Роль системы обязательного медицинского страхования в решении социальных задач государства

Не стоит забывать, что медицинское страхование исторически (с точки зрения мировой практики, за исключением стран бывшего социалистического лагеря) выступало как средство повышения социальных гарантий относительно частного здравоохранения. Вместе с тем цивилизация не придумала лучшие гарантии, чем бесплатное бюджетное здравоохранение. С этой точки зрения, никакие формы страхования не способны обеспечить лучших гарантий, чем государственная бюджетная система. Тем более это касается отечественной системы ОМС, не обладающей для этого ни рациональной организационной структурой, ни необходимыми финансовыми ресурсами.

Несовершенство системы ОМС, с точки зрения гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, проявляется и в путях практической реализации этих гарантий. Экономическая и организационная сторона дела таковы, что обеспечивать помощь наиболее рисковым контингентам (БОМЖи, переселенцы, незастрахованные, иностранные граждане и т.д.) никто не хочет.

Завершая анализ возможностей обеспечения социальных гарантий в системе ОМС, следует отметить, что до сих пор значимой остается и реализация взаиморасчетов между территориями за медицинскую помощь, оказанную за пределами зоны страхования. Несмотря на наличие соответствующих инструкций Федерального фонда ОМС, целый ряд регионов игнорирует утвержденный порядок взаиморасчетов, что демонстрирует неспособность системы ОМС разрешить ею же созданную проблему.[8]

В результате всего этого оплату услуг за бездомных, иногородних и так далее медицинским учреждениям получить крайне сложно, а иногда и просто невозможно. Конечно же, в подобных случаях такие пациенты являются крайне «неудобными» для учреждений здравоохранения, и они стараются всеми правдами и неправдами избавиться от них как можно быстрее. Все это отнюдь не способствует реализации гарантий бесплатной медицинской помощи.

Второй широкий аспект анализа существующей системы ОМС и ее потенциала - возможности реализации основных принципов медицинского страхования.

Как известно, к одному из достоинств ОМС принято относить замену налогового характера сбора средств для здравоохранения на более эффективный - взносы в систему ОМС.

Следует отметить, что механизм сбора средств на цели обязательного медицинского страхования долгое время был вовсе не таким, каким планировался в первоначальном варианте при введении системы ОМС. На первом этапе функционирования ОМС в нашей стране сбором страховых взносов занимались фонды ОМС.

Замену налогового характера сбора средств для здравоохранения на, как утверждалось, более эффективный способ сбора страховых взносов (в рамках перехода от бюджетного финансирования к страховому) тогда принято было относить к одному из достоинств ОМС. Действительно, фонды ОМС, принципиально заинтересованные в увеличении финансовых поступлений, проявляли достаточно большую активность в получении средств от должников.

В дальнейшем данная функция перешла к налоговым органам. В соответствии с Налоговым кодексом РФ взносы на обязательное медицинское страхование относились не к страховым взносам, а к налогам и входили в состав Единого социального налога (ЕСН). Порядок их начисления и сборов регламентировался главой 24 Налогового кодекса РФ (ныне утратившей силу). Соответственно сбором страховых взносов стали заниматься налоговые органы.

Преобразование страховых взносов в налоги и передача функции сбора страховых взносов на ОМС от фондов ОМС к налоговым органам вызвали немало споров. Была очевидна тенденция к централизации власти, к выстраиванию «вертикали», к устранению страховых принципов. Последствия подобных реформ были неоднозначны. С одной стороны, у налоговых органов, для которых удельный вес взносов в ОМС в общей сумме налогов был незначителен, не возникало особого интереса серьезно заниматься неплательщиками. При этом следует отметить, что если в свое время на фонды ОМС были возложены некоторые функции налоговых органов, в частности, обязанности по налоговому контролю (ст. 30 и ст. 34.1 Налогового кодекса РФ), то в дальнейшем эти были функции упразднены. С другой стороны, реальных рычагов влияния на должников у налоговых органов было намного больше.

Сейчас же в соответствии с уже рассматривавшимся Законом № 212-ФЗ контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых в фонды обязательного медицинского страхования, осуществляют Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы. Но у Пенсионного фонда РФ и его территориальных органов нет ни возможностей налоговых органов, ни заинтересованности, присущей фондам ОМС.

Таким образом, можно заключить, что в итоге с помощью ОМС в свое время не удалось уйти от налогового характера сбора средств для финансирования здравоохранения, как планировалось, за счет замены его более эффективным или социально более справедливым механизмом. Во-первых, на длительное время прямо был возвращен налоговый характер поступления средств в ОМС (ЕСН относился к налогам). Во-вторых, через бюджет, формируемый на традиционной налоговой основе (взносы на страхование неработающего населения), в фонды ОМС поступает больше средств, чем страховые взносы от работодателей. Так, в 2009 г. 200,4 млрд. руб. поступило в территориальные фонды ОМС в виде страховых взносов на ОМС неработающих граждан (то есть за счет бюджетов, сформированных на налоговой основе) и только 153,1 млрд. руб. в виде ЕСН (которые сейчас заменили на страховые взносы).[3]

Сейчас вновь вернулись от ЕСН к страховым взносам. При этом совокупная ставка страховых платежей с 2011 года стала выше, чем была ставка ЕСН, то есть совокупная налоговая нагрузка заметно возросла, она увеличилась  с 3,6 до 5,1%.

Подобные перспективы, конечно, не могут не радовать представителей здравоохранения. Однако не все так замечательно, как видится на первый взгляд. Страховые взносы взимаются не со всего фонда оплаты труда, а лишь с годовой зарплаты сотрудника до 415 тыс. рублей в год. С сумм выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица, превышающих 415 тыс. рублей нарастающим итогом с начала расчетного периода, страховые взносы не взимаются, хотя при этом шкала будет «плоской», а не «регрессивной», как применительно к случаю с ЕСН.

В 2010 и в 2011 годах для основной части плательщиков страховых взносов за небольшим исключением применяются следующие тарифы страховых взносов, которые приведены в таблице 5.

Таблица 5 – Тарифы страховых взносов в 2010 и 2011 гг.

В % от фонда оплаты труда

В целом в отношении способов поступления средств в систему ОМС с позиций реализации страховых подходов, анализ выявляет следующее. В наибольшей степени страховым принципам соответствуют платежи на страхование работающего населения (вне зависимости от их названия: ЕСН или страховые взносы). Взносы на страхование неработающего населения, несмотря на свое название, в настоящее время не выполняют функцию страховых взносов, поскольку фактически никак не привязаны к страховому случаю в связи с отсутствием ставки платежей и связи с числом застрахованных, а также из-за того, что источником этих платежей являются соответствующие бюджеты, то есть средства, которые в свою очередь формируются за счет налоговых поступлений.

Очевидно, что обязательное медицинское страхование не обеспечило выполнения такой своей основополагающей задачи, как обеспечение дополнительного финансирования отрасли. Между тем именно этот факт как раз трудно поставить в вину самой системе обязательного медицинского страхования - таковы были условия в стране в момент ее внедрения, обусловившие соответствующие правительственные решения, в первую очередь гигантский бюджетный дефицит 90-х годов XX века. Это не вина, а проблема ОМС. Не выявляя сегодня виновников уже создавшегося положения, нужно только констатировать тот факт, что средства ОМС не стали дополнением бюджетного финансирования. Произошло лишь замещение средствами ОМС части бюджетных средств. Более того, именно бюджеты различных уровней являются наиболее «злостными» неплательщиками взносов в фонды ОМС (за неработающее население). На этом фоне трудно согласиться с достаточно распространенным утверждением, что средства ОМС позволили не допустить краха финансовой системы здравоохранения, способствуя, по крайней мере, смягчению последствий резкого снижения бюджетного финансирования.[22]

Для оценки степени выравнивания за счет средств ОМС уровней оказания медицинской помощи по регионам исполнение бюджетов территориальных фондов ОМС представлено в таблице 6.

Таблица 6 –  Исполнение бюджетов территориальных фондов ОМС по налоговым платежам и страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в 2009 году

Продолжение таблицы 6