Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

     ФП может быть бессимптомной, выявляемой случайно при аускультации, регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) по 12 отведениям и суточном мониторировании ЭКГ. Причем бессимптомные и симптомные эпизоды ФП могут возникать у одного и того же пациента [9].

     ФП охватывает гетерогенную группу пациентов, которые отличаются по частоте приступов, длительности, типу окончания, выраженности симптомов. У одного и того же пациента проявления аритмии могут со временем измениться.

Была предложена клиническая классификация [ Levy S, Novella P, Ricard PL. J Cardiovasc Electrophysiol. 1995; 6: 69-74.  ] в целях охватить значительное число клинических аспектов   ПФФП.    
 

     Группа 1- включает первый приступ как спонтанно завершившийся, так и потребовавший фармакологической или электрической кардиоверсии.

     Группа 2 – повторные приступы  МА у нелеченных пациентов; включает 3 подгруппы:

     - бессимптомные приступы, выявляемые  случайно при ЭКГ-исследовании  или суточном мониторировании  сердечного ритма;

     - редкие, возникающие не чаще 1 раза  в 3 мес; 

  - частые – более 1 приступа каждые 3 мес. 

  Группа 3- включает повторные приступы МА у пациентов, развивающиеся несмотря на прием антиаритмических препаратов с целью предотвращения приступов (в частности, блокаторов Na- и К-каналов); состоит из трех подгрупп:

     - бессимптомная,

     - в среднем менее 3 приступов за 3 мес,

   - в  среднем более 3 приступов за 3 мес. 
 
 

Комментарии по поводу классификации  ФП по длительности: 

1. В случае первой регистрации аритмии, ее обозначают как впервые возникшую, хотя    нельзя исключать предшествующие бессимптомные эпизоды. При двух и более   эпизодах ФП аритмия квалифицируется как рецидивирующая. Впервые возникшая и      рецидивирующая формы дополнительно описываются как пароксизмальная или

персистирующая.

2. При пароксизмальной форме происходит спонтанное восстановление синусовогоритма обычно в период до 7 дней (включительно). До 60–70% синусовый ритмвосстанавливается спонтанно в течение 24–48 часов.

3. Если для купирования аритмии требуется медикаментозная или электрическая

кардиоверсия, или она сохраняется более 7 суток,  ФП  называют  персистирующей.

4. Выделяют также длительную (longstanding) персистирующую ФП, сохраняющуюсяболее 1 года в связи с возможностью устранения аритмии с помощью инвазивноголечения (HRS/EHRA/ECAS,2007).

5. Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизодыФП, то в диагноз вносится та форма, которая проявляется у больного чаще.

6. Постоянная ФП сохраняется длительное время при отсутствии эффекта

кардиоверсии  или при решении не восстанавливать  синусовый ритм. 
 

Примеры формулировки диагноза: 

1. Идиопатическая впервые возникшая пароксизмальная фибрилляция предсердий,тахисистолическая (или нормо- или брадисистолическая) форма.

2. ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС (2007), синдром слабости синусового узла(тахи-брадикардии): отказ синусового узла с приступами МАС, рецидивирующаяперсистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.

3. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертония II степени, риск 4.

Персистирующая  фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Дислипидемия.ХСН IIА. II ФК (NYHA).

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана,постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН III ФК, IIБ ст. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                         7.Диагностическое обследование ( минимальное ) пациента  с ПФФП

   
   1. Анамнез и физикальное исследование 
   1.1. Выявление присутствия и типа симптоматики 
   1.2. Определение клинического типа    ФП: пароксизмальная, хроническая или недавно возникшая 
   1.3. Определение времени первого приступа 
   1.4. Определение частоты, длительности, провоцирующих факторов, типа купирования аритмии 
   1.5. Выявление заболевания сердца и других возможных причин ФП 
   2. Электрокардиограмма (ЭКГ) 
   2.1. Гипертрофия левого желудочка 
   2.2. Длительность и форма Р-зубца при синусовом ритме 
   2.3. Выявление изменений реполяризации, блокад, признаков перенесенного инфаркта миокарда и других аномалий 
   2.4. Наличие синдромов преждевременного возбуждения желудочков, слабости синусового узла, ранней реполяризации и длинного интервала QT 
   3. Эхокардиография (ЭхоКГ) 
   3.1. Выявление патологии сердца 
   3.2. Размеры левого предсердия и других камер сердца 
   3.3. Состояние клапанного аппарата сердца, оценка степени регургитации 
   3.4. Степень гипертрофии левого желудочка 
   3.5. Оценка показателей сократительной функции левого желудочка 
   3.6 Изучение состояния перикарда 
   3.7. Диагностика внутриполостных тромбов (возможна только при чреспищеводной ЭхоКГ). 
   4. Определение функции щитовидной железы 
   5. Эффективность и переносимость    ААП  при ФП в прошлом по данным анамнеза. 
 
 

                                 8.   Медикаментозная        терапия           ПФФП. 

      В начале лечения ПФФП  надо иметь в виду, что впервые в  жизни возникший пароксизм должен быть купириван в стационаре , так как не известно его влияние на ЦГД.  При частых рецидивах ,  спонтанно купирущихся, не изменяющих ЦГД и общее состояние пациента – нет  смысла   купировать  каждый  приступ - надо заниматься  профилактикой.  Бороться за восстановление синусового ритма любой ценой  уже нецелесообразно при выраженной кардиомегалии,   нарушениях АВ проводимости с редким ритмом желудочковых  сокращений.   У больных СССУ , в связи высоким риском  остановки синусового узла  под влиянием антиаримических средств,   предполагается   установка  ИВР. 

      До  назначения   ААП следует устранить обратимые сердечно-сосудистые и не сердечно-сосудистые факторы, способствующие возникновению ФП  . В целом, когда лечение одним препаратом оказалось безуспешным, можно попробовать комбинацию антиаритмических лекарственных средств. Пригодные комбинации включают бета-блокатор, соталол или амиодарон плюс агент класса IС.

    Применение   ААП может сопровождаться возникновением различного рода проаритмий и блокад   сердца. Поэтому хотя проаритмия редко возникает у больных с нормальной функцией желудочков сердца и нормальных исходных интервалах QT, не имеющих выраженной брадикардии, в большинстве случаев медикаментозное лечение   ФП  следует начинать в стационаре. Это особенно касается фармакологической кардиоверсии. При использовании препаратов, удлиняющих интервал QT, необходимо наблюдение в стационаре в течение 24-48 ч после кардиоверсии для оценки влияния лечения на ЧСС (степени ее уменьшения) и своевременного вмешательства в случае возникновения желудочковой тахикардии типа “пируэт”. В связи с опасностью возникновения быстрого проведения через атрио-вентрикулярный узел узел или атрио-вентрикулярного проведения 1:1 при появлении трепетания предсердий, до начала лечения антиаритмиками класса I следует назначить бета-блокатор или урежающий ритм антагонист кальция. 
 

Классификация антиаритмических препаратов

(Vaughan Williams E.M.) 

Класс I.

Препараты, угнетающие проведение, опосредованное через быстрые  натриевые каналы.

Ia Замедление фазы 0 деполяризации мембраны. Задержка проведения. Удлинение реполяризации

 

ДИЗОПИРАМИД

ПРОКАИНАМИД

ХИНИДИН

Ib             Минимальный эффект на фазу 0 в нормальных кадиомиоцитах и подавление фазы 0 в очаге патологического процесса. Укорочение реполяризации.

 

ДИФЕНИЛГИДАНТОИН

ЛИДОКАИН

МЕКСИЛЕТИН

ТОКАИНИД

Ic      Выраженное угнетение фазы 0. Выраженное замедление проведения. Слабое воздействие на реполяризацию.

 

ФЛЕКАИНИД

МОРИЦИЗИН

ПРОПАФЕНОН

Класс II.    Бета-адреноблокаторы 

ПРОПРАНОЛ

НАДОЛОЛ

ПИНДОЛОЛ

ЭСМОЛОЛ

МЕТАПРОЛОЛ

АТЕНОЛОЛ

БИСОПРОЛОЛ

БЕТАКСОЛОЛ

АЦЕБУТАЛОЛ 

Класс III        Препараты, удлиняющие реполяризацию. 

АМИОДАРОН

ДРОНЕДАРОН

АЗИМИЛИД

БРЕТИЛИУМ

ДОФЕТИЛИД

ИБУТИЛИД

СОТАЛОЛ

ТЕДИЗАМИЛ 

Класс IV      Антагонисты кальция. 

ВЕРАПАМИЛ

ДИЛТИАЗЕМ

МИФЕБРАДИЛ 
 

Некоторых ААП   на нафармацевтическом рынке нет и, возможно, не будет в ближайшее время, хотя у этих  антиаритмиков очень высокий уровень доказательств при купировании ФП. Поэтому  здесь   говорится о дозах и способах применения только тех лекарственных средств, которые имеются в арсенале врачей скорой помощи или лечебно-профилактических учреждениях. 
 

                  Для купирования  ФП традиционно используются   ААП    1 группы по классификации E.M.Vaughan   Williams / 84 /  . Эффективность ритмилена, хинидина , новокаинамида примерно одинакова. Использование этих препаратов нежелательно при исходных нарушениях проводимости  и на фоне СССУ.   Ваголитическое действие  препаратов 1 гр. может привести  к возникновению трепетания  предсердий  с коэффициентом проведения  1:1 , желудочковой тахикардии типа ,, пируэт ,, .   Их кардиодепрессивное  действие необходимо учитывать у больных с нарушением сократительной функции миокарда,  при ОИМ. Данные препараты  отменяют при уширении   QRS более чем на  50 % , или    удлинении инт.         QT более чем на 25 % .