Оксид азота и биоцидность фагоцитов крови и легких в патогенезе хронических обструктивных болезней легких

В физиологических условиях и при различных патологических процессах NO обладает широким спектром биологического действия. Так, важно отметить, NO обладает прямым бронходилатирующим действием (Lammers J. W. J. et al., 2001). NO усиливает функцию реснитчатого аппарата и способствует стерилизации респираторного тракта. Кроме того, он ингибирует адгезию (Radomski M. W. et al., 1987), активацию и агрегацию тромбоцитов, препятствуя внутрисосудистому тромбообразованию (Azuma H. et al., 1986).

Источниками NO в легких служат альвеолярные макрофаги, эндотелиальные клетки сосудов легких и т.д. Способность альвеолярных макрофагов продуцировать NO играет важную роль в поддержании местного иммунного гомеостаза респираторного тракта (Holt P. G., 1995).

В связи с этим было определено содержание NO в сыворотке крови и БАЛ жидкости больных ХНБ и ХОБЛ. Результаты исследования приведены на рисунках 7 и 8.

Как видно из рисунка 7 содержание оксида азота в сыворотке  крови здоровых доноров (контроль) в среднем составило 11,62±0,74 мМ/мл, а индивидуальные значения данного показателя варьировали от 8,9 до 14,6 мМ/мл. У больных ХНБ содержание оксида азота в сыворотке крови варьировало от 8,2 до 12,4 мМ/мл и в среднем составило 10,29±0,76 мМ/мл, что практически не отличалось от контрольных значений.

 Рисунок 7. Содержание оксида азота (NO) в сыворотке крови больных ХНБ и ХОБЛ; * - P<0,05 по сравнению с контролем.

Сравнительный анализ результатов  определения оксида азота в сыворотке  крови больных ХОБЛ выявил достоверное  его снижение у больных ХОБ  и БА в сочетании с ХОБ (в обоих случаях P<0,05). Так, у больных ХОБ уровень содержания оксида азота в сыворотке крови в среднем составил 9,34±0,47 мМ/мл, что было достоверно ниже контрольных цифр. В группе больных БА в сочетании с ХНБ содержание NO в сыворотке крови варьировало от 8,3 до 11,2 мМ/мл и в среднем составило 10,02±0,87 мМ/мл, что практически не отличалось от значений в группе контроля. В то же время, как у больных ХОБ, в группе больных БА в сочетании с ХОБ содержание оксида азота в сыворотке крови было в 1,4 раза (P<0,05) ниже контрольных значений (Рис.7). Данные показатели обусловлены тем, что у 66,7%  больных данной группы содержание оксида азота в сыворотке крови было ниже минимального значения у здоровых лиц из группы контроля.

На рисунке 8 представлены результаты исследования содержания оксида азота в БАЛ жидкости больных  ХНБ и ХОБЛ.

 Рисунок 8. Содержание оксида азота (NO) в БАЛ жидкости больных ХНБ и ХОБЛ; * - P<0,05 по сравнению с результатами в группе больных ХНБ.

Как видно из рисунка, содержание оксида азота в БАЛ  жидкости больных ХНБ в среднем  составило 6,05±0,45 мМ/мл. При этом индивидуальные значения этого показателя варьировали от 4,82 до 7,29 мМ/мл.

У больных ХОБ содержание оксида азота в БАЛ жидкости достоверно (Р<0,05) в 1,21 раза было ниже, чем в  группе больных ХНБ. Анализ индивидуальных значений в группе больных ХОБ показал, что в 25% случаев содержание оксида азота в БАЛ жидкости было ниже минимального значения в группе ХНБ.

В группе больных БА в сочетании с ХНБ содержание оксида азота в  БАЛ жидкости варьировало от 4,41 до 5,94 мМ/мл и в среднем составило 5,27±0,43 мМ/мл, что практически не отличалось от значений из группы больных ХНБ.

В группе больных БА в сочетании с ХОБ содержание оксида азота в БАЛ жидкости было в 1,7 раза ниже (P<0,05), чем в группе ХНБ. Данные показатели обусловлены тем, что в 100% случаев у больных данной группы содержание оксида азота в БАЛ жидкости было ниже минимального значения в группе ХНБ.

Итак, результаты определения  уровня содержания оксида азота в  сыворотке крови больных ХНБ и БА в сочетании с ХНБ выявили лишь тенденцию к его снижению, тогда как у больных ХОБ и БА в сочетании с ХОБ было отмечено достоверное снижение его уровня. Подобная картина имела место при определении содержания оксида азота в БАЛ жидкости больных ХОБ и БА в сочетании с ХОБ. В данном случае сравнительный анализ содержания оксида азота в БАЛ жидкости проводили относительно показателей этого фактора у больных ХНБ, поскольку в доступной литературе не было фактических цифровых данных у здоровых лиц. В таком случае результаты исследования показали, что содержание оксида азота достоверно было снижено только лишь у больных ХОБ и БА в сочетании с ХОБ.

Клинические примеры. Для иллюстрации полученных клинических, инструментальных и специальных методов исследования приведены два наиболее типичных клинических примера.

1. Больная  Д., 40 лет (история болезни № 1-9222), поступила в клинику 09.12.2000 г., с жалобами на одышку смешанного характера при небольшой физической нагрузке, кашель со скудной слизистой мокротой, субфебрильную температуру (37,2 С⁰), слабость, потливость.

Из анамнеза заболевания: считает себя больной около 7 лет (1993) после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, когда появился малопродуктивный кашель, одышка при физической нагрузке. Обострения заболевания 2-3 раза в год. Лечилась амбулаторно. В основном принимала отвары отхаркивающих трав, при усилении одышки - эуфиллин. Последние ухудшение с октября 2000 года после переохлаждения, усилился кашель – приступообразный характер; мокрота приобрела желтоватый оттенок, трудноотделяемая; усилилась одышка. Лечилась эритромицином, отхаркивающими препаратами.

Из анамнеза жизни: в 1980 году перенесла левостороннюю полисегментарную пневмонию. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен. Курение пассивное, алкоголь не принимает.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, отмечается гиперемия лица. Тургор кожи соответствует возрасту. Умеренный цианоз губ. Склеры инъецированы. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не пальпируется. Костно-суставная система без патологии. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс – 72 уд/мин., АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца не расширены.  Дыхание жесткое. Над легкими перкуторно звук не изменен, выслушиваются сухие низкотональные хрипы в задне-базальных отделах при форсированном выдохе, ЧДД – 19/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10-9-8 см. Периферических отеков нет.

При обследовании: в общем анализе крови (ОАК) отмечается умеренный лейкоцитоз 10,5х10⁹/л без сдвига лейкоцитарной формулы. СОЭ – 13 мм/час, показатели красной крови – без изменений. Биохимическое исследование крови – показатели маркеров деструкции в пределах физиологических норм: АлТ - 10 Ед/л, АсТ - 20 Ед/л. Иммунологическое исследование крови: уровень общего IgE в сыворотке крови повышен до 84,9 Ед/л. Цитокиновый профиль: уровень интерлейкина-1 повышен до 923,3 Ed/L, уровень интерлейкина-4 находится в пределах физиологических норм – 2 Ed/L, уровень интерлейкина-6 – 0,07 Ed/L. ЦИК –    24 ус.ед. Уровень оксида азота (NO) в сыворотке крови составил 12,4 мМ/ml. Показатель спонтанного ХЛ-ответа нейтрофилов крови составил            0,042 имп/Нф/мин, показатель зимозан-индуцированного ХЛ-ответа нейтрофилов крови составил 0,846 имп/Нф/мин, результат потенциальной биоцидной активности нейтрофилов крови при культивировании с ингибитором L-аргинина (NGMA) составил 0,882 имп/Нф/мин, показатель зимозан-индуцированного ответа нейтрофилов крови при культивировании с ингибитором L-аргинина (NGMA) составил 0,528 имп/Нф/мин. Общий анализ мочи (ОАМ) – без изменений. Общий анализ мокроты: эпителий плоский 4-10, цилиндрический эпителий 1-2 в поле зрения, альвеолярные макрофаги +, лейкоциты – 2-5 в поле зрения. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС – 73 уд/мин.

R-графия органов грудной клетки в 2-х проекциях: легочные поля прозрачные, корни структурные; патологических теней и инфильтрации не выявлено. Синусы свободные. Сердце обычной конфигурации.

СПГ (проба с беротеком): ЖЕЛ - 98,2/93,7%, ОФВ₁ – 110/105%, ТТ – 110/106%, МОС₇₅ – 153/140%, МОС₅₀ – 113/118%, МОС₂₅ – 123/120%. Заключение: вентиляционная способность легких в покое не снижена. Проба с беротеком отрицательная.

ФБС: двусторонний диффузный катаральный умеренно выраженный /1ст./ эндобронхит. Биохимическое исследование бронхоальвеолярной лаважной (БАЛ) жидкости: показатели ЩФ – 4 Ед/л, ЛДГ- 8 Ед/л. Иммунологическое исследование БАЛ жидкости: уровень общего IgE в БАЛ жидкости – 2,09 Ед/л. Цитокиновый профиль: уровень интерлейкина-6 – 0,006 Ed/L. Уровень оксида азота (NO) в БАЛ жидкости составил 7,29 мМ/ml. Показатель спонтанного ХЛ-ответа фагоцитов БАЛ жидкости составил 0,246 имп/клетка/мин, показатель зимозан-индуцированного ХЛ-ответа фагоцитов БАЛ жидкости составил                         0,488 имп/клетка/мин, результат потенциальной биоцидной активности фагоцитов БАЛ жидкости при культивировании с ингибитором L-аргинина (NGMA) составил 0,562 имп/клетка/мин, показатель зимозан-индуцированного ответа фагоцитов БАЛ жидкости при культивировании с ингибитором                                L-аргинина (NGMA) составил 0,368 имп/клетка/мин.

Клинический диагноз: Хронический необструктивный бронхит, катаральный, с вторичным бронхоспастическим синдромом, обострение. ДН 0-I.

Больной проведено  лечение: беродуал 0,5 мл х 3 р/день через небулайзер, флуимуцил 600 мг в сутки, поляризующая смесь, микстура с алтеем 1 ст.л. х 3 р/день. Санационная ФБС, физиолечение.

После проведенной терапии  отмечалось значительное улучшение  состояния. Купировался кашель, больная стала толерантна к физической нагрузке. Нормализовались лабораторные показатели. Пациентка выписана под диспансерное наблюдение терапевта по месту жительства с лечебно-профилактическими рекомендациями.

В данном наблюдении обращает на себя внимание показатели оксида азота в сыворотке крови и БАЛ жидкости, которые достоверно выше нормальных физиологических значений; умеренный резервный биоцидный потенциал нейтрофилов крови и фагоцитов БАЛ жидкости; повышенный уровень интерлейкина-1 в сыворотке крови. Полученные данные могут свидетельствовать о минимальных деструктивных изменениях в слизистой бронхиального дерева и о сохранении баланса в системе «оксиданты-антиоксиданты».

2. Больной  Ю., 35 лет (история болезни № 1-8440), поступил в клинику 13.11.2000 г., с жалобами на одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, приступообразный кашель каждую ночь со скудной слизистой-гнойной мокротой (около 30 мл), слабость, потливость, приступы удушья до 4-5 раз в сутки (из них 1-2 ночные), купирует приемом беротека 2 дозы на прием,

Из анамнеза заболевания: считает себя больным около 32 лет (1968), когда после перенесенного гриппа длительно сохранялся сухой приступообразный кашель, одышка и впервые появился приступ удушья, который был купирован в ЦРБ. Хроническим обструктивным бронхитом страдает около 15 лет. Обострение основного заболевания 2-3 раза в год. Лечился стационарно 1-2 раза в год (последние 5 лет каждый год) в ЦРБ, получал антибактериальную терапию: пенициллин, эритромицин; эуфиллин, приступы удушья купировал короткими β₂-агонистами (вентолин, сальбутамол – 1-2 дозы на прием); с 1997 г. получает преднизолон – max 25 mg, min 10 mg; отвары отхаркивающих трав. Последние ухудшение с сентября 2000 года после переохлаждения, увеличились приступы удушья до 7 раз в сутки (из них 3 ночных), появился приступообразный кашель; мокрота трудноотделяемая, желтоватого цвета; усилилась одышка. Госпитализирован для обследования и лечения.

Из анамнеза жизни: с детства страдает хроническим пиелонефритом. Страдает пищевой аллергией на цитрусовые, проявляющейся крапивницей. Наследственный анамнез не отягощен. Курение: курил 17 лет по 10 папирос в день, не курит 2 года; алкоголь принимает периодически.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, отмечается гиперемия лица. Тургор кожи соответствует возрасту. Умеренный цианоз губ, акроцианоз; пальцы - «барабанные палочки», ногти – «часовые стекла». Склеры инъецированы.  Одышка в покое 21 в мин. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не пальпируется. Костно-суставная система: грудная клетка – эмфизематозный тип, килевидной формы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный; выслушивается систолический шум на верхушке сердца и в т. Боткина, акцент II тона над a. pulmonales. Тахикардия – Ps 96 уд/мин., АД – 130/80 мм.рт.ст. Границы сердца не расширены.  Дыхание жесткое. Над легкими перкуторно звук с коробочным оттенком, выслушиваются сухие рассеянные разнотональные хрипы по всем легочным полям, усиливающиеся при форсированном выдохе, выслушивается шум трения плевры слева, ЧДД – 21/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10-9-8 см. Периферических отеков нет.

При обследовании: в общем анализе крови (ОАК) отмечается умеренный лейкоцитоз 12,1х10⁹/л без сдвига лейкоцитарной формулы. СОЭ –                         21 мм/час, показатели красной крови – без изменений. Биохимическое исследование крови – показатели маркеров деструкции в пределах физиологических норм: АлТ - 15 Ед/л, АсТ - 19 Ед/л. Иммунологическое исследование крови: уровень общего IgE в сыворотке крови повышен до 904,7 Ед/л. Цитокиновый профиль: уровень интерлейкина-1 повышен до 838,7 Ed/L, уровень интерлейкина-4 находится в пределах физиологических норм – 1,5 Ed/L, уровень интерлейкина-6 – 0,02 Ed/L. ЦИК – 60 ус.ед. Уровень оксида азота (NO) в сыворотке крови составил 6,8 мМ/ml. Показатель спонтанного ХЛ-ответа нейтрофилов крови составил 0,028 имп/Нф/мин, показатель зимозан-индуцированного ХЛ-ответа нейтрофилов крови составил 2,484 имп/Нф/мин, результат потенциальной биоцидной активности нейтрофилов крови при культивировании с ингибитором L-аргинина (NGMA) составил 1,827 имп/Нф/мин, показатель зимозан-индуцированного ответа нейтрофилов крови при культивировании с ингибитором L-аргинина (NGMA) составил 1,284 имп/Нф/мин. ОАМ – без изменений. Общий анализ мокроты: эпителий плоский 5-9 в поле зрения, альвеолярные макрофаги 2-3, лейкоциты – 20-25 в поле зрения.          ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС – 96-99 уд/мин. Относительная нагрузка на правое предсердие.

R-графия органов грудной клетки в 2-х проекциях: легочные поля эмфизематозны. Легочный рисунок обогащен за счет явлений пневмофиброза корни тяжистые, патологических теней и инфильтрации не выявлено. Синусы свободные. Сердце обычной конфигурации.

СПГ (проба с беротеком): ЖЕЛ - 58/56%, ОФВ₁ – 33/32%, ТТ – 59/62%, МОС₇₅ – 18/20%, МОС₅₀ – 14/15%, МОС₂₅ – 14/14%. Заключение: резкое нарушение бронхопроходимости в покое при незначительном снижении ЖЕЛ. Проба с беротеком отрицательная.