Национальные системы организации медицинской и фармацевтической помощи за рубежом

Финансирование  сети охраны здоровья

Как уже отмечалось, большинство  американцев страхуется там, где  работает. Роль правительства в финансировании услуг здравоохранения состоит в обеспечении сети охраны здоровья для неработающих или для тех, кто, даже работая, не может перешагнуть порог бедности. Люди, застрахованные по этим программам, в основном находятся в том возрасте, когда они уже не в состоянии работать. Это также семьи с маленькими детьми, обычно неполные, когда единственный глава семьи вынужден сидеть дома и ухаживать за ребенком.

Однако есть много американцев, не охваченных никакими видами страхования. Многие из них работают, но их наниматели не обеспечивают их медицинской страховкой. В то же время эти люди слишком  молоды, чтобы соответствовать требованиям "Медикэр", в то же время они не относятся к категории необеспеченных и на них не распространяется программа "Медикэйд". По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн чел. (8-20% населения). Это составляет предмет большой озабоченности, так как часть этих людей болеет и не может платить за лечение, а если необходимое лечение отложено, то в конечном итоге расходы на медицинские услуги возрастут. Кроме того, если больница или врач будут обслуживать много незастрахованных пациентов, то в конце концов они обанкротятся.

Мы уже отмечали ранее, что частные работодатели все  большее предпочтение отдают страхованию "управляемых услуг", главным  образом с целью контроля над  расходами. Правительственные программы  также переходят к "управляемым" медицинским услугам. Во многих штатах бедных получателей "Медикэйд" (но не обязательно обитателей домов престарелых) преимущественно страхуют по планам "управляемых услуг" "Медикэйд", а не по старой системе платы за услуги. Сторонники системы "управляемых услуг" "Медикэйд" утверждают, что эта политика позволяет снижать расходы, контролируя объем предоставляемых услуг и сокращая административные затраты.

Платежи "из своего кармана"

Как мы видели, большая часть  затрат на медицинские услуги в США  покрывается за счет индивидуального  медицинского страхования, которое  оплачивается работодателями, а также  за счет правительства. Но граждане все  равно оплачивают значительную часть  счетов за медицинские услуги: около 20% от общей суммы (164 млрд долл. в 1994 г.).

Большая часть этих затрат идет на покрытие совместного страхования, совместных платежей и отчислений, требуемых страховыми компаниями и  программой "Медикэр". Считается, что эти платежи служат механизмом снижения расходов, так как, если работникам надо оплачивать часть счетов самим, они будут меньше обращаться за медицинскими услугами. Во многих случаях, при том, что часть месячного страхового взноса оплачивается работодателем, работники сами платят оставшуюся часть.

Кроме того, что людей заставляют оплачивать часть своей страховки, чтобы снизить спрос на услуги, они также платят за услуги, которые  не охватываются страховыми полисами. Это большинство услуг, которые  предоставляются не врачами (за исключением  тех, которые назначаются врачами): услуги, предлагаемые представителями  альтернативной медицины (хиропрактиками , натуропатами и пр.), услуги медсестер, физиотерапевтов и другие, обычно не оплачиваемые страховыми компаниями и государством (опять же если это не было специально предписано врачом).

Куда идут деньги. Учреждения системы здравоохранения

На протяжении более чем  столетия больницы были крупнейшей составной  частью индустрии медицинских услуг  США. Там работало большинство занятых  в этой сфере (медсестры, помощники  медсестер, анестезиологи, диетологи  и др.), и они получали основную часть денег, затрачиваемых на здравоохранение. Стационарное лечение и сегодня  остается наиболее дорогостоящим видом  медицинских услуг в США.

Однако в последние 15 лет ситуация постепенно меняется. Несмотря на то, что больницы все еще остаются наиболее важным компонентом индустрии здравоохранения, произошли заметные сдвиги в сторону других учреждений, преимущественно поликлиник, пунктов скорой помощи и домов престарелых. Многие больницы сейчас предлагают и осуществляют лечение в амбулаториях и домах престарелых, а также медицинскую помощь на дому, обслуживая пациентов вне специальных учреждений здравоохранения.

В 1980 г. около 47% всех расходов на здравоохранение составили затраты  на пребывание и лечение в больницах, 20% — на врачебные услуги, многие из которых также были предоставлены  в больницах. Только приблизительно 2% пошло на домашнее обслуживание, около 10% — на медикаментозное лечение  и примерно 10% — на содержание в  домах престарелых. Оставшиеся 11% охватывают услуги стоматологов, офтальмологов (проверка зрения и подбор очков) и др.

В Соединенных Штатах врачи  не всегда работают на больницы. Они  могут быть независимыми и получать оплату не по счетам больницы, а отдельно. Но услуги других профессионалов, включая  медсестер, физиотерапевтов, анестезиологов и прочих, вносятся в счет больницы, поскольку они являются служащими  больниц.

К 1994 г. расходы на услуги больниц как часть общих расходов США на здравоохранение упали  до 40%, расходы на оплату услуг врачей возросли до 22%, около 5% составили расходы  на помощь на дому, около 10% – на лечение  лекарственными препаратами, 8% – на уход в домах престарелых и  оставшиеся 15% – на другие виды услуг, перечисленных выше. Эти изменения могут показаться незначительными, но за ними стоят огромные суммы денег. Четырехпроцентное снижение больничных расходов означает, что десятки миллиардов долларов перешли из больничного в другие секторы здравоохранения. Доли услуг врачей и обслуживания на дому в общей сумме затрат возросли.

Почему же произошли эти  изменения? Одна из причин – это  изменение порядка компенсации  стоимости больничных услуг. До начала 80-х годов в основе программы "Медикэр" и деятельности большинства частных страховых компаний лежала система платы за услуги. Однако существовали опасения, что больницы старались предлагать как можно больше услуг и задерживать пациентов в стационарах дольше, чем нужно. Это считается одной из главных причин ежегодного десятипроцентного роста расходов на здравоохранение в то время.

Политиками в области  здравоохранения был разработан план под названием "Система предполагаемой оплаты" (Procpective Payment System – PPS) для оплаты предоставляемого больницами лечения. По этому плану, который был осуществлен в 1983-1984 гг., больницам выплачивается определенная сумма денег для лечения одного пациента с определенным диагнозом. В этих целях пациентов классифицируют по так называемым "диагностическим ресурсным группам" (Diagnostic Resource Groups – DRG). Сумма, выплачиваемая больницам за лечение пациентов с конкретным диагнозом (например, застойный порок сердца), определяется для всей страны, но колеблется по регионам. За исключением редких случаев, продолжительность пребывания в стационаре и предоставляемое лечение значения при этом не имеют. Раньше больницы были материально заинтересованы держать пациентов в стационаре как можно дольше. При новой системе возмещения убытков они, вероятно, будут стараться быстрее выписать пациента, так как если израсходуют на лечение меньше, чем предусмотрено, то получат доход.

Дома для престарелых

Дома для престарелых  являются еще одной крупной группой  медицинских учреждений в США. В  отличие от больниц, где преимущественно  оказывают краткосрочную медицинскую  помощь по острым показаниям, эти заведения  предоставляют длительную помощь хроническим  больным. Персонал здесь в основном состоит из медсестер и сиделок, большинство которых являются служащими  этих учреждений.

В начале 80-х годов, когда  вводилась система предполагаемой оплаты, многие предсказывали, что большая  часть расходов на здравоохранение  переместится именно в этот сектор. Однако его доля в общей структуре  расходов на протяжении последних 15 лет  осталась почти неизмененной, прежде всего за счет того, что выросли  доли других секторов, особенно медицинского обслуживания на дому. Расходы на последнее  быстро растут с начала 80-х годов, далеко опережая затраты на дома престарелых, дорогие и обслуживающие ограниченный круг пациентов.

Люди предпочитают, пока можно, оставаться у себя дома, в привычном  окружении. При длительном лечении  используются ресурсы, которые не учитываются  в качестве части затрат на здравоохранение  потому, что многие услуги на местах и дома оказываются друзьями и  родственниками пациентов без официальной  платы за них. В результате, они  не включаются в общую сумму затрат. Объем таких неофициальных расходов в США оценивается как, по меньшей  мере, равный официальным затратам на медицинские услуги: он составляет около 24 млрд долл.

Амбулаторное лечение

В последние 5-10 лет амбулаторное лечение осуществлялось преимущественно  через организации "управляемых  услуг". Это могут быть финансовые или страховые системы, которые координируют предоставление отдельных видов лечения. Другие организации очень тесно интегрированы и предлагают полный объем амбулаторных услуг: от измерения кровяного давления и иммунизации до мелких операций и консультаций узких специалистов.

Следствием введения системы  предполагаемой оплаты для больниц  и механизма подушевого обслуживания для поликлиник и отдельных врачей явилось перемещение большой части медицинских услуг из стен крупных медицинских учреждений (больниц и домов для престарелых) в разнообразные более мелкие организации, которые рассеяны по разным районам.

Эти изменения в большой  степени вызваны новыми финансовыми  механизмами – подушевой и перспективной оплатой, в основе которой лежит система классификации диагнозов. Если взглянуть с этой точки зрения, становится очевидно, что системы финансирования и организации предоставления медицинских услуг находятся между собой в весьма сложной взаимосвязи.

Как мы отмечали ранее, в большинстве  случаев страховка покрывает  стоимость госпитализации и основные расходы на лечение, но не всегда она  распространяется на услуги, оказанные  в поликлиниках. Имеются очень  существенные различия в том, какие  именно услуги, и в каком размере  оплачиваются по страховым полисам  и из кармана пациента. Например, около 10% медицинских расходов составляют затраты на медикаментозное лечение. В некоторых случаях страховка  распространяется только на лекарства, которые пациент получает, находясь в больнице, иногда также и на выписываемые при амбулаторном лечении, но при этом собственные расходы  пациента колеблются от 2 до 15 долларов на каждый рецепт. Для больных, нуждающихся, допустим, в десяти препаратах в  день, это может вылиться в крупную  сумму. Общие расходы на лекарства  резко возросли с середины 70-х  годов, так как появляется все  больше новых препаратов, а ученые открывают новые пути борьбы с  болезнями. Но в результате для людей  с ограниченным достатком лечение  может стать слишком дорогим, настолько, что они не смогут платить  за лекарства.

Что касается медикаментозного лечения, многие страховые планы  предусматривают разные суммы денег  на амбулаторное лечение. Одни полностью  покрывают все расходы на амбулаторное лечение. Другие требуют взносов  самого пациента, составляющих 20% от общей  суммы затрат на лечение, что может  равняться нескольким сотням долларов в случаях необходимости дорогостоящего лечения. Выбор того или иного  вида страхования часто зависит  от самого пациента.

Амбулаторные услуги медленно заменяют стационарное лечение, а помощь на дому – пребывание в домах  для престарелых. Оказывается, что в огромной степени именно новые механизмы финансирования ведут к изменениям в системе оказания медицинских услуг, являясь одновременно одним из решающих факторов при принятии решений о перечне предлагаемых услуг.

Сдерживание стоимости, солидарность и осторожное экспериментирование: шведская дилемма

Суть «шведской дилеммы» довольно проста: может ли Швеция по-прежнему обеспечивать высокий уровень всеобъемлющего здравоохранения для всех, независимо от платежеспособности (т.е., проводить  политику солидарности) или же следует  решиться на введение все возрастающих ограничений на расходы по здравоохранению  и предоставлению услуг (т.е., на проведение политики  «сдерживания стоимости»). Исследуя тенденции в организации здравоохранения, в том числе том числе возможные  изменения в составе персонала и предоставляемых услуг, а также интеграции здравоохранения и социального обслуживания престарелых граждан, внедрение конкуренции между поставщиками услуг, установление приоритетов в лечении и поощрение частного сектора, можно сделать вывод, что шведам удалось достичь больших успехов в сдерживании затрат не только посредством «рыночных механизмов», но и благодаря правительственному контролю над бюджетом и сокращением услуг. Однако изменение системы может оказать отрицательное влияние на равный доступ к услугам.

Состояние страховой  медицины в России

Обязательное медицинское  страхование

Обязательное медицинское страхование  населения (ОМС) было введено в Российской Федерации после длительного  перерыва законом № 1499-1 от 28.06.91 г. «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации». За короткий промежуток времени была проведена  не только большая работа по организации  структуры обязательного медицинского страхования, но и введен в действие ряд законодательных актов, направленных на ее совершенствование [26, 33, 34, 43, 48, 50]. Проблема ОМС нашла отражение  и в ряде публикаций. Основная часть  работ в той или иной степени  связана с вопросами организации  ОМС и разработкой предложений, направленных на совершенствование  ее законодательной базы. Вместе с  тем опубликован ряд исследований, посвященных обоснованию необходимости  введения ОМС в контексте с  теми изменениями, которые произошли  в заболеваемости и смертности населения  на пороге XXI века.

В этом плане особое значение приобретает  разработка ОМС для больных злокачественными новообразованиями. Неуклонный рост показателей  заболеваемости и смертности населения, связанный с онкологическими  заболеваниями, сложное и весьма дорогостоящее лечение и необходимость  его проведения в течение длительного  времени не только в стационаре, но и амбулаторно, требуют специальных подходов для решения этой сложной проблемы в рамках ОМС. Законом об ОМС предусмотрено страхование всех онкологических больных и их право на бесплатное лечение. Вместе с тем, в соответствии с приказом Минздрава РФ № 30 от 21.01.98 г. «О мерах по упорядочению и организации оказания медицинской помощи населению РФ в клиниках федеральных учреждений здравоохранения» обозначены федеральные учреждения, финансируемые только из федерального бюджета Минздравом РФ, которым предписано осуществлять наряду с другими категориями больных лечение определенных контингентов онкологических больных, нуждающихся в комплексном, комбинированном и лучевом лечении, отнесенных к высокотехнологичным видам медицинской помощи (трансплантация костного мозга), терапевтическое лечение острых и хронических лейкозов, хирургическое лечение гормональных опухолей, ре конструктивно-пластические операции VI–VII степени сложности на толстой кишке и др.