Роль системы обязательного медицинского страхования в решении социальных задач государства

*) с 2008 года – средства бюджетов субъектов РФ на ОМС неработающего населения

Рост поступлений средств в ТФОМС в сравнении с 2008 годом отмечается в большинстве субъектов РФ (от 100,2% в Псковской области до 141,4% в Сахалинской области). Вместе с тем, в 35  субъектах РФ поступления средств в ТФОМС были меньше, чем в 2008 году. В Калужской, Белгородской, Вологодской, Саратовской, Свердловской областях и Республике Мордовии поступления составили менее 90% к  2008 году.

В структуре доходов бюджетов ТФОМС значительный удельный вес имеют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения, направляемые в ТФОМС органами исполнительной власти субъектов РФ, которые в 2009 году составили в среднем по Российской Федерации 36,3% от всех поступлений, или 200,9 млрд. рублей (с учетом недоимок и пеней по страховым взносам на ОМС неработающих граждан). 

В 17 субъектах РФ указанные поступления были ниже, чем в 2008 году. В Архангельской, Саратовской, Свердловской областях,  Республике Мордовии, Республике Бурятии средства на ОМС неработающего населения  составили менее 90% к поступлениям в 2008 году.

Налоговые поступления  в расчете на 1 застрахованного работающего гражданина в среднем по Российской Федерации составили 2682,6 рублей. Минимальный размер налоговых поступлений на 1 застрахованного работающего гражданина наблюдался в Ивановской области – 1584,3 рублей, Кировской области – 1604,8 рублей, Республике Ингушетии – 1 638,4 рублей.

Размер страховых взносов на 1 застрахованного неработающего гражданина в среднем по Российской Федерации составил 2 445,7 рублей. При этом самые  низкие   поступления    отмечены     в      Республике   Ингушетии –630,0 рублей,  Республике Дагестан – 726,4 рублей,  Ульяновской области – 850,1рублей.

Размер средств ОМС на 1 застрахованного гражданина с учетом дотаций ФОМС на территориальную программу ОМС и субсидий на неработающее население (детей) составил 3302,1 рублей. [23]

Структура расходования средств ТФОМС в 2008-2010 гг. представлена в таблице 4.

Таблица 4 – Расходование средств территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2008-2010 гг.

В миллиардах рублей

В 2009 году в структуре расходов ТФОМС 94,4% составляют расходы на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования  (2008 год – 84,0%).

Следовательно, принцип утверждения базовой программы с гарантированным финансовым обеспечением означает, что при нехватке средств, следует менять объем социальных обязательств и искать внутренние источники экономии. Это требует разработки нескольких вариантов программы и их корректировки в зависимости от приятных сценариев развития.

Объем бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС определяется как разница между стоимостью этой программы и взносами на ОМС работающих. Размер бюджетных поступлений для реализации территориальной программы ОМС должен определяться договором между администраций области, администрациями муниципальных образований и ТФОМС. Объем бюджетного финансирования видов медицинской помощи и программ развития здравоохранения, не включенных в программу ОМС, утверждается дополнительно.

С января 2011 года началось поэтапное вступление в силу закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», мероприятия распланированы до 2015 года. Критики в адрес закона действительно  много. Закон касается всех 138 миллионов человек населения России, и предстоит долгая кропотливая работа всех участников процесса, о полноценно работающей системе можно будет говорить не раньше 2014-2015 года. Финишная точка – это внедрение единой электронной карты, выдаваемой каждому гражданину для получения медицинской помощи по всей территории России.

Реализация закона предусматривает ряд улучшений, которые сможет ощутить на себе каждый гражданин. Прежде всего, уже в 2011 году закон должен снять проблему неоказания медицинской помощи гражданину, находящемуся за пределами места постоянного проживания (а именно с этим было связано более 40% жалоб граждан). Прежняя схема взаиморасчетов между разными субъектами Российской Федерации была очень сложна, не предусматривала четких обязательств одного субъекта перед другим и, зачастую, медицинские организации просто не получали деньги за лечение «чужого» больного и не были заинтересованы в оказании ему медицинской помощи. Теперь функция межтерриториальных расчетов поднята на уровень Федерального фонда ОМС, который аккумулирует у себя часть средств и за счет них осуществляет расчеты. Не позднее 25 дней любое медицинское учреждение, оказавшее помощь и выставившее счет, получит деньги за пролеченного больного. Теперь оно прямо заинтересовано в лечении иногородних, поскольку получит те же самые деньги. За отказ в предоставлении лечения законом установлены штрафы.

Вторым важнейшим направлением улучшения положения граждан должно стать повышение доступности медицинской помощи и выравнивание условий ее получения. Сегодня объемы, качество и доступность медицины в разных регионах России существенно отличаются – в силу, в первую очередь, различий в финансовой обеспеченности и материально-технической базе. За 3-4 года действия закона об ОМС, Программы модернизации здравоохранения, национального проекта «Здоровье» и разрабатываемого закона «Об охране здоровья граждан» должны быть выровнены условия и качество медпомощи по всей территории РФ. Финансироваться данное направление будет за счет субвенций Федерального фонда в адрес более слабых регионов.

Третьим улучшением будет то, что начнет реально действовать право свободного выбора страховой компании и врача. Как следствие, должны измениться менталитет граждан и появиться ответственность за свой выбор.

Есть позитивный момент для частных медицинских организаций, высказывавших недовольство тем, что раньше им было сложно вступить в систему ОМС. Теперь доступ открыт, но надо сказать, что потока желающих в нее попасть пока что не наблюдается. Причиной тому – слишком низкие тарифы, применяемые на сегодняшний день. В настоящий момент не редкость ситуация, когда тарифы покрывают не более 40% от полной суммы затрат, поэтому работать с ними частным медучреждениям не интересно. Кроме того, низкий тариф (наряду со слабой системой наказаний, которая сейчас будет меняться в сторону ужесточения) является причиной вынужденных приписок со стороны медучреждений.

Полный тариф (то есть включающий все статьи затрат медучреждения) вступит в силу только с 2014 года. Однако система предъявляет очень жесткие требования к структуре и порядку оказания медицинской помощи, поэтому готовиться к этой работе частным клиникам следует начинать задолго до введения полного тарифа, а именно уже в текущем году.

Что касается страховых компаний, то пока им не приходилось реально бороться за выбор клиентов. С 2012 года определятся позиции, по которым им можно будет конкурировать. Есть основания считать, что теперь страховые компании начнут осмысленную борьбу за застрахованного.

Однако было бы неправильно не сказать и о недостатках и сложностях в реализации данного закона. Основная часть сложностей связана с отсутствием единообразия между различными территориями Российской Федерации. Каждая территория привыкла работать по своим правилам, и, конечно, в течении 2011 года чуда не произошло, и измениться ничего не успело. До принятия закона не ставилось задач унификации и стандартизации системы ОМС, создания единого информационного пространства. Сегодня, при подведении итогов, приходится складывать несопоставимые показатели. Необходимо, чтобы учет велся в режиме онлайн, по единым принципам. ФФОМС совместно со страховыми компаниями сейчас разрабатывает меры по преодолению сложившейся ситуации.

2.3 Проблемы системы обязательного медицинского страхования

Cистема обязательного медицинского страхования (ОМС) в нашей стране сложилась почти два десятилетия назад - закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был принят в 1991 году. Таким образом, система ОМС стала данностью в Российской Федерации, и перспективы развития здравоохранения в нашей стране очень тесно связываются с ним.[12]

В системе обязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2011 года осуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских организаций, 8142 самостоятельные медицинские организации.

Тем не менее, очевидно, что система ОМС требует реформирования: неслучайно уже несколько лет шло обсуждение различных вариантов законопроекта «Об обязательном медицинском страховании».

Вопрос о реформировании обязательного медицинского страхования (ОМС) встал давно, по сути, с самого начала функционирования системы, поскольку очень быстро выявились и недоработки закона, и сложность (а то и невозможность) реализации целого ряда его положений на практике.

Соответственно актуальной оказывается оценка эффективности существующей системы обязательного медицинского страхования, выявление ее положительных элементов, которые должны получить дальнейшее развитие, а также определение тех компонентов, которые нуждаются в устранении либо усовершенствовании. В рамках системы ОМС сегодня перераспределяются огромные финансовые средства, и далеко не безразлично, как они будут использоваться, и в каком направлении будут стремиться их потоки. Значимость такого анализа определяется тем обстоятельством, что конечным его результатом выступает возможность обеспечения здоровья населения - стратегического и экономического потенциала основного ресурса страны, главная социальная цель государства.

При рассмотрении системы ОМС возникает немало проблем методологического, понятийного характера. Действительно, трактовка обязательного медицинского страхования неоднозначна. Согласно ст. 1 закона от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования. Если же обратиться к Федеральному закону от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», то обнаруживается следующее. Ст. 1 указанного закона определяет, что обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по не зависящим от них обстоятельствам.

Вместе с тем в системе ОМС застрахованными являются еще и неработающие граждане. Получается, что система ОМС, являясь частью системы социального страхования, в то же время шире ее, охватывая и неработающее население.[5]

Рассматривая обеспечение системой ОМС социальных гарантий населению, следует отметить еще один момент. Вышеуказанная ст. 1. Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» гласит, что обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Обеспечение равенства возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи на уровне субъектов Федерации представляет собой отдельную проблему. Здесь же необходимо остановиться на том, что «равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования», и просто «равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи» - это далеко не одно и то же.

С другой стороны, поскольку виды и объемы помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, гораздо меньше по сравнению с видами и объемами всей бесплатной медицинской помощи (включая финансируемые из бюджета), то система обязательного медицинского страхования и не претендует на то, чтобы гарантировать бесплатность всей медицинской помощи.

При этом важно отметить, что в главном для системы здравоохранения законодательном акте - Законе Российской Федерации от 22 июля 1993 года № 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» в отношении обеспечения равной доступности вообще нет никакого нормативного положения.

Цель медицинского страхования, декларированная законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств. Если этих средств недостаточно, то претензии предъявить не к кому: формально это означает, что бесплатная помощь может быть оказана в урезанном виде или не оказана вообще, притом в полном соответствии с законом. К сожалению, на практике часто так и происходит.

Следовательно, можно заключить, что заявленное еще в момент введения в практику системы ОМС декларируемое утверждение о том, что система ОМС (хотя бы теоретически) обеспечивает большие гарантии бесплатной медицинской помощи, чем бюджет, представляется довольно сомнительным.[4]