перфоративная язва желудка.

в) Пузырчатка (L 10.9).

   В случае неблагоприятных результатов  лечебных мероприятий, проводимых по ошибочному диагнозу, оформлять окончательный диагноз рекомендуется следующим образом. Основное заболевание: «Острая перфоративная язва желудка при лечении кортикостероидами по поводу предполагаемой системной красной волчанки». Осложнение: «Разлитой фибринозно-гнойный перитонит».