Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

• Факторы риска  тромбоэмболий: ХНК, фракция выброса  ЛЖ менее 35%, и гипертензия в анамнезе.

 

Если  медикаментозно в  стационаре не удалось  восстановить синусовый  ритм, но есть  обстоятельства в пользу проведения плановой электрической кардиоверсии, то…

1. Пациент выписывается из клиники с последующим наблюдением участкового

терапевта или  кардиолога.

2. Продолжается лечение основного заболевания и назначается ААП для контроля за  ЧЖС.

 

3. Продолжается, начатое в стационаре, лечение Варфарином в течение 3-4 недель  (МНО в пределах 2,0-3,0) до проведения кардиоверсии и 4 недели после ее  проведения.

4. Перед проведением плановой электрической кардиоверсии или ЭИТ, обязательное ЧП  ЭхоКГ исследование.

 
 

                                                    ЧП ЭХОКГ

Чреспищеводная   эхокардиография (ЧП ЭХОКГ ) -     высокочувствительный метод выявления тромбов левого предсердия (ЛП), однако, есть сообщения о случаях эмболий при ФП при отсутствии выявляемых ЧП ЭХО тромбов ЛП. Тем не менее, предлагается следующая стратегия:

• Если ФП существует более 48 часов, а при ЧП ЭХО (непосредственно перед исследованием обязательно вводится гепарин) тромбы ЛП не детектируются, то кардиоверсия выполняется СРАЗУ (фармакологическая или электрическая).
• Если при ЧП ЭХО выявляются тромбы ЛП, то назначают на 6 недель антикоагулянты и повторяют ЧП ЭХО (можно неоднократно), а далее…
• Если тромбы растворяются (перестали выявляться при ЧП ЭХО), то выполняется электрическая кардиоверсия, а если не растворяются, то это - противопоказание для кардиоверсии.

 

                                    Пароксизм  трепетания  предсердий.

 

Ряд препаратов (ибутилид, флекаинид) эффективно восстанавливают  синусовый ритм при ТП, однако значительно  повышают риск развития веретенообразной желудочковой тахикардии. Ни препараты, замедляющие АВ-проведение, ни кордарон не оказались эффективными при восстановлении синусового ритма, хотя они могут эффективно контролировать частоту сердечных сокращений.В большинстве случаев при АВ-проведении 2:1 и выше пациенты не имеют гемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист может остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ-проводимость. Препаратами выбора следует считать антагонисты кальция (недигидроперидинового ряда) и адреноблокаторы. Адекватный, хотя и труднодостижимый, контроль частоты ритма особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии). Более того, если планируется медикаментозная кардиоверсия, то необходим контроль тахисистолии, поскольку антиаритмические препараты, такие как препараты класса Ic, могут уменьшать частоту сокращения предсердий и вызывать парадоксальное увеличение частоты сокращения желудочков вследствие замедления скрытой АВ-проводимости, что ухудшит клинический статус больного. Если ТП длится более 48 ч, пациентам показано проведение антикоагулянтной терапии перед электрической или медикаментозной кардиоверсией.

 
 
 

                             Резистентность      Ф П     к        медикаментозному лечению.

 

  С чем  же связана резистентность к  ААП , каковы ее механизмы?        Исходная нечувствительность к препаратам может быть связана с характером и тяжестью основного заболевания.     Попытки связать эффективность того или иного антиаритмика с этиологией нарушений ритма сердца в литературе не единичны.       Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения, так как данные различных авторов весьма противоречивы       (    Антонченко И.В., Савенкова Г.М., Попов С.В. )

  Антиаритмическая  терапия менее эффективна при больших органических изменениях миокарда. Показано, что независимыми предикторами рефрактерности   ФП   к лекарственной терапии являются  :снижение фракции выброса, аневризма левого желудочка, сопутствующая недостаточность аортального клапана . Поддержание синусового ритма значительно затрудняется при больших размерах (или объеме) левого предсердия (ЛП) [. Кушаковский М.С. Лещинский Л.А., Тюлькина Е.Е. )    Однако для кордарона четкой корреляции между эффективностью препарата и размерами ЛП не выявлено [. Avram R., Cristodorescu R )   .  Барт Б.Я. и соавторы отмечают,      .что такой связи не установлено у пациентов с положительным результатом лечения, но у 71% больных с отсутствием эффекта от приема кордарона размер ЛП превышал 5,5 см . Антонченко и соавт. показано, что увеличение степени фиброза в расширенном левом предсердии у пациентов с   ФП   также сопровождается снижением эффективности долговременной профилактической терапии     Имеются указания на резистентность к терапии   ФП    у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией [Бокерия Л.А., Борисов К.В. ) .     При непрерывно рецидивирующем трепетании предсердий, резистентном к профилактической антиаритмической терапии, у ряда молодых больных без явных признаков органического заболевания сердца были выявлены дивертикулы и аритмогенные дисплазии правого предсердия [. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Свешников А.В. )

 

Выводы:  среди  факторов, формирующих рефрактерность к лекарственному антиаритмическому  лечению, наиболее значимы те, которые характеризуют тяжесть поражения миокарда: обширные постинфарктные рубцы, хроническая аневризма левого желудочка, низкая фракция выброса, тяжелая симптоматика недостаточности кровообращения.

 

  Лечение   ПФФП  у  пожилых.

 

Известно,  что  в  пожилом  и  старческом  возрасте  вероятность  побочного  и  проаритмогенного  эффекта   ААП  значительно  выще,  чем у  лиц  молодого  возраста.  Это  объясняется  возрастными  изменениями  электролитного  баланса  -дефицита  ионов  калия  и  магния,  изменениями  регуляции  нейро-эндокринной  системы,  замедления  проводимости,  снижения  коронарного  кровотока и  развития  ИБС.  Все  это    может  приводить  к  формированию  электрической  нестабильности  миокарда.  Возрастные  изменения  фармакокинетики  ААП,  удлинение  периода  полураспада,  могут    приводить  к  повышению  концентрации  ААП  в   миокарде,  повышать  вероятность  проаритмий.

 

                                                             Метаболизм  ААП.

 

           Несинтетические  реакции  метаболизма многих лекарств,  в том числе ААП, варфарина ,карведилола,  метопролола - протекают  при  участии  нескольких  изоформ  цитохрома  p450-CYP2D6.  Это  вызывает  иногда  генетически обусловленные  значимые  колебания  периода  полуэлиминации  препаратов.  Кроме того  в популяции белорусов около 10  %  из  них имеют  фенотипически  выраженный  дефектный  генотип    CYP2D6  изоэнзима ,  обеспечивающего медленную реакцию гидроксилирования медикамента .  Мутации носят рецессивный характер. В    итоге замедление  метаболизма выше  указанных лекарств  повышает  риск  развития  интоксикации  у пациентов  с  таким  дефектом  генотипа . Известно что у носителей этого генотипа  ниже  реакция на  пролекарства-  кодеин  и трамадол,  повышен  риск  развития  болезни Паркинсона  и злокачественных новообразований.

 
 
 

                                      «Umstream» терапия.

На сегодняшний  день не вызывает сомнения тот факт, что использование антиаритмической терапии имеет ограниченную эффективность и сопряжено со значимым риском возникновения проаритмических и органно-токсических эффектов. Эти ограничения в применении ААП послужили толчком к разработке новых специфических терапевтических стратегий. Одна из них - возможность подавления ФП с помощью препаратов, не относящихся к антиаритмическим средствам, так называемая «umstream» терапия. Под этим термином понимают лечебную тактику, целью которой является лечение основного заболевания, приводящего к ФП путем дезорганизации гемодинамики или развития предсердной патологии (ингибиторы АПФ,  блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы HMG CoA редуктазы и ω-3-ПНЖК).

          Назначение  ингибиторов  АПФ уменьшает риск  возникновения желудочковых  нарушений ритма сердца (  Задионченко  В.С ., Мартынова Л.Н.,  Тимофеева Н.Ю.,  Вариабельность  СР  в оценке  прогрессирования  СН  и эффективности терапии ИАПФ.Серд.  недостаточность.  2000.  5.  215    -   217)   за  счет  угнетения синтеза А II,  сохранения  электролитного  баланса,  снижения  тонуса  вегетативной  части нервной системы ,  уменьшения  гемодинамической  перегрузки  миокарда , коронаролитической  активности,   снижения  уровней гидроперекисей .        

 

Диован  уменьшал  частоту  новых  случаев  фибрилляции  предсердий    на  37 % , улучшая  геометрию  левого  предсердия  (Maggioni  et  al.  Am  Heart  J  2005,149.548-557). Лозартан снизил  риск  развития  фибрилляции предсердий  у больных АГ  и гипертрофией  ЛЖ,  за  счет  снижения  давления   в  устье  легочных  вен  (  Бойцов  С.А.,  Колос И.П .  К  вопросу  о  месте  блокаторов  рецепторов  ангиотензина 11  в  лечении  АГ  .Рациональная  фармакотерапия  в  кардиологии  2008.4 .  www.medi.ru.  Dahlof B., Devereux R.S.  ,Kjeldsen  S.E.   Lancet 2002, 359. 995-1003  ).

 
 

 Омега-3  ПНЖК   ( Омакор,   Solvay  Pharma  )

 Омега-3  ПНЖК   блокирует  запуск  аритмий  (  Den  Ruijter  HM  et  al.  Circulation  2008,  117.536-544 ),  на  45%    снижает  смертность  от  аритмий  ( Marchioli  R.  et  al.  Circulation  2002,  105. 1897-1903).  В  исследовании  GISSI  Омакор    оказывал   достоверно  выраженное  антиаритмогенное  действие  (  GISSI-Prevenzione  Invectigitirs.  Dietary  supplementation  with  n-3  polyunsaturated   fattyacids  and  vitamin  E  after  myocardial  infarction  :  results  of  the  GISSI-Prevenzione  trial.  Lancet 1999;384: 447-455 ).         

 

Представляется  достаточно перспективным использование  ω-3-ПНЖК для профилактики возникновения  ФП. Несмотря на то, что предложено несколько механизмов антиаритмического эффекта ω-3-ПНЖК   (Mozaffarian D., Geelen A., Brouwer I.A. et al. Effect of Fish Oil on Heart Rate in Humans: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // Circulation, September 27, 2005; 112(13): 1945-1952.   McLennan PL. Myocardial membrane fatty acids and antiarrhythmic actions of dietary fish oil in animal models // Lipids. 2001; 36: 111S-114S  )    , до настоящего времени точного определенного механизма не было установлено. Тем не менее, представляется, что ω-3-ПНЖК связываются с белками натриевых каналов, что ведет к пролонгированию инактивированного состояния ионных каналов, по которым передается быстрый, потенциал-зависимый входящий натриевый ток.

Гипотеза, объясняющая  подобный результат наблюдения, заключается в том, что при ориентации ω-3-ПНЖК внутри клеточных мембран отрицательно заряженной карбоксильный конец оказывается рядом с положительно заряженной областью альфа-блока ионного канала. Такое защитное действие вызывает гиперполяризацию клеточной мембраны кардиомиоцитов, приводя к увеличению примерно на 50% амплитуды электрического стимула, требуемого для генерации потенциала действия.

Последовательность  действия этих механизмов и возможное  их взаимодействие также до конца  не определены. Возможным объяснением антиаритмического действия ω-3-ПНЖК у пациентов с пароксизмальной формой ФП является способность ω-3-ПНЖК модифицировать структуры мембраны клетки и их прямой эффект на кальциевые каналы кардиомиоцитов. Угнетение ω-3-ПНЖК притока кальция в клетки через потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа, предотвращает перегрузку кардиомиоцитов кальцием. Известно, что перегрузка клеток кальцием отрицательно сказывается на электрофизиологическом ремоделировании миокарда предсердий у пациентов с пароксизмальными тахикардиями и, как следствие, способствует изменению продолжительности потенциала действия в сторону укорочения, повышая чувствительность клеток миокарда к развитию ФП.

Другие механизмы, которые в настоящее время  исследуются, включают роль ω-3-ПНЖК в передаче сигналов клетки и их эффект на различные ферменты и рецепторы. Достаточно важным, по нашим представлениям, является способность ω-3-ПНЖК уменьшать вазоконстрикторную реакцию на активацию ангиотензина II и возможностью блокирования его местных электрофизиологических эффектов.

 
 
 
 
 

            

 
 
 
 

    9.Немедикаментозные     методы   лечения      ФП.    Электрическая кардиоверсия.

Электрическая кардиоверсия - электрический разряд прямым током, синхронизированный с деятельностью  сердца, обычно по R-волне кардиограммы. Это гарантирует, что электрическая стимуляция не произойдет в течение уязвимой стадии сердечного цикла: 60-80 мс до и 20-30 мс после вершины T-волны. Электрическая кардиоверсия используется для лечения всех патологических сердечных ритмов, кроме фибрилляции желудочков. Термин "дефибрилляция" подразумевает асинхронный разряд, который необходим для лечения фибрилляции желудочков, но не ФП.

В одном исследовании 64 пациента были рандомизированно подвергнуты  электрической кардиоверсии с начальной энергией при монофазной форме волны 100, 200, или 360 Дж. Большая начальная энергия была значительно более эффективна, чем более низкая (процент непосредственного успеха составил 14% при 100 Дж, 39% - 200, и 95% - при 360 Дж, соответственно), приводя к меньшему количеству разрядов и меньшему количеству совокупной энергии, когда начинали проводить кардиоверсию с 360 Дж. Эти данные указывают, что начальный разряд 100 Дж зачастую слишком мал. Для электрической кардиоверсии при ФП рекомендуется начальная энергия 200 Дж или выше. Существуют устройства, которые вырабатывают ток с двухфазной формой волны; они достигают кардиоверсии при более низких уровнях энергии, чем те, которые используют монофазную форму волны.