Ретроспективный фармакоэкономический анализ применения вакцины «энцепур взрослый» для профилактики клещевого энцефалита и оценка ее бе

•     медицинские процедуры (такие, как хирургические операции, анестезиологическое пособие, исключая используемые лекар­ственные средства и гемотрансфузии, а так же дополнительные услуги в ходе операции, такие как, например, измерение гемог­лобина, реабилитационные манипуляции, физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебная физкультура, санитарно-противоэпидемические мероприятия и др.);

•     содержание пациента в лечебном учреждении, связанные с его питанием, дополнительным суточным наблюдением (отделение реанимации, мониторирование, сестринский пост);

•     оказание медицинских услуг на дому, в том числе медицински­ми сестрами, например использование персоналом санитарно­го транспорта;

•     транспортировку больного санитарным транспортом;

•     оплату использования медицинского оборудования (амортиза­ция), аренду площадей, оплату коммунальных платежей - тепло, электроэнергия (распределенных фиксированных затрат из ста­тей бюджета на единицу услуги).

В зависимости от особенностей конкретного анализа затрат, его задач, в дополнение к перечисленным в состав прямых затрат час­то включают расходы, которые несут другие общественные службы и организации (органы социальной защиты, общественные органи­зации), а также пациенты и их семьи. Это прямые немедицинские затраты:

      наличные расходы пациентов, не связанные с оплатой лекарств и медицинских услуг (например, оплата сервисных услуг в меди­цинском учреждении);

      затраты на немедицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб);

      затраты на перемещение пациентов (личным транспортом, об­щественным - несанитарным).

Непрямые (косвенные) затраты связаны с нетрудоспособно­стью или смертью пациента в связи с заболеванием или же с про­изводственными потерями, которые несут ухаживающие за паци­ентом члены его семьи или друзья. Они измеряются через потерю рабочего времени пациентом и его близкими (см. разделы фрикци­онных затрат и метода человеческого капитала). Таким образом, к непрямым затратам относят:

•      издержки за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность (недопроизведенный общественный продукт, социальные выплаты, в том числе - по инвалидности);

•      экономические потери от снижения производительности труда на месте работы;

•      экономические затраты, связанные с временем отсутствия на работе членов семьи пациента или его друзей из-за его болез­ни, или снижением производительности труда этих групп;

•      экономические потери общества от преждевременного наступ­ления смерти, особенно в трудоспособном возрасте.

В процессе проведения клинико-экономического анализа не все­гда удается четко различать все виды описанных выше затрат.

Нередко приходится прибегать к различным дополнительным спо­собам их идентификации и учета. Так, например, стоимость вызо­ва «скорой помощи» включает в себя и расходы на медицинскую помощь, и расходы на транспорт и расходы на административный аппарат и т.д. В большинстве исследований, в которых оценива­ется частота вызова «скорой помощи», этой цифры - стоимости одного вызова - достаточно.

Неосязаемые (неизмеримые, нематериальные) затраты, издержки представляют собой такие факторы, которые сегодня нельзя точно количественно измерить и представить в денежном выражении. Например, боль и страдания, испытываемые пациен­том вследствие проходимого им курса лечения. Факторы такого рода измерять и оценивать особенно трудно, и поэтому они обычно ос­таются за рамками выполняемого анализа. В настоящее время су­ществуют только косвенные подходы к оценке неосязаемых затрат; как один из вариантов рассматривается использование критериев оценки качества жизни и QALY, т.е. учет страданий не в качестве затрат, а в качестве результата лечения).

В экономике в целом и в экономике здравоохранения использу­ется также деление затрат на:

•      капитальные и текущие,

•      прямо относимые и косвенно распределяемые,

•      постоянные и переменные,

•      средние и маржинальные (дополнительные, прибавочные),

Капитальные вложения требуются 1 раз за большой период времени (реже чем ежегодно) и включают постройку здания и его ремонт, покупку оборудования и первичную базовую подготовку персонала, затраты на лицензирование и аккредитацию. Оказание отдельных видов помощи связано с большими капитальными инве­стициями: например, внедрение новых методов диагностики, не­редко требует закупки дорогостоящего оборудования. Другие виды помощи при незначительных капитальных инвестициях могут посто­янно требовать больших текущих затрат (дорогостоящих лекарств или привлечения высокооплачиваемых специалистов).

Текущие затраты имеют место постоянно по мере оказания медицинской помощи. Это оплата труда (в государственных и му­ниципальных медицинских учреждениях она мало или совсем не зависит от объема работ, в негосударственном секторе - часто обус­ловлена объемом выполненных работ), закупка расходных матери­алов и медикаментов, расходы на поддержание нормального функ­ционирования зданий и оборудования, включая коммунальные пла­тежи, дополнительное обучение и переобучение персонала.

Капитальные затраты иногда называют постоянными, относя к последним и затраты, связанные с амортизацией длительно исполь­зуемого оборудования (обычно 5 лет и более). Постоянными они названы потому, что не меняются в результате увеличения или умень­шения объемов медицинской помощи. К этой же группе следует отнести затраты на коммунальные и хозяйственные расход и т.д.

Затраты на лекарства, расходные материалы, имплантируемые приспособления, компоненты крови, питание больных в больнице легко можно соотнести с конкретным видом оказания медицинской помощи, программой или услугой, и называются они прямо отно­симыми. Эти расходы являются переменными, так как зависят от числа выполненных услуг или числа пролеченных больных.

Другие виды расходов (заработная плата администрации, содер­жание общебольничных подразделений) направлены на обеспече­ние деятельности учреждения в целом, и для того, чтобы выделить ту их часть, которая связана с реализацией конкретной програм­мы, нужно выполнить специальные расчеты. Эти затраты получили название косвенно распределяемых. Существуют различные ме­тоды отнесения косвенно распределяемых затрат к конкретным ус­лугам или видам медицинской помощи.

Деление затрат на постоянные и переменные предполагает, что постоянные затраты не зависят от объема предоставленной помо­щи, числа и вида услуг - заработная плата административно-хозяй­ственного персонала, оплата коммунальных услуг и т.д. Перемен­ные затраты, напротив, однозначно определяются числом и видом оказанных услуг: расходы на медикаменты, расходуемый матери­ал, реактивы и др. Некоторые виды затрат по сути являются услов­но-переменными или полупостоянными. Наиболее иллюстратив­ными в данном случае являются затраты на оплату труда. Заработ­ная плата персонала, непосредственно участвующего в оказании помощи, - врачей, медицинских сестер, младшего медицинского персонала может быть как постоянными затратами (если персонал работает «на ставке»), так и переменными (если заработная плата является процентом от стоимости услуги).. Таким образом, отнесение затрат к переменным или постоянным должно производиться с уче­том конкретной ситуации в учреждении.

С делением издержек на постоянные и переменные связаны по­нятия средних (average costs) и маржинальных (прибавочных, дополнительных- marginal costs) затрат. Существуют специаль­ные методы расчета этих затрат, так как их не всегда можно выя­вить в ходе исследования.

Понятие средних затрат аналогично понятию средней арифме­тической и вычисляется как сумма всех затрат в исследуемой груп­пе пациентов, деленная на число случаев оказания медицинской помощи. При этом величина ежедневных затрат может очень зна­чительно варьировать.

Маржинальные (прибавочные, дополнительные) затраты оп­ределяются как затраты, которые необходимо понести дополнитель­но при выполнении дополнительной работы. Следует учитывать, что маржинальные затраты в отдель­ных случаях могут существенно влиять на средние затраты.

2.5.Методология учета прямых и непрямых затрат.

Прямые затраты в том или ином объеме учитываются практически при всех клинико-экономических исследованиях. Очевидно, что от полноты учета затрат, от цен на услуги и лекарственные средства, заложенных в расчеты, зависят результаты экономического анализа, а соответственно и интерпретация результатов. В связи с этим чрезвычайно важно сформировать единые методологические подходы к учету затрат.

Нужно отметить, что при учете затраты не разделяются на груп­пы, которые обсуждались выше. Есть разница между теоретичес­ким составом затрат, необходимым для понимания и осмысления происходящих процессов и реальными затратами, которые несут финансирующие и исполняющие организации (провайдеры меди­цинских услуг).

Расчет прямых затрат в идеале должен включать в свой состав четыре этапа.

1.   Идентификация и описание использованных ресурсов: состав­ляется сводная таблица, включающая полный перечень медицин­ских технологий - методов диагностики и лечения, лекарствен­ных средств, компонентов крови; дополнительно, в зависимос­ти от исследования можно выделить время, затраченное мед административным и вспомогательным персоналом, койко-дни в отделении определенного профиля и др.

2.   Количественная оценка указанных ресурсов в физических еди­ницах (число койко-дней, сделанных хирургических операций, чис­ло посещений врачом больного и число дополнительных консуль­таций специалистов, инструментальных и лабораторных тестов, сестринских манипуляций, суточная доза лекарственного препа­рата, с указанием торгового наименования, лекарственной фор­мы и дозировки, продолжительность его применения и пути вве­дения, число трансфузий компонентов крови, использованных шприцев и игл, систем для трансфузий, диализаторов, пакетов для плазмафереза, магистралей и т.д.).

3.   Оценка каждого из использованных ресурсов в денежном выра­жении (стоимость койко-дня, лабораторного или инструменталь­ного теста, времени, затраченного персоналом, стоимости ле­карственного препарата и т.д.).

4.   Внесение поправок на неопределенность и время (дисконтиро­вание).

На практике вышеописанный алгоритм используется не всегда. В ряде случаев затраты на проведение исследования по выявле­нию всех видов используемых ресурсов могут превышать потенци­альную выгоду от внедрения более целесообразной медицинской технологии. Возможно использование ресурсосберегающих мето­дик сбора и анализа информации о затратах, таких, как использо­вание интегральных единиц измерения потребления ресурсов (на­пример, затраты на законченный случай лечения, койко-день, посе­щение и т.п.). Такие упрощенные методы учета затрат оправданы, если именно эти показатели применяются для расчетов за оказа­ние медицинской помощи в системе здравоохранения, и нет осно­ваний полагать, что применение новой технологии приведет к су­щественным изменениям в объемах потребления ресурсов внутри интегральных единиц.

Так, предположим, что исследуются два альтернативных лекарственных средства, получаемых пациентами в амбулаторных условиях, одно из кото­рых за счет меньшей эффективности или безопасности чаще приводит к госпитализации. В этом случае нет необходимости детально учитывать все ресурсы на этапе стационарного лечения; достаточно использовать в рас­четах существующие расценки на госпитализацию, если нет оснований счи­тать, что лечение больных в стационаре будет зависеть от того, какое ле­карство использовалось ранее.

Как показывает наша практика, недоучет всех затрат может су­щественным образом сказаться на результатах. Дело в том, что не все эффекты применения технологий, в том числе лекарственных средств, выявлены и описаны: реально представить себе, что часть эффектов выявиться лишь в процессе изучения затрат.

При проведении детального анализа на первом этапе должны быть идентифицированы и описаны все ресурсы, используемые при оказании медицинской помощи. Перечень учитываемых ресурсов определяется выбранной точкой (углом) зрения исследования: в исследование включаются те ресурсы, оплату которых несет пла­тельщик, с позиции которого проводится анализ. Этот процесс воз­можно провести, как показали наши исследования, через регистра­цию следующих показателей:

•      все виды услуг, манипуляций и процедур, проводимых больным с указанием кратности их проведения;

•      число консультаций специалистов, посещений в поликлинике или на дому,

•      число вызовов «скорой помощи»;

•      длительность пребывания в стационаре с указанием отделения

(отдельно - длительность пребывания в реанимационном отде­лении или отделении интенсивной терапии, стерильном боксе и т.д.);

• всех лекарственных препаратов, полученных больным за период наблюдения с указанием торговых наименований, суточных доз и длительности лечения и способов введения

При экономическом анализе затрат на лекарственную терапию предлагается использовать разделение их на три уровня:

1.   Затраты, связанные с лечением изучаемым лекарственным сред­ством или по основной схеме, включающие только расходы на исследуемый лекарственный препарат (учет обязателен).

2.   Затраты первого уровня плюс затраты, связанные с:

•     введением исследуемого лекарства,

•     дополнительным лекарственным лечением побочных эффек­тов,

•     сменой лечения при неэффективности исходно назначенной схемы,

•     назначением вспомогательных лекарственных средств, не свя­занных с основным лечением;

•     обязательным лабораторным или инструментальным монито­рингом за изменением состояния пациента или параметров его жизнедеятельности.