Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

  Эффективность стратегии «таблетка в кармане».  Доказательная медицина: 

1. Эффективность однократного приема per os 450-600 мг пропафенона по данным многих  плацебо-контролируемых исследований составляет 56%-83% (Boriari G, Biffi M, Capucci A, et al., 1997)

2. Эффективность приема пропафенона per os для купирования пароксизма ФП – 76%.

3. Применение per os пропафенона в дозе 600 мг восстанавливало ритм у 72% больных с  рецидивирующей формой ФП (Capucci A., et al., 1999)  Суточная доза 10 мг/кг/сут

4. Исследования с использованием нагрузочной дозы пропафенона per os показали наиболее  высокую эффективность препарата при купировании пароксизмов ФП  продолжительностью до 24 часов, при этом время восстановления ритма по данным  различных авторов составило 2-4 часа.

5. Одним из наиболее масштабных исследований, изучавших эффективность пероральной  нагрузочной дозы пропафенона при купировании пароксизмов ФП, является мета-анализ,  в котором было показано, что при назначении per os 600 мг пропафенона синусовый ритм  в течение первых 4 часов восстановили 41% больных, что было достоверно выше при  сравнении с приемом per os амиодарона.

В России наиболее масштабным исследованием по изучению эффективности и

безопасности  перорального приема пропафенона в  купировании и профилактике

пароксизмов ФП является исследование ПРОМЕТЕЙ (   ПРОпафенон при восстановлении  синусового ритМа у больных с пЕрсисТирующЕй формой фибрилляции предсердиЙ, 2007)  с участием 764 больных с рецидивирующей формой ФП. В многоцентровом Российском  исследовании синусовый ритм восстановлен в 80,2% случаев при использовании  пропафенона и стратегии «таблетка в кармане». 
 
 

Схемы использования пропафенона  в таблетках 

Пароксизмальная ФП  < 48 часов

Стабильная гемодинамика . Нет признаков  декомпенсации ХСН,   ОКС, ХОБЛ

Прием нагрузочной  дозы пропафенона  (Пропанорма*)  450-600 мг per os. 

Желудочковая  и/или  предсердная экстрасистолия  Нет признаков ОКС,  декомпенсированной ХСН (ФВ  > 40%), СССУ, АВ-блокад,  ХОБЛ, ГЛЖ < 14 мм. 

Схема 1.                                                                              

1 прием – 300 мг внутрь.

Через 1 час   2й    прием – 150 мг внутрь.

Через 1 час    3й  прием – 150 мг внутрь. 

  Схема 2.

Прием пропафенона  (Пропанорма*) в дозе 450-  900 мг/сут в три приема  В равных дозах 3 раза через  каждые 8 часов

После начала лечения  наступает:

· Урежение ЧЖС при ФП

· Восстановление  синусового ритма  через 4-6 часов. 

Пароксизмальная ФП  > 48 часов .

 Решение вопроса   о восстановлении  синусового  ритма  после ЧП ЭхоКГ.  Подготовка в  плановой  кардиоверсии. 
 
 

       По результатам плацебо-контролируемых исследований  пропафенон при внутривенном введении восстанавливает синусовый ритм в течение нескольких часов приблизительно у 81% пациентов  (  Nacarelli GV, Dorian P, Hohnloser SH. et al. )

 В  стационаре  вводится   в/венно    капельно   в  дозе     1-2  мг  / на кг  массы тела  в   5%  растворе  глюкозы    в  течение    30-60   мин.  Предварительно больному  необходимо

принять  БАБ   или  недигидроперидиновый    АК   для предотвращения   быстрого проведения   через   АВ-соединение    ,появления   трепетания   предсердий  с высокой    частотой  ритма  желудочков . 

                                        Класс   11     ААП. 

      БАБ   обладают   довольно  умеренной   антиаритмической   активностью  .Так ,  эффективность  обзидана   составляет   до  8 %   /  И.П. Замотаев  ,  1985г. /  Чаще  происходит   замедление   числа  желудочковых   сокращений  за  счет  угнетения

АВ-проводимости   ,  что и  используют  на  практике . 

                          Класс   111  .  Кордарон  "Санофи Винтроп Индустрия", Франция   /амиодарон /  . 

               Кордарон  известен уже более  20 лет. Доминирующим электрофизиологическим  эффектом , определяющим   его   принадлежность к III классу, является  увеличение длительности потенциала действия за счет замедления реполяризации, что достигается блокадой калиевых каналов во 2-ю и 3-ю фазы трансмембранного потенциала действия /.Salerno DM./  . Кордарон демонстрирует умеренно выраженные свойства блокатора натриевых каналов, т.е. эффекты I класса.  Препарата обладает неселективной b-блокирующей активностью, причем  этот эффект в значительной степени опосредован влиянием на синтез гормонов щитовидной железы. Наряду с этим амиодарон обладает и a-блокирующей активностью. Поскольку кальциевые каналы очень чувствительны к симпатическим влияниям на сердце, через а-блокирующие эффекты препараты реализуют свое кальций-блокирующее или верапамилподобное действие, которое у   кордарона реализуется напрямую. Как б-блокатор т препарат угнетает 4-ю фазу трансмембранного потенциала действия (фазу спонтанной диастолической деполяризации), что приводит к снижению частоты синусового ритма. На ЭКГ эффекты препарата  проявляются удлинением интервала P–Q при отсутствии изменений со стороны комплекса QRS и, что самое главное, существенным удлинением интервала Q–T.  Последнее, с одной стороны, служит показателем насыщения препаратам, с другой стороны, в определенной степени является мерилом безопасности   его  применения. Таково многообразие электрофизиологических эффектов  кордарона .

        Применение   кордарона  считается  обоснованной  тактикой   фармакологической  кардиоверсии  ФП .-  уровень доказательности   А .    Выгодно  отличается   от  большинства  других     ААП   возможностью  применения  у больных   синдромом   ВПВ и при ХСН   за  исключением   кардиомегалии.   Кордарон  является  препаратом  выбора   при лечении ФП   у  больных  ,имеющих  органическое  поражение  сердца   /   Сметнев  А.С  1990,  Zipes  D.P.  2000  /              Схема введентя  втутривенно

Вначале  вводится  в/венно  в дозе  5-7 мг/на кг массы тела  ,  в  течение  30-60  мин.    Затем  повторяют  введение    1,2-  1,8   г/сутки    или назначают перорально    в несколько приемов   до  достижения   суммарной   дозы  10  гр.    Дальнейшая  поддерживающая   доза   200-400   г/сутки.  Возможно  кратковременное  снижении  АД  - и  только   при  очень    быстром   в/в   введении – за  счет  снижения  ОПСС   ,что  сопровождается  некоторым  учащением   ЧСС  и  увеличением   сердечного  выброса  . 

Схема назначения АМИОДАРОНА внутрь                                                                   (для восстановления синусового ритма): 

 Внутрь     (амбулаторно):

До   600-800 мг ( по 3 или 4 таблетки в день, в несколько  приемов,  до общей дозы 10 г ( длительность приема от 12 до 16 дней ).  При удлинении  QT интервала на 10-15%   необходимо  перейти на поддерживающую дозу.

Внутрь     (в стационаре):

До   1,2-1,8 г (1200-1800 мг) в сутки  в несколько приемов до общей  дозы 10 г,  а затем   назначается поддерживающая доза.

· Например: Если назначаете  по  6 таблеток в сутки  , то длительность приема может  составлять » 8 дней (без перерывов).   Следить за интервалом QT.  При удлинении  интервала на 10-15% необходимо перейти к поддерживающей дозе.

· Например, если назначили 9 таблеток в день, то длительность может быть » 5-6  дней. При удлинении интервала на 10-15%  необходимо  перейти  к  поддерживающей  дозе.