Комплексное социально-гигиеническое исследование семьи с больным сахарным диабетом II типа

       К группе угрожаемых или рисковых семей относятся следующие семьи: семьи с наличием выраженных вредных привычек у членов семьи (курение и употребление алкоголя дома, при детях, на уровне злоупотребления); семьи с натянутыми отношениями, нездоровые в психологическом отношении семьи, с низким культурным уровнем; семьи, не соблюдающие принципы здорового образа жизни; среднеболеющие семьи с числом обращений за медицинской помощью на одного члена семьи до двух раз в год и до 15 дней нетрудоспособности; семьи с членами семьи, имеющими избыточный вес; семьи с отягощенным наследственным анамнезом семьи с профессиональными вредностями у членов семьи.

       К группе больных семей относятся следующие семьи: многоболеющие семьи с числом обращений за медицинской помощью на одного члена семьи более трех раз в год и более 15 дней нетрудоспособности на одного работающего; семьи с хроническим больным, инвалидом; семьи с наследственными заболеваниями; семьи с больными алкоголизмом, наркоманией; семьи с детьми, отстающими в психическом и физическом развитии; семьи, где случаются выкидыши и частые аборты: бесплодие по причине болезни семьи.

       Уровень здоровья семьи является суммой слагаемых  уровня здоровья индивидуумов  - членов семьи. Это положение применимо  лишь к оценке заболеваемости семьи.

             Оценка заболеваемости семьи  может быть проведена на основании  средних показателей обращаемости  в зависимости от возрастной  структуры и численности семьи.  Здоровая семья – это семья,  имеющая комплекс положительных  материальных гигиенических, физических, умственных, моральных характеристик.

       Здоровая  семья – семья стабильная, интегрированная, солидарная, имеющая оптимальные  характеристики социального здоровья (участие в общественном производстве, участие в общественной жизни и другие) и здоровый образ жизни.

            Одним из показателей здоровья  семьи является полное выполнение  семьей различных социальных  функций и создание условий  для здорового образа жизни. 

            Большую группу семей с риском  составляют семьи, в которых  имеется хронический больной. Необходимость изучения семьи хронического больного определяется особенностями хронических заболеваний по сравнению с острыми. Длительность течения хронической болезни может привести к изменению психики больного, это приводит к тому, что у хронического больного изменяются взаимоотношения в семье и рабочем коллективе. Все это и частое нарушение трудоспособности приводят к изменению личности больного. 

          Для более точного и полного  изучения семьи хронического  больного, необходимо знать детали, связанные с самим хроническим заболеванием, особенности его течения, факторы риска, факторы, влияющие на прогрессирование данного заболевания, а также методы диагностики и лечения, только после такого поступенчатого изучения можно приступить к анализу полученных в ходе исследования данных и разработке рекомендаций.   

Раздел 5. Сахарный диабет II типа. Особенности заболевания

Распространенность  ИНСД. Актуальность темы.

      Сахарный диабет без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины. Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) определили сахарный диабет в качестве первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех (без исключения) стран мира, закрепленных Сент-Винсентской декларацией.

         Актуальность сахарного диабета  (СД) определяется исключительно  быстрым ростом заболеваемости. Сахарный диабет приобрел размеры эпидемии среди всех неинфекционных заболеваний. Так, по оценкам экспертов ВОЗ, число больных на нашей планете в 2000 году составило 175,4 млн., а к 2010 г. увеличится до 239,4 млн. человек (рис. 1). Совершенно очевидно, что прогноз специалистов о том, что число больных диабетом за каждые последующие 12-15 лет будет удваиваться, оправдывается.  
 

Рис. 1. Заболеваемость сахарным диабетом в мире и  прогноз его развития (млн. человек).

      Проведенные в предыдущие годы  выборочные эпидемиологические исследования в  Москве, Новосибирске и других  крупных городах России показывают, что фактическая распространенность сахарного диабета типа 2 (ИНСД – инсулиннезависимый сахарный диабет)  среди населения   Москвы превышает регистрируемую в 3- 4,5 раза.

    Следует отметить, что создается  видимость благополучного течения  и исхода сахарного диабета. Это объясняется тем, что в соответствии с международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, случаи летальных исходов больных сахарным диабетом как результат инфаркта миокарда, инсульта или гангрены нижних конечностей относят не как следствие имеющегося сахарного диабета, а как следствие сердечно-сосудистых заболеваний.

    Ярким примером драматичности  сахарного диабета, как одной из самых приоритетных проблем ХХI века, является тот факт, что средняя продолжительность жизни детей, страдающих диабетом – составляет всего лишь 28,3 года от начала заболевания. Средняя продолжительность жизни больных, заболевших в детстве, не превышает 30 лет, и они не доживают до 60 лет. В 50% случаев не выявляются такие осложнения сахарного диабета, как ретинопатия, нефропатия, диабетическая стопа.

    Наличие у больного сахарного  диабета может диагностироваться  в течение 5-7 лет от начала заболевания. Раннее выявление сахарного диабета позволяет улучшить качество жизни и повлиять на ее продолжительность. Коварство же заболевания заключается часто в медленном прогрессировании и стертости первичных проявлений, не беспокоящих больного в должной степени.

Структура сахарного диабета.

      В структуре сахарного диабета обычно 80-90% составляют больные диабетом II типа, и только некоторые этнические группы различных стран являются исключением. 

      Так, жители Папуа - Новой Гвинеи  не болеют диабетом II типа, а в России аборигены Севера практически не болеют диабетом I типа.

     ИНСД доминирует среди индейцев  Пима (США), этнической группы Науру  (Микронезия). Россия же занимает  место между Китаем и Польшей. 

На рисунке 2 показана распространенность ИНСД в странах мира.

         При отсутствии диспансеризации,  активного выявления больных  основная масса страдающих ИНСД остается не учтенной. Люди с гликемией от 7 до 15 ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л) живут, работают, конечно, имея характерные симтомокомплексы, не обращаются к врачу, остаются не учтенными. Они составляют ту подводную часть диабета – “айсберга”, которая постоянно “подпитывает” надводную, то есть меньшую часть больных диабетом, зарегистрированных с диагнозом гангрена ног, ишемическая болезнь сердца или мозга, диабетическая ретинопатия, нефропатия, полинейропатия и другие. Выборочные эпидемиологические исследования показали, что в развитых странах мира на одного обратившегося к врачу больного приходится 3-4 человека с уровнем сахара в крови 7-15 ммоль/л, не подозревающих о болезни.

Рисунок 2. Распространенность ИНСД в странах  мира. 

              Заболеваемость ИНСД существенно возрастает среди лиц в возрасте 40 лет и старше и достигает максимальных значений в группах 60 лет и старше.  
        Проведенные среди населения Москвы аналогичные исследования обнаружили соотношение фактической (А) и регистрируемой (В) распространенности ИНСД, представленной в таблице 1. 

         Более низкие показатели соотношения  фактической и регистрируемой  распространенности ИНСД среди  лиц более старшего возраста  связаны с более высокой выявляемостью среди них этого типа диабета.

        Таблица  № 1

 Соотношение  фактической (А) и регистрируемой (В) распространенности ИНСД среди населения Москвы

 
       Всегда легче справиться с заболеванием, разработать схемы лечения, если точно установлены причины, вызвавшие патологическое состояние. Что же касается сахарного диабета, то к возникновению этой болезни приводит скорее целый комплекс причин, и выделить из них основную довольно сложно.

Осложнения  сахарного диабета.

   Сахарный диабет – это коварное заболевание, чрезвычайно опасное своими осложнениями.

Сахарный  диабет ускоряет развитие атеросклероза. Атеросклеротическое поражение сосудов сердца приводит к развитию ИБС, часто осложняющейся инфарктом миокарда. Поражение сосудов мозга осложняется возникновением ишемического  инсульта. Кроме того, сахарный диабет часто сочетается с артериальной гипертензией. Поражение артерий нижних конечностей может сопровождаться сухой гангреной.  Поражения мелких сосудов при сахарном диабете (микроангиопатия) в наиболее выраженной форме проявляется в виде вовлечения сосудов сетчатки глаза и клубочков почек. Диабетическая ретинопатия приводит к значительному снижению зрения, кроме того, нередко развивается катаракта. Симметричная диабетическая невропатия возникает более чем у половины больных сахарным диабетом. Она характеризуется нарушением глубокой и поверхностной чувствительности, снижением рефлексов, двигательными расстройствами.

Частота осложнений, выявленных специалистами - диабетологами, во много раз выше так называемой “регистрируемой” частоты осложнений (рис. 3).

Рис. 3. Фактическая  и регистрируемая распространенность осложнений ИНСД у больных в возрасте 18 лет и старше.

 
    Речь идет о тех из них, которые определяют инвалидизацию и смертность больных. 
     Эти данные являются основанием для организации широкомасштабной, точнее тотальной, диспансеризации - скрининга на диабет после 40 - летнего возраста, для реализации принципов мониторинга здоровья населения, рекомендованного ВОЗ. Такая превентивная тактика - это реальный путь раннего выявления ИНСД и его осложнений, их профилактики. Ныне, при первичном обращении больного СД к врачу, при квалифицированном обследовании примерно в 40% случаев выявляются ИБС, ретинопатия, нефропатия, полинейропатия, синдром диабетической стопы. Остановить процесс на такой стадии значительно сложнее, если вообще возможно, и обходится обществу во много раз дороже.

                             Классификация вторичного диабета

. Диабет, связанный с заболеваниями поджелудочной железы, панкреатит - острый и хронический, фиброкалькулёзная болезнь, рак поджелудочной железы, операции на поджелудочной железе, гемохроматоз (первичный и вторичный).  
2. Диабет, вторичный к гормональным эксцессам, синдром Кушинга, феохромоцитома, акромегалия, глюкагонома, соматостатинома, тиреотоксикоз, гиперальдостеронизм.  
3. Диабет, ассоциированный с генетическими синдромами: наследственные инсулинрезистентные синдромы, митохондриальная цитопатия, другие.  
4. Диабет, индуцированный токсинами и лекарственными препаратами: токсины и препараты токсического влияния на b-клетки, препараты, снижающие инсулиновую секрецию, препараты, снижающие инсулиновую чувствительность.

         Основные принципы терапии сахарного диабета II типа. 
        Большинство больных сахарным диабетом (СД) 2 типа хронически пребывают в состоянии декомпенсации углеводного обмена, что ускоряет темпы развития и прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений, приводящих к снижению качества жизни, преждевременной инвалидизации и смерти пациентов. Анализ причин подобного явления показал, что при подборе терапии далеко не всегда учитываются все известные звенья патогенеза СД 2 типа. В связи с этим подавляющее большинство пациентов получают лишь монотерапию тем или другим пероральным сахароснижающим препаратом (ПССП), чаще - производными сульфонилмочевины (ПСМ). Кроме того, в одних случаях отсутствие строгого контроля и самоконтроля за состоянием углеводного обмена в сочетании с повышенным порогом чувства жажды в пожилом возрасте длительное время поддерживает иллюзию относительного благополучия, которое препятствует принятию решительных мер, направленных на оптимизацию лечения. В других случаях, даже при регулярном контроле гликемии, пациенты, а нередко и врачи, игнорируют обнаруженные неудовлетворительные показатели состояния углеводного обмена и изменяют терапию лишь в тех случаях, когда гликемия превышает рекомендуемые значения на 50% и более. Наконец, при отсутствии эффекта от проводимой терапии, несмотря на назначение максимальных суточных доз ПССП, инсулинотерапия либо не назначается вообще, либо значительно позже реально необходимых сроков. Вместо добавления к проводимой терапии инсулина делаются попытки достижения компенсации состояния углеводного обмена путем дальнейшего увеличения суточной дозы ПССП или комбинирования двух различных ПСМ.  
      Многоцентровые исследования показали прямую корреляцию между декомпенсацией СД, то есть гипергликемией, и прогрессированием атеросклероза. Следовательно, нормализация углеводного обмена является важным звеном борьбы с макроваскулярными осложнениями при данном заболевании.  
Известно, что одним из критериев компенсации СД 2 типа является гликемия натощак ниже 6,1 ммоль/л и ниже 8,0 ммоль/л после еды. В то же время широко распространено мнение, что у лиц пожилого возраста критерии компенсации могут быть менее жесткими, учитывая опасность возникновения плохо распознаваемых такими больными гипогликемий. Показатели критериев компенсации представлены в таблице 3.