Ретроспективный фармакоэкономический анализ применения вакцины «энцепур взрослый» для профилактики клещевого энцефалита и оценка ее бе

Известно довольно большое число зарубежных исследований «готовности платить» за различные медицинские технологии в эко­номически развитых странах (лекарства против артрита, уход за пожилыми, ультразвуковые исследования при беременности, искус­ственное оплодотворение и т.п.). Тем не менее, большинство из них до сих пор нацелено на совершенствование методологии, не­жели чем на выявление установок широких масс населения. Пред­метом для дискуссии являются, по-прежнему, основные методоло­гические проблемы данного типа анализа: какие группы населения следует опрашивать и каким образом лучше формулировать вопро­сы. Готовность общества оплачивать редко применяемые (сиротс­кие), но очень затратные медицинские технологии обсуждается се­годня в обществах различных стран с точки зрения реализации прин­ципа справедливости - то ли гарантировать обеспечение малому числу людей дорогие лекарства, то ли большому числу дешевые средства. При обсуждении этой проблемы учитывается, что один редкий пациент может потреблять такие же ресурсы, как 100 и 1000 пациентов с частыми болезнями.

«Готовность платить» человеком за конкретную медицинскую тех­нологию будет зависеть от благосостояния индивидуума. Таким образом, получается, что выгода от лечения богатых больше, чем бедных. Предполагается также, что больные готовы больше запла­тить за возможность излечения, чем здоровые, которых опрашива­ют о гипотетическом, не знакомом им состоянии.

До сих пор существуют разногласия по поводу того, следует ли и возможно ли использовать в системе здравоохранения результа­ты анализа «затраты-выгода». Основным аргументом против исполь­зования анализа «затраты-выгода» является методологическое не­совершенство оценки преимуществ медицинских технологий в де­нежных единицах. Иногда можно встретить и возражение против данного типа анализа, основанное на постулате неэтичности попы­ток оценивать благо для здоровья в деньгах в принципе. Тем не менее, анализ «затраты-выгода» остается весьма привлекательным для экономистов, поскольку единственный из методов позволяет судить об экономической (денежной) выгоде от применения техно­логий, способствующих восстановлению, сохранению или укрепле­нию здоровья. Практическая значимость данного типа анализа зак­лючается также и в том, что его можно использовать не только для сравнения технологий с совершенно разными клиническими резуль­татами, но и для сопоставления медицинских и немедицинских тех­нологий при принятии решений о распределении, поскольку все результаты сводятся к один и тем же единицам измерения - в денежном выра­жении.

Кроме того, анализ «затраты-выгода» представляет существен­ный интерес с точки зрения маркетинга. Его результаты дают пред­ставление о предпочтениях населения (потенциального рынка) и одновременно могут использоваться для экономического обосно­вания использования медицинских технологий, в первую очередь лекарственных средств, в рамках государственно-регулируемой системы здравоохранения.

2.3. Дополнительные методы фармакоэкономического анализа.

1.Анализ общей (полной) «стоимости болезни» (COI).

В значительной части экономических исследований, выполняемых в России, произ­водятся расчеты стоимости болезни, которые базируются на учете всех затрат медицинского учреждения при проведении диагности­ки и лечения определенного заболевания.

В полном варианте анализ выполняется по формуле :

COI = DC + IC,             

где

COI - показатель «стоимости болезни»,

DC - прямые затраты,

IС - косвенные затраты.

Этот анализ может быть дополнен учетом всех затрат, понесен­ных обществом и пациентом, тогда он будет отражать «бремя бо­лезни» для общества. При анализе «стоимости болезни» результа­ты оказываемой медицинской помощи, ее эффективность в расчет не принимаются.

Выполнение анализа стоимости болезни, в первую очередь, оправдано в рамках отдельных медицинских учреждений для оптимизации расчетов тарифов (например, ОМС) на медицинскую помощь.

При расчете полной «стоимости болезни» нужно оценивать кос­венные затраты. С точки зрения расчета тарифов на медицинскую помощь, этот дополнительный расчет не будет играть существен­ной роли, однако при определении общих потерь бюджета здраво­охранения (хотя непрямые расходы не относятся к бюджету здра­воохранения - речь идет уже о потерях общества в целом) этот показатель может стать определяющим в принятии управленческих решений и, в конечном счете, в выборе терапевтической стратегии при определенном заболевании.

Следует не забывать парадоксальный тезис, что, с точки зрения бюджета наиболее предпочтительным является показатель «стоимо­сти болезни» стремящийся к нулю. Поэтому в основе клинико-эко­номического анализа всегда должны лежать не только экономичес­кие выкладки, но и качественная оценка достигаемых результатов. Экономика не заменяет этики.

2.ABC-анализ - распределение (ранжирование) отдельных меди­цинских технологий по доле затрат на каждую из них в общей струк­туре расходов от наиболее затратных к наименее затратным с вы­делением трех групп: в группу «А» сводятся технологии (или лекар­ственные средства), на которые приходится 80% затрат (обычная закономерность, что в группе оказывается до 10% от числа всех изучаемых технологий), в группу «В» - те технологии, которые по­требовали 15% средств (до 50% от общего числа) и в группу «С» -те технологии, издержки на выполнение которых составили 5% от затрат (обычно до 40% исследуемого ассортимента). Метод исполь­зуется для определения приоритетов и целесообразности расхо­дования средств на основе ретроспективной оценки реальных зат­рат.

3.Частотный анализ - ретроспективная оценка частоты примене­ния той или иной технологии, что в сочетании с учетом затрат на каждый вид услуги или лекарственного средства позволяет опре­делить, на какие виды помощи уходит основная доля расходов - на массовые и дешевые или редко применяющиеся, но дорогие.

4.VEN-анализ - распределение лекарственных средств и меди­цинских технологий по степени их значимости: «V» (vital) - жизнен­но необходимые, «Е» (essential) - важные, «N» (non-essential) - вто­ростепенные, неважные, незначимые препараты.

Все три анализа взаимодополняют друг друга и, как правило, проводятся одновременно. ABC- и VEN-анализов вначале рекомен­довали использовать на уровне учреждения здравоохранения для оценки структуры расходов и выявления случаев нерационального распределения финансов.

Данные виды анализа полезны и используются нами как обяза­тельные и при проведении клинико-экономических исследований для изучения структуры расходов на ведение больных при приме­нении разных медицинских технологий. При изучении «типичной практики» ведения больных с конкретной патологией, можно выя­вить те неэффективные или чрезмерно затратные технологии, на замену которых будут направлены новые вмешательства. Примене­ние данных видов анализа в сравнительном исследовании позволя­ет изучить различия в структуре расходов при использовании аль­тернативных технологий, что в дальнейшем служит основой для про­гнозирования объемов необходимых финансовых вложений, связан­ных с внедрением новой технологии.

5.Моделирование - способ изучения различных объектов, про­цессов и явлений, основанный на использовании математических (логических) моделей, представляющих собой формализованное описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемио­логической ситуации) и его динамику при использовании медицин­ских технологий.

6. Дисконтирование, учет инфляции. При проведении экономи­ческого анализа рекомендуется учитывать тот факт, что затраты, понесенные сейчас, субъективно воспринимаются как более суще­ственные, чем те, которые предстоит понести в будущем .

В случаях, когда эффект от применяемой технологии растя­гивается во времени на год и более стоимость технологии следует представлять в виде:

С1        С2       С3        Сn

Р =------- +-     ------ +     ------- + -------------

     1+г    (1+г)2  (1+г)3   (1+г)n
где

Р - значение затрат на настоящий момент с учетом дисконтирова­ния;

С - затраты в 1-й год, 2-й, 3-й     п-й; г - уровень дисконтирования.

r – уровень дисконтирования.

При перерасчете с учетом дисконтирования уровень инфляции не используется. Считается, что уровень дисконтирования без уче­та уровня инфляции составляет от 3 до 5% в год (0,03-0,05). Чем позже, отсчитывая от настоящего момента, предстоят затраты, тем меньше оценивается их стоимость сегодня.

Дисконтирование результатов позволяет учесть различия в цен­ности эффектов, достигаемых через разные промежутки времени. Это в наибольшей степени касается профилактических программ, которые приносят результаты через десятки лет. При отсутствии дисконтирования снижение первичной заболеваемости через 5 лет будет иметь ту же ценность, что и аналогичный эффект, достигну­тый через 20 лет. Исследователи, выступающие против дисконти­рования результатов, исходят из предположения, что при дискон­тировании профилактические программы будут проигрывать лечеб­ным вмешательствам. Например, М. Drummond считает такую точ­ку зрения абсурдной, полагая, что различия в ценности быстро до­стигаемых и отсроченных эффектов очевидны.

Определение уровня дисконтирования проводится различными методами; среди экономистов нет согласия по поводу оптималь­ной методики. Возможно использование стандартного процента по банковским вкладам или государственным облигациям долгосроч­ного займа. Различия в рекомендуемых уровнях дисконтирования в разных странах трудно объяснимы и связаны скорее всего с пред­почтениями экономистов, нежели чем с объективными факторами.

Кроме дисконтирования, может быть введен коэффициент ин­фляции, который устанавливается на основании официальных госу­дарственных. Для поправки на уро­вень инфляции можно также использовать ее средние показатели за предыдущий период времени, например за последний год, два или пять лет. При очень высоких уровнях инфляции (7-10% в месяц) воз­можна корректировка на ежемесячные показатели, хотя такие пока­затели инфляции характеризуют нестабильность экономики.

Вместе с тем считается, что рекомендуемый уровень дисконти­рования определяется экономистами с учетом инфляции, в связи с чем, при проведении клинико-экономического анализа нецелесо­образно вносить дополнительные поправки. При необходимости учитывать инфляцию существуют методики коррекции уровня дис­контирования, описанные в соответствующих пособиях по эконо­мике. В настоящий момент в отечественной практике клинико-эко­номического анализа можно использовать единый 5% уровень дис­контирования, обеспечивающий сопоставимость различных иссле­дований между собой. Проведение анализа чувствительности по­может определить, насколько влияет уровень дисконтирования на результат. В случае значимых изменений результатов исследова­ния следует отдельно обсудить, какой уровень дисконтирования представляется оптимальным исследователям и потенциальным пользователям результатов.

7.Оценка неопределенности и анализ чувствительности. При проведении клинико-экономического анализа всегда есть достаточ­но большая неопределенность в расчете показателей эффективно­сти, показателей стоимости лекарственных средств и услуг. Из-за большого разброса и относитель­но малой выборки сложных случаев, не всегда удается добиться достоверности различий между сравниваемыми технологиями, даже в тех случаях, когда средние цифры различаются в 2 раза. Оценка неопределенности предполагает как минимум проведение анализа чувствительности результатов к колебаниям исходных параметров (к смещениям). Поскольку практически все показатели затрат и ре­зультатов применения медицинских технологий являются не фик­сированными, а переменными величинами, необходимо оценивать целесообразность их применения при разных значениях исходных параметров (например, верхней и нижней границы доверительного интервала).

Анализ чувствительности показывает, как бы результаты исследования изменились, если изменить введенные в формулы расчета величины параметров. Это особенно важно выполнить в случаях, когда достоверность полученных изменений недостаточно надежна.

Анализ чувствительности проводят в 2 этапа:

1.          установление пределов возможных колебаний исходных параметров с использованием литературных данных, метаанализа или путем опроса эксперта, изучения прайс-листов.

2.          проведение одновариантного или многовариантного анализа чувствительности.

Одновариантный анализ чувствительности предполагает колебание одного из исходных параметров: соответственно многовариантный исследует изменения результатов при колебании двух или более исходных параметров.

Результаты анализа чувствительности оказываются наиболее полезны в тех случаях, когда удается продемонстрировать, что обнаруженная закономерность устойчива к колебаниям исходных параметров.

2.4. Учет и оценка затрат.

Одним из важнейших принципов клинико-экономического ана­лиза является максимально полный учет всех затрат.

Затраты, учитываемые в клинико-экономическом анализе, тра­диционно делятся на три группы:

•     прямые (в англоязычной литературе - direct costs);

•     косвенные (непрямые) (indirect costs);

•     неосязаемые (неизмеримые) (intangible costs).

Прямые затраты включают затраты, понесенные системой здра­воохранения, пациентом или иным плательщиком, обществом в целом непосредственно в процессе оказания медицинской помо­щи. Они включают затраты на:

•     медицинские услуги, оказываемые персоналом (плата за вра­чебные консультации, услуги сестринского процесса или оплата рабочего времени врачей и медицинских сестер);

•     лекарственные средства, в том числе, связанные с лекарствен­ным обеспечением в стационаре, льготным отпуском лекарств отдельным группам амбулаторных больных или покупкой их па­циентами;

•     системы для переливания крови и введения жидкости, шприцы, диализаторы, бинты и прочий расходуемый материал;

•     имплантируемые в организм человека приборы и приспособле­ния (водитель ритма, штифты при переломах, искусственный су­став, стент и др.) если они не учитываются при формирование затрат на операцию;

•     лабораторное и инструментальное обследования (затраты на единицу исследования - медицинскую услугу);

•     переливание компонентов крови (затраты на единицу гемотрансфузионной среды без учета затрат на определение группы кро­ви и резус-фактора реципиента, систему для гемотрансфузию, но с учетом затрат на выполнение всех необходимых в процессе гемотрансфузии проб);