Роль системы обязательного медицинского страхования в решении социальных задач государства

9) Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС.

Для совершенствования деятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования предлагается ряд действенных мер следующего порядка:

- нормативно закрепить приоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином.

- придать деятельности по ОМС исключительный характер, т.е. запретить ее совмещение с иными видами страхования, сохранив некоммерческий статус. При этом необходимо так же предупредить аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС.[25]

- отменить повышенные требования к уставному капиталу, составу и структуре активов СМО, занимающихся исключительно ОМС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектам страховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО, занимающих доминирующее положение на рынке ОМС.

10) Совершенствование деятельности медицинских организаций:

- в финансировании медицинских организаций из государственных источников планируется реализация принципа «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

- для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.

- изменение системы оплаты труда медицинским работникам - давно назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составить 2,5-3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо реализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества оказанных услуг.

- обеспечение полностью бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами - предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно планируется существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению (по рецептам врачей), охватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.

- чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, прежде всего в сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.

Острота структурных диспропорций в сочетании с отсутствием у всех субъектов здравоохранения достаточных стимулов к изменению ситуации может привести к тому, что дополнительные средства будут израсходованы неэффективной системой без видимого улучшения доступности и качества медицинской помощи.

Согласно перспективам, в структуре государственных расходов на медицинскую помощь возрастет доля амбулаторно-поликлинической помощи с 30% в 2009 г. до 50% в 2020 г.; медицинской помощи в дневных стационарах - с 3 до 8%. Доля стационарной помощи снизиться с 61 до 37%. В составе расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь доля услуг участковой службы повысится с 30 до 65-70%.

Без крупных дополнительных вливаний в отрасль практически не удастся обеспечить приемлемый уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если получится с помощью медико-экономических стандартов внедрить в практику действительно менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10-20%. Между тем сегодня население, как отмечалось выше, покрывает 40-45% совокупных расходов на медицинскую помощь. А значит, сохранится весьма значительный разрыв между приемлемыми стандартами качества медицинской помощи и реальными возможностями их обеспечить.

11) Гражданин, как основное заинтересованное лицо, в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества:

- с точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.[20]

- особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.

Для обеспечения принятых на себя обязательств страховые медицинские организации обязаны формировать из полученных страховых взносов страховые резервы по обязательному медицинскому страхованию. Страховые медицинские организации вправе инвестировать и иным образом размещать активы, принимаемые в покрытие страховых резервов.

Дополнительно страховые медицинские организации для обеспечения своей финансовой устойчивости могут перестраховывать риск выплаты по договорам обязательного медицинского страхования. Перестрахование по договорам обязательного медицинского страхования осуществляется на основе эксцедента убыточности. По договорам перестрахования данного вида перестраховщик обязуется осуществить выплату в случае превышения общей суммой страховых выплат по договорам обязательного медицинского страхования заранее определенной суммы, выраженной в проценте от заработанной или полученной страховой медицинской организацией страховой премии за год. При этом не имеет значения, возникла ли обязанность страховой медицинской организации осуществить страховые выплаты в результате одного страхового случая или вследствие нескольких страховых случаев.

В качестве дополнительной гарантии выполнения страховой медицинской организацией своих обязательств по договорам обязательного медицинского страхования возможно создание государственной перестраховочной компании, основной целью деятельности которой является заключение договоров перестрахования по договорам обязательного медицинского страхования. Государство должно нести субсидиарную ответственность по обязательствам указанной перестраховочной компании.

Также страховым медицинским организациям предоставляется право заключать договоры перестрахования по договорам обязательного медицинского страхования с государственными страховыми компаниями, по обязательствам которых Российская Федерация несет субсидиарную ответственность в соответствии с учредительными документами данной страховой компании.

Предложенная система перестрахования рисков по обязательному медицинскому страхованию в государственных страховых компаниях позволит не только обеспечить финансовую устойчивость страховых медицинских организаций, но и дополнительно гарантировать конституционное право граждан на получение бесплатной медицинской помощи.

Предложенная система функционирования системы обязательного медицинского страхования обеспечит прозрачность финансовых потоков в здравоохранении и позволит сбалансировать доходы и расходы. Однако система здравоохранения не может функционировать исключительно за счет средств, получаемых от деятельности в системе обязательного медицинского страхования. Государственные и муниципальные лечебные учреждения, являющиеся по своей организационно-правовой форме учреждениями, должны финансироваться за счет средств собственника, как это и предусмотрено ГК РФ. Осуществляемая же ими деятельность в системе обязательного медицинского страхования должна рассматриваться как незапрещенная коммерческая деятельность. Распределение доходов от такой деятельности должно носить строго целевой характер.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.[17]

Необходимо также повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе - по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи.

С января 2011 года началось поэтапное вступление в силу закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», мероприятия распланированы до 2015 года. Критики в адрес закона действительно было много, но, как известно, критиковать легче, чем делать. Закон касается всех 138 миллионов человек населения России, и предстоит долгая кропотливая работа всех участников процесса, о полноценно работающей системе можно будет говорить не раньше 2014-2015 года. Финишная точка – это внедрение единой электронной карты, выдаваемой каждому гражданину для получения медицинской помощи по всей территории России.

Реализация закона предусматривает ряд улучшений, которые сможет ощутить на себе каждый гражданин. Прежде всего, уже в 2011 году закон должен снять проблему неоказания медицинской помощи гражданину, находящемуся за пределами места постоянного проживания (а именно с этим было связано более 40% жалоб граждан). Прежняя схема взаиморасчетов между разными субъектами Российской Федерации была очень сложна, не предусматривала четких обязательств одного субъекта перед другим и, зачастую, медицинские организации просто не получали деньги за лечение «чужого» больного и не были заинтересованы в оказании ему медицинской помощи. Теперь функция межтерриториальных расчетов поднята на уровень Федерального фонда ОМС, который аккумулирует у себя часть средств и за счет них осуществляет расчеты. Не позднее 25 дней любое медицинское учреждение, оказавшее помощь и выставившее счет, получит деньги за пролеченного больного. Теперь оно прямо заинтересовано в лечении иногородних, поскольку получит те же самые деньги. За отказ в предоставлении лечения законом установлены штрафы.

Вторым важнейшим направлением улучшения положения граждан должно стать повышение доступности медицинской помощи и выравнивание условий ее получения. Сегодня объемы, качество и доступность медицины в разных регионах России существенно отличаются – в силу, в первую очередь, различий в финансовой обеспеченности и материально-технической базе. За 3-4 года действия закона об ОМС, Программы модернизации здравоохранения, национального проекта «Здоровье» и разрабатываемого закона «Об охране здоровья граждан» должны быть выровнены условия и качество медпомощи по всей территории РФ. Финансироваться данное направление будет за счет субвенций Федерального фонда в адрес более слабых регионов.

Третьим улучшением будет то, что начнет реально действовать право свободного выбора страховой компании и врача. Как следствие, должны измениться менталитет граждан и появиться ответственность за свой выбор.

Есть позитивный момент для частных медицинских организаций, высказывавших недовольство тем, что раньше им было сложно вступить в систему ОМС. Теперь доступ открыт, но надо сказать, что потока желающих в нее попасть пока что не наблюдается. Причиной тому – слишком низкие тарифы, применяемые на сегодняшний день. В настоящий момент не редкость ситуация, когда тарифы покрывают не более 40% от полной суммы затрат, поэтому работать с ними частным медучреждениям не интересно. Кроме того, низкий тариф (наряду со слабой системой наказаний, которая сейчас будет меняться в сторону ужесточения) является причиной вынужденных приписок со стороны медучреждений.

Полный тариф (то есть включающий все статьи затрат медицинского учреждения) вступит в силу только с 2014 года. Однако система предъявляет очень жесткие требования к структуре и порядку оказания медицинской помощи, поэтому готовиться к этой работе частным клиникам следует начинать задолго до введения полного тарифа, а именно уже в текущем году.

Что касается страховых компаний, то пока им не приходилось реально бороться за выбор клиентов. С 2012 года определятся позиции, по которым им можно будет конкурировать. Есть основания считать, что теперь страховые компании начнут осмысленную борьбу за застрахованного.

Однако было бы неправильно не сказать и о недостатках и сложностях в реализации данного закона. Основная часть сложностей связана с отсутствием единообразия между различными территориями Российской Федерации. Каждая территория привыкла работать по своим правилам, и, конечно, за первые месяцы 2011 года чуда не произошло, и измениться ничего не успело. До принятия закона не ставилось задач унификации и стандартизации системы ОМС, создания единого информационного пространства. Сегодня, при подведении итогов, приходится складывать несопоставимые показатели. Необходимо, чтобы учет велся в режиме онлайн, по единым принципам. ФФОМС совместно со страховыми компаниями сейчас разрабатывает меры по преодолению сложившейся ситуации. К сентябрю 2011 года ожидалось, что заработают «Общие правила информационного обмена», и к концу 2011- началу 2012 года уже частично пройдут унификация и стандартизация «правил игры» в различных территориях.

Экспертиза счетов, вопреки утверждениям некоторых комментаторов, из компетенции страховых медицинских организаций законом не исключена, каждый счет проходит проверку на основании 8 ключевых параметров. С начала 2011 года структура обращений граждан к страховщикам ОМС пока принципиально не изменилась. Около 20% обращений составляют жалобы на медучреждения, остальное – разного рода консультации, справки по выдаче полиса и т.п. Из общего числа жалоб около 40% – жалобы на неоказание, несвоевременное или некачественное оказание медицинской помощи, около 15% – жалобы на поборы и взимание денег за услуги, которые должны оказываться по ОМС бесплатно, остальные – на грубое обращение и прочие нарушения. Улучшение ситуации, безусловно, прогнозируется, но при этом следует понимать, что внедрение и реализация любого нового закона – это долгий процесс.