Исследование экономических моделей оплаты труда в медико-производственной организации в условиях рынка

К сожалению, до сегодняшнего дня так и не удается разрешить проблему, столь характерную еще для советского здравоохранения: необходимость связать оплату труда с ее объемом и качеством. Поэтому сегодня на первый план выходят задачи по совершенствованию способов оплаты труда медицинских работников и всего механизма финансирования медицинских учреждений. Это связано с тем, что необходимо создать заинтересованность в качественной и эффективной медицинской помощи всех ее участников: медицинских работников, администраторов и пациентов. Существующие механизмы финансирования, к сожалению, не связаны с качеством и эффективностью работы, а зависят в лучшем случае лишь от ее объема.

До сих пор попытки увязать объемы финансирования с качеством медицинской помощи в России сводятся в основном к штрафным санкциям на основании экспертизы медицинской документации, то есть носят преимущественно административный характер. В то же время последнее десятилетие ознаменовано в мировой экономике принципиальным изменением системы мотивации, а именно переходом от поиска и наказания провинившихся к стимулированию выявления и решения существующих проблем.

Это заставляет все более остро ставить вопрос о том, что как систему оплаты медицинских услуг, так и единую тарифную сетку, регламентирующую заработок медиков, необходимо дополнить научно обоснованной системой материального стимулирования с учетом объема, сложности и эффективности выполняемой работы.

Произошедшие в последние годы изменения в нормативно-правовой базе, возможность получать дополнительные средства за счет заключения договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, платных медицинских услуг позволяют руководителям ЛПУ уже в настоящее время разрабатывать и внедрять различные методы экономического управления, в том числе и системы материального стимулирования медицинских работников путем дифференциации оплаты труда с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи.

Определение размера дополнительной оплаты (дифференцированной надбавки) при внедрении материального стимулирования, как и численности группы, подлежащей материальному поощрению, должно быть обусловлено балансом действия нескольких разнонаправленных составляющих:

-         Внедряемая стимулирующая система оплаты должна быть максимально эффективна с экономической точки зрения.

-         Размер надбавки должен быть достаточным стимулом для улучшения результатов трудовой деятельности.

-         Эта система оплаты должна способствовать развитию конкурентной среды, что обеспечивается материальным поощрением не только лидеров, но и стремящихся максимально улучшить результаты своего труда.

-         Значения итоговых показателей для расчета размера поощрения должны иметь «плавающий» характер, что позволяет системе материального стимулирования гибко реагировать на воздействие объективных условий и факторов, влияющих на абсолютные значения отдельных составляющих.

Из приведенных в данном разделе рассуждений следует, что моделей оплаты труда в МПО может существовать множество. Но ведущее значение в условиях рыночной экономики приобретает стимулирующая функция оплаты труда.

2.3 Сравнительный анализ применяемых методик оплаты труда в современном здравоохранении

Подходы к созданию стимулирующих систем оплаты труда зависят от целого ряда факторов. Можно выделить несколько ключевых задач, решению которых подчинены системы оплаты труда:

1) Стимулирование достижения каких-либо производственных результатов.

Основной принцип, который лежит в основе обеспечения увеличения объемов оказываемых медицинских услуг – установление связи уровня оплаты труда с величиной показателя, значение которого необходимо улучшить. Реализация указанного принципа обеспечивается в первую очередь за счет использования сдельной формы оплаты труда.

Сдельная оплата имеет несколько разновидностей, которые отличаются друг от друга способом подсчета заработка. Помимо традиционной прямой сдельной оплаты есть косвенная, сдельно-прогрессивная, аккордная системы оплаты труда.

При прямой сдельной системе заработок работника начисляется по заранее установленной расценке за каждую единицу выполненных работ.

Вознаграждение при сдельной системе зависит от выполненного объема работ и расценки (Ред) за единицу работ, которые могут рассчитываться двумя способами:

1) путем деления тарифной ставки (Тд) соответствующего разряда на норму выработки (Нв), то есть как отношение фонда заработной платы к плановому заданию, выраженному в количестве оказанных услуг:

Ред = Тд / Нв,  (2.1)

2) умножением часовой тарифной ставки (Тч) соответствующего разряда на норму времени (Нвр):

Ред = Тч * Нвр.,  (2.2)

Прямая сдельная оплата труда может быть индивидуальной и коллективной.

Индивидуальная оплата возможна на работах, где труд каждого работника подлежит точному учету. В здравоохранении сфера индивидуальной сдельной оплаты довольна узка – даже врач, ведущий амбулаторный прием, работает, как правило, с медсестрой и расценки устанавливаются с учетом оплаты как врача, так и медсестры.

Достоинством этого способа является простота расчета заработной платы за текущий период при наличии утвержденных расценок. Однако такая система наиболее удобна тогда, когда имеется лишь один показатель, за который производится оплата.

При коллективной сдельной оплате труда вознаграждение каждого работника зависит от результатов работы всего коллектива. Такая оплата основывается на коллективных (комплексных) расценках на выполненные работы. Примером может служить укрупненная расценка за проведение хирургической операции, в выполнении которой принимает участие целая бригада.

Распределение коллективного заработка может производиться двумя основными способами:

1) путем распределения коллективом общего фонда оплаты труда, заработанного за счет оказания всего объема услуг. В этом случае фонд оплаты труда распределяется с учетом индивидуального вклада каждого работника;

2) путем отдельного распределения фонда оплаты труда (суммы, начисленной по комплексной расценке), заработанного за оказание конкретной услуги.

При косвенной сдельной оплате труда, применяемой обычно для работников вспомогательных служб, размер заработной платы ставится в зависимость от результатов труда обслуживаемых ими основных подразделений. Например, тарифная ставка или фонд оплаты труда параклинических служб умножается на коэффициент (процент) выполнения нормы (плана доходов) основных работников (подразделений). Косвенно-сдельная расценка может быть установлена, например, путем деления оклада медсестры на суммарную норму выработки обслуживаемых ею врачей-стоматологов.

При сдельно-прогрессивной оплате труда заработная плата за оказание медицинских услуг в пределах установленных норм начисляется по неизменной расценке, а выработка сверх исходной нормы – по повышенным расценкам. Степень увеличения сдельных расценок в зависимости от уровня перевыполнения установленной исходной нормы определяется специальной шкалой, которая является важнейшим элементом сдельно-прогрессивной системы оплаты труда. Основные показатели, характеризующие шкалу, - это число ступеней изменения сдельных расценок и ее крутизна (степень возрастания расценок).

Например, при выполнении плана 100% за каждую оказанную услугу выплачивается 20 рублей. При выполнении плана от 100% до 110% - 50 руб. При выполнении плана от 110% до 120% - 100 руб. и т.д.

Общую формулу определения размера оплаты труда при применении сдельно-прогрессивной системы можно выразить следующим образом:[25, с. 622]

                                                 З пр

                                 Д пр =                * П пб * К р,  (2.3)

                                                П вб

где

Д пр – сумма оплаты по сдельно-прогрессивной системе, руб.;

З пр – заработок по основным расценкам за работы, оплачиваемые по сдельно-прогрессивной системе, руб.;

П пб – процент перевыполнения исходной базы;

П вб – процент выполнения исходной базы;

К р – коэффициент увеличения основной расценки, взятой по шкале, в соответствии с процентом перевыполнения исходной базы.

Сущность аккордной оплаты труда заключается в том, что для отдельного исполнителя или коллектива размер вознаграждения устанавливается не за одну производственную операцию, а за комплекс работ, например, за проведение профилактического осмотра всех сотрудников какого-либо предприятия.

Одной из основных целей применения аккордной системы оплаты труда является создание у работников материальной заинтересованности в сокращении сроков выполнения работ.

Размер аккордной оплаты труда определяется на основе действующих норм времени (выработки) и расценок. Для определения общей суммы по аккордному наряду составляется калькуляция, в которой указывается полный перечень всех услуг, входящих в аккордное задание, их объем, расценка на одну услугу и общая стоимость выполнения всех работ.

Если сдельная оплата труда сочетается с премированием на основании разработанных в МПО премиальных положений, она носит название сдельно-премиальной.

2) Стимулирование увеличения доходов.

Задача стимулирования увеличения доходов решается путем установления зависимости уровня оплаты труда от стоимости оказанных услуг.

Основной формой установления подобной зависимости является оплата по нормативу (в процентах) от суммы заработанных средств.

Оплата труда по нормативу от стоимости оказанных услуг относится к так называемой бестарифной системе. Ее суть заключается в том, что работники, работающие в системе ОМС или принимающие участие в оказании платных медицинских услуг, получают оплату не повременно, исходя из присвоенных им тарифных окладов и отработанного времени, а в процентах от стоимости оказанных услуг.

Достоинством бестарифной системы оплаты труда является то, что в отличие от сдельной она не требует постоянного пересмотра расценок при изменении уровня тарифов.

Необходимо отметить, что на территории Новосибирской области размер фонда оплаты труда, сформированного от доходов, полученных от оказания платных услуг, регулируется Постановлением мэрии г. Новосибирска “Об оказании платных медицинских услуг и услуг немедицинского характера муниципальными учреждениями здравоохранения г. Новосибирска” от 26 апреля 2001 № 818 (с изменениями от 30.12.2002 г.).[16]

Согласно п. 5.6 “Расходы на оплату труда работников, оказывающих платные услуги, не должны превышать 50% от суммы доходов, получаемых от платных услуг, включая начисления на заработную плату…. Объем расходов на оплату труда административно-хозяйственного персонала не должен превышать 20% от фонда оплаты труда (включая заработную плату главного врача)”.

Согласно п. 5.7 “Оплата труда руководителя учреждения за работу по организации платных услуг (вместе с начислениями) определяется в установленном порядке в размере не более 1% от суммы доходов, получаемых от оказания платных услуг”.

Таким образом, Управление здравоохранением НСО осуществляет стимулирование МПО муниципального, городского и областного подчинения к увеличению доходов от оказания платных медицинских услуг.

3) Стимулирование снижения затрат.

Удорожание стоимости оборудования, медикаментов, расходных материалов делает актуальной задачу экономии ресурсов, используемых медицинскими учреждениями.

Системы оплаты труда, стимулирующие экономию средств, характеризуются большим разнообразием. К числу подобных можно отнести системы оплаты труда, связанные с установлением лимитов расходов средств: на медикаменты и расходные материалы, мягкий инвентарь, моющие средства и т.д.

При этом могут использоваться либо поощрительные элементы (выплаты в качестве дополнительной оплаты труда части достигнутой экономии), либо наказующие (уменьшение фонда оплаты труда на величину перерасхода или ее части), либо и те, и другие в зависимости от полученного результата.

Аналогичная система оплаты может быть применена не к лимитам, а к фактическому уровню расходов материалов – поощрение за снижение уровня затрат и наказание за увеличение расходов.

К системам оплаты труда, направленным на экономию ресурсов, относятся и системы оплаты труда, основанные на остаточном методе формирования фонда оплаты труда.

К достоинствам этой системы относится то, что она позволяет более точно учитывать фактические затраты на лечение больных, стимулировать их экономию.

Однако из-за отраслевой особенности здравоохранения реализация этого метода не всегда целесообразна. Если в промышленности, к примеру, взаиморасчеты цехов основываются на четкой схеме технологической карты, то потребности в услугах, к примеру, лаборатории, УЗИ, физиопроцедурах, массаже и т.д. сильно варьируют. Это определяется как объективными причинами (нозология и состояние больного), так и субъективными (оценка врачей).

Когда дополнительные услуги вспомогательных служб выливаются в дополнительные отчисления из их фонда оплаты труда и соответствующее уменьшение заработной платы, может возникнуть соблазн уменьшить количество направлений на дополнительные исследования сверх необходимого минимума, тем более, что доказать неправоту врача практически невозможно. При этом неполная загрузка вспомогательных подразделений будет связана не с ухудшением их работы, а простоями не по своей вине.