Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

Анализ  интервала QT:

Формула Базетта: QTc = QTÖRR

· Дисперсия интервала QT – это разница между Мах и Мin интервалом QT

· Субанализ Роттердамского исследования свидетельствует , что увеличение QTd  свыше  60 мс у пожилых людей является достоверным предиктором кардиальной    смерти (1998). 
 
 
 
 
 

        В  стационаре  возможны  другие  схемы:   начальная  доза   1,2- 1,8  г/сутки  в  несколькоприемов  до  суммарной  дозы   10  гр.  Затем  поддерживающая  доза   200-400   г/ сутки.  Кардиоверсия   обычно  происходит   в первые  несколько  дней  лечения .

Амбулаторно назначается   600-800  г/ сутки   до  10  гр.  насыщения  .Затем   поддерживающая  доза  200-400  г/ сутки.

        С  увеличением  длительности  приступа  действие  кордарона  снижается . Важно ,  то  что препарат  эффективен  при  ФП  ,  рефрактерной   к  лечению  другими  ААП  /Шамов И.А. ,89 /.  Аритмогенный  эффект   меньше  ,   чем  у  других   ААП  -примерно  1-5 %   больных.   На  ЭКГ   возможно   удлинение инт.   QT  , редко-  появление  желудочковых  тахиаритмий   ,  в  том  числе  типа  ,,  пируэт ,, 

Взаимодействие  кордарона с другими  лекарствами:

а/ БАБ,АКК-  гипотензия,брадикардия,

б/ лидокаин-     брадикардия,

в/ дизопирамид-  риск новых аритмий,

г/ фентанил- гипотензия,  брадикардия,  уменьшение  СВ,

д/  рифампицин-   снижение  концентрации  кордарона. . 

                                                                 Дронедарон.

                 Группа  бензофуранов.     Не содержит иода, не нарушает функцию  щитовидной  железы. Содержит  метан-сульфонильную группу, которая  снижает  липофильность  препарата    в тканях  печени  и легких. Оказывет  минимальное влияние на  интервал  QT  ,  что минимизирует  шанс проаритмий    .На  25%  снижает рецидивы  ФП  (Toubout P., Brugada J. ,Capucci A. Dronedarone  for  prevention  of  atrial  fibrillation :  A  dose-ranging  study.-   Europ  Heart  L, 2003: 24: 481-1487) . 

                            Класс   1У   /верапамил ,дилтиазем / 

           Верапамил  у больных  ФП    в   отсутствие  дополнительных  путей  проведения       применяется    для  уменьшения  ЧСС    /  класс    рекомендаций  1 /  .

Купирующий  эффект  ,как  правило  ,  умеренный  -  до  20 %  случаев  . Противопоказан

при  ВПВ  ,  т.к.  в  этой  ситуации    увеличивает  частоту сокращений   желудочков

до  300  в  1  мин.   , вплоть  до  фибрилляции  желудочков  .

Вводится  в  дозе   0,075-0,15  мг /на  кг  массы  тела  в  течение  2  мин.  ,начало действия

Через  3-5  мин. 
 

                   Таблица   2.  Препараты для  в/в купирования ФП                                                                           (Jung F. et al, 1998; ACC/AHA/ESC,   2006; ICSI, 2007).

 

 

Кол-во Средняя                            Скорость      Эффект

Препарата         разовая/мг                                                                введения-        %

мг в 1 амп доза                                                                    минут

_____________________________________________________________________________

 

Новокаинамид 1000 1000-1500                20-50          18-65

 

Пропафенон                 150                              1,5-2 мг на 1 кг массы                           10-20         43-66

 

Изоптин 5                                         5-10                                                     1-3

 

Кордарон                       150                              5-7 мг  /на  кг  массы тела                         60          37-77                                            

 

_____________________________________________________________________________

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

        Если ПФФП возникла   до 48 часов,  либо   впервые, либо повторно   и сопровождается   выраженной тахикардией,  умеренным   нарушением  ЦГД,  субъективно плохо переносится пациентом  - антиаритмическое средство вводятся  парентерально. При неэффективности  ОДНОГО   ААП медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается  .

 
 

Фармакотерапия  при впервые выявленной ФП

Чаще всего  при впервые выявленной ФП применяется  следующая тактика:

1. Контроль ЧЖС по мере необходимости, чаще всего, с помощью b-адреноблокаторов     и/или дигоксина.

2. Антикоагулянты (варфарин) или дезагреганты (ацетилсалициловая кислота) для

профилактики  тромбоэмболических осложнений.

3. Обсуждение вопроса антиаритмической терапии.

4. Обсуждение вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма .

5. После восстановления синусового ритма на 1 месяц назначается ААП с целью

предупреждения  рецидива ФП (длительная терапия не требуется) и антикоагулянт или    дезагрегант.

 
 
 
 
 

Противопоказания  к восстановлению синусового ритма  на догоспитальном этапе:

 

•Длительность         ФП   более двух дней.

•Доказанная дилатация  левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по ЭхоКГ).

•Наличие тромбов  в предсердиях или тромбоэмболические осложнений в анамнезе.

•Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).

•Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений.

•Декомпенсация  тиреотоксикоза.

Показания   для  госпитализации.

а/  впервые зарегистрированная  ФП .

б/ затянувшийся пароксизм,

в/отсутствие эффекта  от медикаментозной терапии,

г/ пароксизм с  высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии ,

д/ частые рецидивы   ФП  (для подбора антиаритмической терапии). .

 

  Больным  ПФФП свыше  48 часов при хорошей переносимости,без нарушения ЦГД на три  недели назначается варфарин .Раз в неделю контролируется  МНО, в диапазоне 2,0-3,0. Иногда титрование препарата  занимает  длительное  время. Больному  необходимо соблюдать  специальную диету.  Следует учитывать, что по при значениях МНО меньше 2 эффективность профилактики ишемического инсульта снижается .   С помощью БАБ контролируется ЧСС.    После отрицательного ответа  чрезпищеводного  ЭХОКГ  исследования ушка ЛП назначается пероральная  кардиоверсия.

 
 

Рекомендации по фармакологической или электрической  кардиоверсии ФП    (ACC/AHA/ESC )

Класс I

1. Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию у пациентов с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, тем, кто имеет доказанный на ЭКГ острый ИМ или гипотонию с симптомами, стенокардию или ХНК, если ФП не отвечает быстро на фармакологические меры. (Уровень доказательств: C)
2. Провести кардиоверсию у пациентов без гемодинамической неустойчивости, когда симптомы ФП недопустимы. (Уровень доказательств: C)

Класс IIa

1. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия, чтобы ускорить самопроизвольное восстановление синусового ритма у пациентов с впервые выявленным эпизодом ФП. (Уровень доказательств: C)
2. Электрическая кардиоверсия у пациентов с упорствующей ФП, если ранний рецидив маловероятен. (Уровень доказательств: C)
3. Повторная кардиоверсия после профилактической терапии у пациентов, которые вновь срываются на ФП без антиаритмического лечения после успешной кардиоверсии. (Уровень доказательств: C)

Класс IIb

1. Фармакологическая кардиоверсия до синусового ритма у пациентов с упорствующей ФП. (Уровень доказательств: C)
2. Назначение вне стационара фармакологических препаратов для кардиоверсии впервые выявленной, пароксизмальной или упорствующей ФП у пациентов без сердечного заболевания, или когда безопасность препарата у этого пациента была проверена. (Уровень доказательств: C)

Класс III

1. Электрическая кардиоверсия у пациентов со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма в течение коротких периодов времени. (Уровень доказательств: C)
2. Повторная кардиоверсия у пациентов с короткими периодами синусового ритма, которые вновь срываются на ФП, несмотря на многократные процедуры кардиоверсии и профилактическую антиаритмическую терапию. (Уровень доказательств: C)

Итак, при пароксизмальной  форме  ФП   следует считать  чрезвычайно важным быстрое - в пределах 1-2 сут - купирование первого в  жизни больного приступа  ФП, особенно при тяжелой патологии миокарда.

          Не следует останавливаться перед быстрым применением у таких больных электроимпульсной терапии (ЭИТ), не тратя время на длительные попытки медикаментозного восстановления ритма, чреватые нарастанием угрозы остро возникшего внутрисердечного тромбоза (и последующих тромбоэмболий, в том числе и "нормализационных"). При ТП с частым желудочковым ритмом (при проведении 2:1, тем более 1:1) наиболее оправдана также немедленная кардиоверсия.

 
 

    Таблица 3. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии           при     ФП   , длящейся   менее   7  суток  .  Эффективность    ААП.