Роль системы обязательного медицинского страхования в решении социальных задач государства

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, в 2011 году составила 141,4 млн. человек, в том числе 57,9 млн. работающих и 83,5 млн. неработающих граждан. Из общей численности застрахованных граждан 139,6 млн. человек (98,1%) обеспечены страховыми медицинскими полисами.

В структуре контингента застрахованных граждан на основании договоров обязательного медицинского страхования работающие граждане составили 42,4%, неработающие граждане - 57,6%, из них дети до  8 лет - 18,8%.

В то же время в структуре доходов территориальных фондов ОМС (без учета прочих поступлений) взносы за работающих составляют 44,75%, а взносы за неработающее население - 55,25%.

Исходя из этих данных можно определить, в расчете на 1 человека за неработающего человека взносы составляют меньшую величину, чем за работающего. При этом удельные затраты на оказание медицинской помощи на 1 неработающего в среднем значительно выше, чем работающего. Таким образом, именно недостаточные платежи в систему ОМС на страхование неработающего населения являются основной причиной недофинансирования системы ОМС.

В строке «Поступления средств, млн. руб. (расчетное)» приведен смоделированный расчетный уровень финансирования системы ОМС в том случае, если бы взносы на страхование одного неработающего соответствовали уровню взносов на одного работающего (2682,6 руб. x 82,1 млн. чел. = 220241,5 млн. руб.).

Проведенные в рамках рассматриваемой модели расчеты показывают, что при условии поступлений средств в систему ОМС (в расчете на 1 человека) за неработающих граждан на уровне работающих общим объем финансирования системы ОМС за счет указанных источников увеличился бы на 19859,9 млн. руб. (382516,0 млн. руб. - 362656,1 млн. руб. = 19859,9 млн. руб.), или на 5,5%. Величина, как видим, весьма существенная.

На основе анализа данных о поступлениях средств в территориальные фонды обязательного медицинского страхования можно заключить, что высокий удельный вес (около 1/3) имеют безвозмездные поступления, не имеющие стабильного и гарантированного характера (таблица 7). И действительно, если в 2008 году они составили 185,2 млрд. руб., то в 2009 году только 176,2 млрд. руб. Кроме того, высокими темпами росли взносы на страхование неработающего населения. Это само по себе неплохо, но, во-первых, в настоящее время отсутствуют гарантии их стабильного поступления. Во-вторых, они, как уже отмечалось выше, в меньшей степени соответствуют страховому принципу. Все это свидетельствует о высокой неустойчивости финансовых поступлений в территориальные фонды ОМС и об усиливающемся «нестраховом» их характере.[32]

Достаточно распространенным с момента создания системы ОМС и по сегодняшний день является мнение о том, что она выступает основным источником финансового обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Анализ фактических данных приводит к совершенно иному заключению.

Удельный вес системы ОМС в общем Финансировании Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за период с 2006 по 2008 гг. по источникам финансирования составляет чуть более 1/3 и имеет тенденцию к снижению.

С учетом того факта, что финансирование системы ОМС в свою очередь на 2/3 состоит из поступлений бюджетов различных уровней, деньги, поступившие через ЕСН и наиболее отвечающие страховым принципам (153 млрд. руб. в 2008 г.), не превысили даже 13% всех средств, направленных на программы государственных гарантий. Оговоримся, ЕСН мы условно отнесли к страховым поступлениям. Если же исходить из реального источника средств ОМС, фактически они все до 2010 года были налоговыми, а не страховыми.

Таким образом, вполне правомерно заключить, что система финансирования здравоохранения Российской Федерации по-прежнему в большей степени остается бюджетной, а не страховой.

Следующим важным для анализа аспектом функционирования системы ОМС выступает выполнение ею функции обеспечения равенства возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи на уровне субъектов Федерации.

Здесь необходимо отметить следующее. Разброс в уровнях финансового обеспечения регионов за счет средств бюджетов значительно меньше, чем за счет средств ОМС. Что же касается самой системы ОМС, то дифференциация финансового обеспечения в первую очередь связана с платежами на неработающее население, анализ которой представлен в  таблице 9.

Если разброс значений финансового обеспечения субъектов Российской Федерации средствами ОМС и бюджета здравоохранения в 2009 году в расчете на 1 жителя по показателю единого социального налога и налога на вмененный доход составляет только 3,3, то для страховых взносов на ОМС неработающего населения - 99,2.

Принятый в ноябре 2010 года закон «Об обязательном медицинском страховании» (ОМС) позволил с 2011 года не работодателям, а гражданину самостоятельно выбирать страховую компанию, а с мая 2011 года страховые компании начали выдавать полисы нового образца, действующие на всей территории РФ.  На сегодняшний день старые полисы на полисы нового образца заменили 8 млн. человек. Страховую компанию сменили 1 млн.чел , в то время как до принятия нового закона — менее 1 тыс. человек в год

Несмотря на то что вся работа по выдаче новых полисов происходит, заверяют в фонде, «организованно и технология отлажена», обращения людей, связанные с ненадлежащей работой территориальных фондов ОМС и страховых компаний, в ФФОМС все же поступают, но их «существенно меньше» по сравнению с объемом выданных полисов.

Следовательно основной проблемой системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации является недостаток финансирования, что связано в первую очередь с несбалансированностью программ обязательного медицинского страхования по видам и объемам медицинской помощи, с размерами финансирования, невыполнением субъектами РФ своих обязательств по уплате взносов на страхование неработающего населения в полном объеме, отсутствием механизмов реализации этих обязательств, низкой управляемостью системы обязательного медицинского страхования.

3 Некоторые аспекты современной системы обязательного медицинского страхования

3.1 Зарубежный опыт медицинского страхования

Медицинское страхование широко развито в большинстве стран мира. Изучение опыта других стран (не с целью его копирования, а с целью учета достоинств и недостатков при создании национальной системы медицинского страхования) может помочь избежать некоторых ошибок. Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи, видимо, нет ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным здравоохранением. Практически везде или прошли, или осуществляются, или обсуждаются возможные реформы, затрагивающие те или иные принципы и аспекты организации системы. Однако в этих реформах можно выделить несколько общих целей, достижение которых ставится во главу угла как политиками, так и организаторами и практиками здравоохранения.[26]

Решение сходных проблем и достижение одинаковых целей осуществляется по-разному. Одни страны пытаются изменить основную систему организации здравоохранения (переход к национальному всеобщему обязательному медицинскому страхованию от добровольного страхования в США, Южной Корее, на Кипре, в Израиле, в Нидерландах; переход к медицинскому страхованию от государственной системы в России и странах Центральной и Восточной Европы). Другие страны сохраняют действующую систему, внося в нее определенные коррективы (Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны Северной Европы). Для развивающихся стран характерно введение всеобщего обязательного медицинского страхования на государственном уровне. В экономически развитых странах в связи с особым вниманием, уделяемым правам человека, достаточно широко обсуждается вопрос о предоставлении гражданам большего выбора за счет расширения добровольного медицинского страхования. Однако пока ни в одной стране не произошло сокращения программ обязательного медицинского страхования.

Теоретически, чем больше страховых компаний действует на рынке медицинских услуг, предлагая различные программы, тем выше уровень конкуренции между ними и тем больше свобода выбора для граждан. Однако на практике зачастую выбор для отдельно взятого гражданина может быть весьма ограничен, т.к. его доходы могут не позволить оплатить часть страховых программ. Лишь более богатые и хорошо оплачиваемые граждане действительно будут иметь свободу выбора. Именно эта причина является одной из основных, заставляющих большинство стран искать пути обеспечения базовых минимальных наборов услуг и условий их оказания для всех граждан одинаково, независимо от каких бы то ни было условий. Даже в странах, в которых страхование осуществляется несколькими независимыми страховыми компаниями (Германия, Франция, Япония), государство регулирует почти всеобщую равную доступность базовой корзины медицинских услуг. Исключение по-прежнему составляют США, где идеи социальной справедливости при медицинском страховании поддерживаются лишь некоторыми специалистами и политиками. Особенно ярко принципы солидарности и равенства проявляются в странах Северной Европы, где политики и организаторы здравоохранения используют их в качестве основных. В апреле 1991 года федерация окружных советов Швеции после экспериментальной апробации приняла решение о предоставлении каждому шведу права свободного выбора медицинского учреждения и врача на всей территории страны. Похожее решение приняла федерация окружных советов Дании. В Финляндии пациент может выбрать любого врача общей практики или специалиста, хотя лишь в определенном медицинском центре и больнице.

Анализ различных систем здравоохранения позволяет сделать заключение, что, несмотря на существующие в отдельных странах особенности организации медицинского страхования, системы обязательного медицинского страхования большинства стран имеют существенные общие черты. Основным условием существования обязательного медицинского страхования является не столько социально-политическая, сколько экономическая система.

Расчеты, проведенные зарубежными специалистами, показывают, что в настоящее время система здравоохранения, основанная на обязательном медицинском страховании, является наиболее эффективной с экономической точки зрения и позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при сравнительно меньших затратах. В ряде стран через обязательное медицинское страхование сформировалась система здравоохранения, очень близкая к государственной. В настоящее время медицинское страхование является основным стержнем реформирования отечественной системы здравоохранения.

При реформировании отрасли социального здравоохранения не следует пренебрегать и зарубежным опытом. Так в системе стран Европы взнос на ОМС гражданина делает структура, которая обеспечивает гражданину доход. За работающих граждан взнос платит работодатель, за пенсионеров - пенсионный фонд, за безработных - фонд занятости, за детей и неработающих членов семьи - работодатель работающего члена семьи. В России одной из самых сложных проблем финансового наполнения системы ОМС является сбор взносов (платежей) за неработающих граждан, страхователями которых по закону являются администрации регионов, региональные бюджеты. Эти деньги поступают не регулярно и в недостаточном объеме, при этом именно неработающие граждане являются основными потребителями медицинских услуг. Однако надо отметить, что одним из последних предложений правительства по изменению Закона «О медицинском страховании» содержится предложение об участии Пенсионного фонда в формировании взносов на ОМС.

Весьма существенной чертой ОМС в странах Европы является участие самих застрахованных граждан в формировании страхового взноса. В Германии взнос в систему ОМС за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником, пенсионером и пенсионным фондом. Внедрение такой практики в России не однозначно, но такие меры необходимы для преодоления самого главного противоречия несоответствия объема государственных гарантий и объема финансируемых средств (бюджет и средства ОМС) для их обеспечения. Кроме того, принятия решений об участии граждан в формировании взноса в систему ОМС либо их участие в оплате медицинской помощи позволит в значительной мере легализовать так называемые «теневые» платежи при получении медицинской помощи.

В Соединенных Штатах Америке существует много разных видов медицинского страхования, которые предлагают те или иные работодатели. До недавнего времени наиболее распространенным видом медицинской страховки было так называемое компенсационное страхование, или страхование платы за услуги. При этой форме страхования работодатель платит страховой компании так называемую страховую премию за каждого работникa, обеспеченную соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, за остальное должен платить сам пациент.

Правительство США в настоящее время сплачивает более 40% расходов на здравоохранение в стране (21%). Очевидно, что за последние время произошел значительный сдвиг в сторону роста государственных расходов на здравоохранение.