Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

 
 
 
 
 
 
 

    Таблица 4.  Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при   ФП   , длящейся более 7 суток  .

 
 

Комментарии:

1. Если обобщить табличные данные по классу рекомендаций и уровню

доказательств, оценить наличие ААП на фармацевтическом рынке,

то будет понятно, что из имеющихся в арсенале лекарственных средств, при

пароксизмальной ФП следует  чаще  использовать пропафенон и/или амиодарон.

2. С другой стороны, не надо упорствовать, если  в анамнезе пациент указывает на то, что      именно новокаинамид, вводимый в/в ,   купирует эпизоды ФП.

 
 
 
 
 
 
 

       У больных  ОИМ.,  либо при наличии  брадикардии,   резких нарушений ЦГД – ОЛЖН, падении АД,  - антиаритмические препараты  могут проявить проаритмогенный  и кардиодепрессивный  эффект. Лучшим методом является ЭИТ.

При значительной тахиаритмии, частоте сокращений  желудочков  200 и  более в 1 мин.,

появляется высокий риск фибрилляции желудочков. Необходима  срочная ЭИТ.

 
 
 
 

В последние годы активно подвергаются сравнительному анализу два основных

направления в  лечении больных с рецидивирующей ФП: восстановление синусового ритма иконтроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) при сохраняющейся ФП. Результатымногоцентровых исследований RACE и AFFIRM не обнаружили достоверных отличий впрогнозе больных при сравнении стратегий контроля ритма и контроля ЧЖС при ФП, атакже пациенты не отличались по риску госпитализаций в связи с ухудшением сердечнойнедостаточности.

 

                    Две     стратегии в лечении больных с ФП:

· восстановление синусового ритма с помощью медикаментозной либо электрическойкардиоверсии и последующая профилактика рецидива ФП (rhythm control).

· контроль ЧЖС в сочетании с антикоагулянтной или антиагрегантной терапией присохраняющейся ФП (rate control).  Выбор наиболее рациональной стратегии у каждого конкретного пациента зависит отмногих факторов, и далеко не последнюю роль в этом играет форма ФП.

Рекомендации по лечению пациентов с ФП и острым ИМ   ( ACC/AHA/ESC)

Класс I

1. Выполнить электрическую кардиоверсии пациентам с серьезными гемодинамическими расстройствами или тяжелой ишемией. (Уровень доказательств: C)
2. Внутривенное назначение сердечных гликозидов или амиодарона, чтобы замедлить частый желудочковый ответ и улучшить функцию ЛЖ. (Уровень доказательств: C)
3. Внутривенное введение бета-блокаторов для замедления частого желудочкового ответа у пациентов без клинической дисфункции ЛЖ, бронхоспастических заболеваний или AV блокад. (Уровень доказательств: C)
4. Назначить гепарин пациентам с ФП и острым ИМ, если нет противопоказаний к антикоагуляции. (Уровень доказательств: C)

            У больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков (WPW)   бывает  трансформация   пароксизма  фибрилляции предсердий    в желудочковую фибрилляцию.       Как правило, непосредственным предвестником этого является   ФП     с высокой    (более 200 в минуту)     частотой желудочкового ритма с расширением комплексов   QRS   и их    деформацией по типу   синдрома    WPW.   Данную аритмию следует считать угрожающей жизни.

 

Рекомендации по лечению ФП и предвозбуждения  желудочков       (ACC/AHA/ESC)

Класс I

1. Катетерная аблация дополнительного пути у пациентов с симптомами с ФП, у которых имеется WPW синдром, особенно с обмороками из-за частого сердечного ритма или с коротким рефрактерным периодом ДПП. (Уровень доказательств: B)
2. Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию для профилактики фибрилляции желудочков у пациентов с WPW, у которых ФП протекает с частым желудочковым ответом, связанным с гемодинамической нестабильностью. (Уровень доказательств: B)
3. Назначать внутривенно прокаинамид или ибутилид для восстановления синусового ритма у пациентов с WPW, у которых ФП происходит без гемодинамической нестабильности при широких QRS комплексах на кардиограмме (больше или равные 120 мс). (Уровень доказательств: C)

Класс IIb

Назначение внутривенно  хинидина, прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или амиодарона гемодинамически устойчивым пациентам с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B)

1. Требуется немедленная кардиоверсия, если развиваются очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B)

Класс III

Внутривенное назначение бета-блокаторов, сердечных гликозидов, дилтиазема или верапамила у пациентов  с WPW синдромом, у которых имеется предвозбуждение желудочков при ФП (Уровень доказательств: B)

 

                         Рекомендации по лечению ФП у пациентов с гипертиреозом  ( ACC/AHA/ESC)

Класс I

1.Требуется немедленная  кардиоверсия, если развиваются  очень частая тахикардия или  гемодинамическая нестабильность  у пациентов с ФП с вовлечением  проведения по дополнительному  пути. (Уровень доказательств: B)

1. Назначайте бета-блокаторы при необходимости контролировать частоту желудочкового ответа у пациентов с ФП, осложненной тиреотоксикозом, если это не противопоказано. (Уровень доказательств: B)
2. При обстоятельствах, когда бета-блокаторы не могут использоваться, назначайте антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил) для контроля частоты желудочкового ответа. (Уровень доказательств: B)
3. У пациентов с ФП связанной с тиреотоксикозом, применяйте пероральные антикоагулянты (МНО 2 - 3) для профилактики тромбоэмболий, как это рекомендовано для пациентов ФП с другими факторами риска инсульта. (Уровень доказательств: C)
1. Как только эутиреоидное состояние восстановлено, рекомендации по антитромботической профилактике остаются теми же самыми, что и у пациентов без гипертиреоза. (Уровень доказательств: C)

Предупреждение и лечение ПФФП   после хирургических вмешательств ACC/AHA/ESC Guidelines.

Класс I.     Для предупреждения  ФП  после хирургических вмешательств использовоть бета-блокатор, если нет противопоказаний (уровень доказанности А).

У больных с  ФП, развившейся после хирургического вмешательства, добиться контроля ЧСС с помощью назначения препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение (уровень доказанности В).

Класс IIa.     Профилактически назначить соталол или амиодарон у больных с повышенным риском возникновения   ФП  после хирургического вмешательства (уровень доказанности В).

При возникновении   ФП  после хирургического вмешательства восстановить синусовый ритм медикаментозно с помощью ибутилида или электрической кардиоверсией также, как это рекомендуется у нехирургических больных (уровень доказанности В).

У больных с рецидивирующей или рефрактерной  ФП  после хирургического вмешательства пытаться удержать синусовый ритм с помощью назначения   ААП  согласно рекомендациям для больных ИБС, страдающих  ПФФП  (уровень доказанности В).

Назначить антитромботический препарат согласно рекомендациям для  нехирургических больных (уровень  доказанности В).

Рекомендации по лечению мерцательной аритмии во время беременности. ACC/AHA/ESC Guidelines.

Класс I.     Контроль ЧСС с помощью дигоксина, бета-блокатора или антагониста кальцая (уровень доказанности С).    Электрическая кардиоверсия у больных с гемодинамической нестабильностью, возникшей вследствие аритмии (уровень доказанности С).   Антитромботическая терапия (антикоагулянт или аспирин) на всем протяжении беременности у всех больных с МА (за исключением изолированной МА) (уровень доказанности С).

Класс IIb.    Попытка фармакологической кардиоверсии с использованием хинидина, прокаинамида или соталола у гемодинамически стабильных больных, у которых МА развилась во время беременности (уровень доказанности С).

Назначение гепарина больным с факторами риска  ТЭ во время первого триместра  и последнего месяца беременности. Нефракционированный гепарин можно  назначить как в виде постоянной внутривенной инфузии в дозе, достаточной для удлинения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза выше контрольного, или в виде периодических подкожных инъекций в дозе от 10 000 до 20 000 ЕД каждые 12 ч, подобранных таким образом, чтобы достичь удлинения активированного частичного тромбопластинового времени в промежетках между инъекциями (6 ч после инъекции) в 1,5 раза выше контрольного (уровень доказанности В).

А. Данные в поддержку  использования в этой ситуации подкожных инъекций низкомолекулярного гепарина, ограничены (уровень доказанности С).      Назначение непрямого антикоагулянта во втором триместре беременности у больных с высоким риском ТЭ (уровень доказанности С).

Рекомендации по лечению ФП у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.  (ACC/AHA/ESC )

Класс I

Лечите пациентов  с гипертрофической кардиомиопатией, у которых развивается ФП пероральными антикоагулянтами (МНО 2-3) как  рекомендовано другим пациентам высокого риска для профилактики тромбоэмболий. (Уровень доказательств: B)

Класс IIa

Назначайте антиаритмическое лечение для профилактики рецидивов  ФП. Доступные данные недостаточны, чтобы рекомендовать какой-то один препарат в этой ситуации, но дизопирамид  и амиодарон обычно предпочитаются. (Уровень доказательств: C)

Рекомендации  по лечению мерцательной аритмии  у больных с заболеваниями  легких.

 

Класс I.    При возникновении МА во время острого или обострения хронического легочного заболевания первоначальные терапевтические усилия должны быть направлены на коррекцию гипоксемии и ацидоза (уровень доказанности С).

У больных с  обструктивном заболевании легких при возникновении пароксизма МА для контроля ЧСС предпочтительнее антагонисты кальция (дилтиазем  или верапамил) (уровень доказанности С).

Попытка электрической кардиоверсии у больных с заболеванием легких и появившейся гемодинамической нестабильностью вследствие МА (уровень доказанности С).

Класс III

Использование теофиллина и агонистов бета-адренорецепторов у больных с бронхоспазмом  и развившейся МА (уровень доказанности С).

Использование бета-блокаторов, соталола, пропафенона  и аденозина у больных с  обструктивным заболеванием легких и развившейся МА (уровень доказанности С).

 
 

    При магнийзависимой     ФП    (доказанная гипомагниемия  или наличие удлиненного интервала QT)  препаратом выбора служит кормагнезин (магния сульфат ), являющийся в остальных случаях дополнительным средством для урежения ритма. вводимый в/в в течение 10-15 мин. в дозе 400-800 мг магния  ( 20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора  ).

 

                                  Лечение рецидивирующей   ПФФП.