Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

    При коротких   ПФФП   с минимальными симптомами разумно не использовать антиаритмическую терапию. Она обычно требуется, если появление  ФП   сопровождается тяжелыми симптомами. В обеих ситуациях необходимы меры по контролю ЧСС и предупреждению тромбоэмболических осложнений. У многих больных могут быть эффективными различные антиаритмики и первоначальный выбор препарата должен основываться на соображениях безопасности . Надо подчеркнуть , что данные рандомизированных исследований антиаритмических агентов при   ФП  немногочисленны,   рекомендации по выбору конкретного препарата основаны преимущественно на соглашении экспертов и при появлении новых фактов могут подвергнутся изменениям.

 
 
 

                                                         ААП и ВСР

 

В настоящее время  имеется информация относительно нескольких антиаритмиков. Отмечено, что пропафенон и флекаинид (но не амиодарон) уменьшают временные характеристики ВСР у пациентов с хроническими желудочковыми аритмиями [Townend]. В другом исследовании [Binkley] пропафенон уменьшал ВСР и подавлял НЧ компонент в большей степени, чем ВЧ, приводя к существенному уменьшению отношения НЧ/ВЧ компонентов. Более крупное исследование [118] показало, что флекаинид, а также энкаинид и морицизин, снижали ВСР у постинфарктных больных, однако наблюдение не выявило корреляции между этими изменениями и смертностью. Таким образом, ряд антиаритми ческих препаратов, ассоциируемых с увеличением смертности, способны снижать ВСР. Однако неизвестно, имеют ли эти изменения ВСР какое-либо прямое прогностическое значение.

 
 
 

                                           Проаритмический эффект   ААП.

       Исследование и клинический опыт показывают, что при длительной аритмической терапии примерно в 10% случаев встречаются угрожающие жизни проаритмические эффекты. При этом проаритмическое действие выражается в инициировании нового, до сих пор не наблюдаемого у данного пациента нарушения ритма. В некоторых случаях развиваются даже мерцания и трепетания желудочков сердца. Следовательно, противоаритмический или аритмогенный эффекты могут обусловить непосредственную угрозу для жизни пациента. Практический вывод для нас, врачей - пациенты, длительное время принимающие антиаритмические средства, требуют постоянного и тщательного наблюдения и контроля.

      Особенно велик риск для пациентов, у которых уже имеются сердечно-сосудистые заболевания. К ним относятся больные с низкой фракцией выброса, с сердечной недостаточностью, с прогрессирующей ИБС или кардиомиопатиями. В группу риска входят также пациенты с нарушениями электролитного обмена или люди, потребляющие постоянно алкоголь.   Правда, проаритмические эффекты   ААП  не всегда жизнеугрожающи. Иногда они выражаются в умеренных экстрасистолах или нарушениях проводимости.

 
 

    Таблица 5. Типы проаритмий и блокад проведения во время лечения  ФП  различными  ААП  в соответствии с классификацией Vaughan Williams. http://www.torsades.org.

 
 
 
 
 
 

    Таблица     6.

 
 
 

Профилактика тромбоэмболий при восстановлении синусового ритма.

Восстановление  синусового  ритма  у  больных  ФП  может  сопровождаться  системной  эмболизацией  в  1-3%  случаев . Эмболизация  может  возникнуть  через  несколько  дней  и  даже  недель  после  успешной  кардиоверсии . В  связи  с  этим  при проведении  этой  процедуры  рекомендуется  терапия  ОАК  в  течение  3-хнедель  до  и  4-х  недель  после   кардиоверсии.  В  тех  случаях,  когда  синусовый  ритм  не  удается  восстановить,   продолжительность  терапии  ОАК  определяется  возрастом  и  наличием  факторов  риска. В  случае  остро  возникшей  ФП  ( 72  часа ) внутрисердечные тромбы  выявлялись   у  14%  больных  . Поэтому  всем  таким  больным   необходимо  назначать  гепарин  на  48  часов .  Если  за  это  время  синусовый  ритм  не  удалось  восстановить,  и  принято  решение  о  кардиоверсии  -  необходимо  начать   терапию  ОАК. При обнаружении тромбов в предсердии  у больных ФП ,  системными  эмболиями в анамнезе  -  терапия ОАК продолжается   пожизненно.  Тоже  самое -    для  больных   с  механическим  протезом  клапанов,  рациональный  уровень МНО 4,0.

 

      Риск эмболических осложнений при неревматической ФП в 5,6 раз больше, чем в контрольной группе, а при ФП ревматического генеза - в 17,6 раз больше. Общий риск эмболических осложнений в 7 раз выше, когда присутствует ФП. 15 - 20% всех ишемических инсультов возникают при ФП. Достоверных различий риска эмболических осложнений при пароксизмальной или хронической формах нет, хотя некоторые авторы указывают на то, что хроническая ФП несет несколько больший риск (6% в год), чем пароксизмальная (2 - 3% в год).

Наивысший риск эмболических осложнений при ФП в следующих  ситуациях:  недавно начавшаяся ФП, первый год существования ФП,  ближайший период после восстановления синусового ритма. С возрастом риск инсульта при ФП увеличивается, так в возрастной группе от 50 до 59 лет 6,7% всех цереброваскулярных случаев связаны с ФП, а в возрастной группе от 80 до 89 лет - 36,2%.

* Риск-классификация  эмболий при ФП:   
 
1) высокий риск определяется при наличии хотя бы одного из следующих факторов: перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака или системная эмболия; артериальная гипертензия; низкая фракция выброса левого желудочка; возраст > 75лет; ревматический порок сердца; протезированный сердечный клапан;   
 
2) умеренный риск устанавливается при наличии не более одного из следующих факторов (в противном случае – высокий риск): возраст 65-75 лет; сахарный диабет; коронарная болезнь сердца с сохраненной фракцией выброса ЛЖ;

3) низкий риск  выставляется при отсутствии  указанный факторов.  ( www.imithome.org,   www.russiandoctors.org,     www.medmir.com ).

 
 
 
 

                                  Антикоагулянтная терапия

АКТ- является основной стратегией профилактики эмболических осложнений. Она снижает их риск, в среднем, на 68%,   но связана с риском серьезного кровотечения (примерно  1% в год).     При неревматической ФП оптимальным компромиссом между эффективностью и риском кровотечения является поддержание МНО  на уровне 2 – 3  (протромбиновый индекс - 55 - 65).   Другой аспект профилактики эмболических осложнений - восстановление и поддержание синусового ритма. Однако, многоцентровые   корпоративные исследования, оценивающие коэффициент     риск/ польза (особенно в отношении риска поддерживающей антиаритмической терапии)   не    закончены.

 При длительности ФП более 48 часов  оральные антикоагулянты    ( ОАК ) показаны не менее 3 недель до   (можно амбулаторно)  и   1   месяц  после восстановления синусового ритма.  Начальная доза   ОАК подбирается с учетом  функционального состояния печени  ,  сопутствующих  заболеваний и  их  терапии,  показателя  МНО .  Наиболее  широко  в   мире  применяется  производный  монокумарина-   варфарин-  что     обусловлено оптимальной продолжительностью  его действия  и хорошей переносимостью. Период полужизни    варфарина   ( 36  часов  )  обеспечивает  стабильную  гипокоагуляцию,  не допускающую  колебаний  в  снижении  уровня  У11   фактора . Ударные  дозы  ОАК  не  рекомендуются   из-за  угрозы  как   тромбообразования,  так и   кровотечения  ( на  фоне  гепарина ).  Терапию  следует  начинать  с  поддерживающих  доз  варфарина -  2,5 -10 мг / в  сутки.

                 Одновременно (параллельно )  применяют гепарин   под контролем   АЧТВ   в течение 5  дней ,  после чего  последний отменяют.  Необходимо   знать ,что цефалоспорины        подавляют образование  витамина  К2  кишечными  бактериями  и  блокируют  цикл   витамина  К.   Поскольку ОАК метаболизируются  в печени  системой  цитохрома  Р  450  ,     необходимо  учитывать  влияние  медикаментов  на  систему  ЦР 450.      При  генетической  резистентности  к  ОАК   даже  20-кратное  увеличение  максимальной  дозы  препарата  не  вызывает    гипокоагуляцию!!!      Показатель МНО  рекомендуется  поддерживать  в  пределах   2,0-3,5   ,  а у лиц старше  75  лет не  более 3,0.   Превышение  МНО  свыше 3,0     увеличивает риск внутричерепных     геморрагий  у лиц старше   75  лет    до      1,9 % случаев.

     Рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с ФП  (   ACC/AHA/ESC)

Класс I

1. Назначать антитромботическую терапию (пероральная антикоагуляция или аспирин) всем пациентам с ФП, кроме больных с одиночной ФП, для профилактики тромбоэмболий. (Уровень доказательств: A)
2. Индивидуализировать выбор антитромботического препарата, по оценке абсолютного риска инсульта и кровотечения, а также отношения риска и пользы для каждого пациента. (Уровень доказательств: A)
3. Хроническая пероральная антикоагулянтная терапия в дозе, подобранной до достижения МНО 2-3 у пациентов с высоким риском инсульта, если нет противопоказаний. (Уровень доказательств: A)
1. Потребность в антикоагулянтах должна регулярно повторно переоцениваться. (Уровень доказательств: A)
2. МНО должен определяться по крайней мере еженедельно в течение начала антикоагуляции и ежемесячно, когда пациент стабилен. (Уровень доказательств: A)
4. Назначить аспирин в дозе 325 мг ежедневно как альтернативу у пациентов с низким риском или у пациентов с противопоказаниями к пероральной антикоагуляции. (Уровень доказательств: A)
5. Назначить пероральные антикоагулянты пациентам с ФП, которые имеют ревматический порок митрального клапана или протезы сердечных клапанов (механические или тканевые). (Уровень доказательств: B)

Установить целевую  интенсивность антикоагуляции по типу протеза, но не меньше               чем МНО 2 - 3. (Уровень доказательств: B)

 
 
 
 

Таблица  7  .    Антитромботическая терапия на основе уровня риска у пациентов с ФП.