Гипертонический криз

Такие изменения наблюдались  не во всех случаях. При снижении артериального  давления больше, чем на 30 % от исходного  уровня обнаружено недостаточное кровенаполнение  сосудов головного мозга. Необходимо подчеркнуть, что под влиянием бензогексония значительно снижается тонус мозговых вен: на РЭГ (рис. 18, 19) определялось увеличение амплитуды пресистолической волны, закругление вершин, нарастание показателя диастолического индекса до 88,4% ±3,1% (Р<0,05). Хотя артериальное давление у таких больных снижалось в отдельных случаях до нормы, тем не менее клинически это сопровождалось тяжестью в голове, локализующейся больше в затылочной области, головной болью, то есть признаками венозного застоя. Следовательно, наиболее оптимальный терапевтический эффект у больных гипертоническим кризом от применения бензогексония получается при снижении артериального давления не более, чем на 30 % от исходного уровня.

Пентамин среди применяемых ганглиоблокаторов для лечения больных гипертонической болезнью в период гипертонического криза занимает одно из ведущих мест. По химическому строению и фармакологическим свойствам он близок к бензогексонию. Применяется в основном при лечении стойкой гипертонической болезни и гипертонических кризов — внутривенно капельно. Дозу подбирают индивидуально, начиная с 0,5 мл. При хорошей переносимости препарата ее постепенно увеличивают на 0,1—0,15 мл 2— 3 раза в день. Следует помнить, что больным пожилого возраста пентамин вводят с осторожностью и в меньшем количестве, ввиду повышенной чувствительности стареющего организма к ганглио-блокаторам (Ю. К. Дупленко, 1963; Д. М. Якименко, 1974, и др.).

Парентерально пентамин нужно вводить в горизонтальном положении больного с последующим постельным режимом (не менее 2 ч) во избежание развития ортостатической гипотензии. Дозу препарата увеличивают строго индивидуально при тщательном контроле за артериальным давлением. Больным гипертонической болезнью старческого возраста пентамин противопоказан, так как может вызвать нарушение мозгового кровообращения. Наибольшее снижение артериального давления наблюдалось у больных с высоким исходным уровнем, что, по-видимому, связано с выраженным действием ганглиоблокаторов в условиях резкого перевозбуждения симпатико-адреналовой системы.

У больных с гипертоническим  кризом и острой левожелудочковой недостаточностью терапевтический эффект пентамина наступал уже к концу введения его, выражался в уменьшении или исчезновении одышки, влажных хрипов, тахикардии; больные могли лечь. Однако у части больных через 20—30 мин артериальное давление повышалось, явления отека легких вновь нарастали и инъекции пентамина приходилось повторять, поэтому при гипертонических кризах желательно пентамин комбинировать с другими средствами, особенно если криз сопровождается еще ликворной гипертензией и отеком мозга. В этих случаях дополнительно назначаются 1—2 мл (20—40 мг) 1 % раствора фуросемида (лазикса) внутривенно или внутримышечно. Благодаря быстрому действию препарата купируется отек мозга или легких, через 8—15 мин снижается артериальное давление, исчезает тошнота, уменьшается мучительная головная боль, улучшаются дыхание и функции сердца.

Изоприн обладает ганглиоблокирующим, и успокаивающим действием, подавляет проведение импульсов в центральной нервной системе и вегетативных узлах, является более сильным и быстро действующим гипотензивным средством, чем пентамин. Препарат особенно эффективен при оказании скорой и неотложной помощи больным с гипертоническим кризом. Вводят его внутримышечно или внутривенно в дозах 0,3—0,5—1 мл 2 % раствора, соблюдая те же правила, что и при использовании пентамина. В отличие от последнего изоприн понижает давление уже во время инъекции или сразу после ее окончания. Эффективная доза (в среднем 15 мг) почти в 2,5 раза меньше дозы пентамина.

Быстрое воздействие изоприна на артериальное давление может оказаться особенно благоприятным при осложнении гипертонического криза сердечной астмой. Однако больным гипертонической болезнью, осложненной тяжелым атеросклерозом венечных сосудов, левожелудочковой недостаточностью и отеком легких, необходимо дополнительно вводить строфантин К в дозе 0,5—1 мл 0,05 % раствора в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида медленно, в течение 5—6 мин. При необходимости в капельницу дополнительно вводят 2 мл 2 % раствора фуросемида или дают внутрь 0,04 г (1 таблетка). При отсутствии эффекта изоприн вводят повторно через 6 ч. В случаях чрезмерного снижения артериального давления нужно срочно ввести кардиотонические средства, а при коллапсе — мезатон подкожно или в вену (медленно) 0,1—0,3 мл 1 % раствора. При необходимости внутривенно капельно вводят также 5 мл 0,2 % раствора норадреналина гидротартрата с 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.

Широкое применение изоприна как средства для курсового лечения затруднено в связи с частым возникновением атонии мочевого пузыря с анурией, которая развивается преимущественно у лиц с аденомой предстательной железы и паралитической непроходимостью кишок.

Пирилен в отличие от других ганглиоблокаторов хорошо всасывается в пищеварительном аппарате при приеме внутрь, быстро вызывает ганглиоблокирующее и гипотензивное действие в результате торможения передачи нервных импульсов в узлах вегетативной нервной системы. Препарат легко проникает через гематоэн-цефалический барьер, не накапливается в организме. Он применяется при гипертонической болезни, гипертонических кризах, спазмах мозговых и периферических сосудов. Назначают 0,0025— 0,005 г препарата 2—3 раза в сутки через равные промежутки времени. Высшая разовая доза внутрь — 0,01 г, суточная — 0,03 г. При хорошей переносимости ее увеличивают на 2,5 мг. При этом следует учитывать самочувствие больного и величину артериального давления, измеряемого в положении больного лежа и сидя или стоя.

Пирилен особенно ценен при лечении больных с большими колебаниями артериального давления в течение дня и повышением его в вечерние часы. Как утверждают 3. Н. Драчева (1965), Е. В. Эрина (1965) и другие авторы, мягкость действия позволяет принимать пирилен при сочетании гипертонической болезни с атеросклерозом мозговых и венечных сосудов, когда другие гипотензивные препараты противопоказаны. При кризовом вечернем повышении артериального давления предварительный прием (за 2— 3 ч до сна) 2,5—5 мг пирилена нередко дает возможность удерживать артериальное давление в оптимальных пределах, что предупреждает развитие гипертонического криза (3. Н. Драчева, 1965; Е. В. Эрина, 1965).

Пирилен в меньшей степени, чем другие ганглиоблокаторы, способен вызывать вздутие живота, спазм привратника, иногда рвоту, спастический запор, сухость во рту, слабость, головокружение. Эти явления быстро проходят при уменьшении дозы или отмене препарата. Во избежание побочного действия его назначают в сочетании с резерпином и салуретиками.

Димеколин тормозит проведение нервных импульсов в узлах и уменьшает их реактивность по отношению к ряду раздражителей, а также угнетает Н-холинореактивные структуры сонных клубочков, мозгового вещества надпочечников и центральной нервной системы, вызывает выраженный и длительный гипотензивный эффект. Препарат оказывает положительное действие особенно в период становления гипертонической болезни и при гипертонических кризах (В. В. Щербак, 1973).

При гипертонических кризах димеколин назначают подкожно или внутримышечно по 0,5—1 мл 1 % раствора 1—2 раза в сутки с последующим приемом его внутрь по 0,025—0,05 г 1—2 раза в сутки.

У наблюдавшихся нами больных  гипертонической болезнью с кризовым течением, лечившихся димеколином, улучшалось общее состояние, уменьшалась головная боль и боль в области сердца, что сопровождалось снижением систолического давления в среднем на 5,6 кПа (42 мм рт. ст.), диастолического — на 3,2 кПа (24 мм рт. ст.; Р<0,0001). При этом наблюдались положительные сдвиги свертывающей и фибринолитической активности крови.

Данные РЭГ также свидетельствовали  о значительном улучшении кровенаполнения  сосудов головного мозга, как  и при лечении пириленом.

Арфонад — ганглиоблокатор, оказывает сильное вазоплегическое действие с депонированием крови в расширенных сосудах большого круга кровообращения, в результате чего уменьшается приток крови к сердцу. Вследствие уменьшения МО крови или ОПС резко снижается артериальное давление. Все это способствует уменьшению механической работы желудочков сердца, особенно левого. Препарат быстро разрушается в организме и частично выделяется почками в неизмененном виде, поэтому продолжительность его действия невелика (5—10 мин). При применении арфонада уменьшается секреция адренергических компонентов вследствие блокады хромаффинной ткани надпочечников.

При гипертонических кризах, протекающих с развитием сердечной  астмы, арфонад вводят внутривенно капельно в виде 0,05—0,1 % раствора в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Содержание ампулы растворяют в 250 мл 5 % раствора глюкозы. При введении пользуются двуроговой системой с капельницей, состоящей из двух флаконов или ампул (арфонад и норадреналин). После заполнения системы трубку от флакона с глюкозой и норадреналином пережимают. Начинают введение 0,1 % раствора арфонада в 5 % растворе глюкозы со скоростью 40—50 кап/мин под постоянным контролем за артериальным давлением, которое уже через 2—3 мин начинает снижаться, причем систолическое давление снижается в большей степени, чем диастолическое. В зависимости от реакции на первую дозу скорость введения может быть либо увеличена, либо уменьшена. В случае передозирования препарата открывают зажим с ампулой, содержащей норадреналин и глюкозу, одновременно зажимают трубку от флакона с арфонадом.

Арфонад особенно эффективен при гипертоническом кризе, отеках мозга и легких. Препарат противопоказан при выраженном атеросклерозе, резкой потере крови, тяжелых заболеваниях центральной нервной системы, сердца, печени и почек, при бронхиальной астме. Не следует сочетать арфонад с препаратами аналогичного действия, в частности с барбитуратами, новокаинамидом, средствами, вызывающими расслабление мышц.

Побочные явления: исчезновение зрачковых реакций на свет в результате блокады нервных узлов, расширение зрачков, ортостатический коллапс.

Пахикарпина гидройодид по механизму действия относится к группе ганглиоблокаторов, в терапевтических дозах прнижает возбудимость узлов вегетативной нервной системы и тормозит проведение в них нервных импульсов. В отличие от бензогексония и пентамина он является двутретичным основанием и не содержит характерных для этих соединений четвертичных атомов азота. Препарат легко всасывается при приеме внутрь, оказывает выраженный терапевтический эффект; способен блокировать Н-холинореактивные системы вегетативных узлов, повышать тонус гладких мышц матки. Пахикарпина гидройодид обладает слабым и непостоянным гипотензивным действием, поэтому не применяется самостоятельно при лечении гипертонической болезни.

По данным Е. В. Эриной (1973), препарат, благодаря выраженному центральному действию и влиянию на симпатическую часть вегетативной нервной системы, купирует гипертонические кризы с значительными вегетативно-сосудистыми расстройствами, приступы пароксизмальной тахикардии, мигрени и др.

Высший однократный прием  препарата внутрь — 0,2 г, высшая суточная доза при приеме внутрь — 0,6 г. Высшая разовая доза под кожу — 0,15 г (5 мл 3% раствора), высшая суточная доза под  кожу — 0,45 г (15 мл 3 % раствора).

Мы использовали пахикарпина гидройодид в основном при лечении больных гипертонической болезнью с кризами гипоталамического характера. Препарат комбинировали с аминазином, анальгином, кофеин-бензоатом натрия и дихлотиазидом, в результате чего быстро исчезала или уменьшалась головная боль, снижалось артериальное давление, устранялось чувство страха, улучшался сон. У больных с редкими гипертоническими кризами гипоталамического генеза пахикарпина гидройодид можно применять в виде интраназального электрофореза. Препарат вводят с положительного полюса, сила тока 5—6 мВ, продолжительность процедуры — 10—15 мин, курс лечения — 10—12 процедур.

Среди многих лекарственных  средств, применяемых для купирования  гипертонических кризов, метилапогалантамин врачи используют редко, хотя терапевтическая эффективность его не уступает таковой традиционно используемым препаратам. Метилапогалантамин оказывает гипотензивное и сосудорасширяющее действие.

Для купирования гипертонических  кризов в условиях стационара мы использовали внутривенные инъекции 0,2 % раствора метилапогалантамина в средней дозе 2—3 мл. После введения лекарства уже через 15 мин наступало улучшение общего состояния больных, систолическое давление снижалось в среднем на 4,00— 5,33 кПа (30—40 мм рт. ст.±10 мм рт. ст.), диастолическое — на 2,67 кПа (20 мм рт. ст.±5 мм рт. ст.). Показатели РЭГ также улучшались: сниженная амплитуда РЭГ-волн до 0,08 Ом±0,004 Ом (Р<0,001) возрастала до 0,12 Ом±0,006 Ом (Р<0,05).

Через час после введения метилапогалантамина наблюдалось заметное улучшение общего состояния больных, признаки гипертонического криза исчезали, артериальное давление приближалось к нормальному и составляло 20 кПа (150 мм рт. ст. ±5,0 мм рт. ст.) — систолическое и 12,0 кПа (90 мм рт. ст.) —диастолическое.

При гипертонических кризах метилапогалантамин эффективнее в комплексе с дибазолом, раунатином или клофелином, включая физиотерапевтические методы и лечебную физкультуру, что приводит к стабилизации снижения артериального давления и улучшению мозгового кровенаполнения.

А. П. Голиков с соавторами (1975) предлагает для купирования  гипертонических кризов применять  фентанил, который обладает выраженным обезболивающим эффектом, превосходящим морфина гидрохлорид в 80—100 раз. Вводят его в вену по 1—2 мл, а при наличии повышенной возбудимости — в сочетании с 1—2 мл дроперидола в 20 мл 5—40 % раствора глюкозы. Препарат действует быстро, максимальный эффект наступает через 2—3 мин и продолжается 15—30 мин.

После внутривенного применения фентанила могут развиваться побочные явления: угнетение дыхания, двигательное возбуждение, спазм и ригидность мышц грудной клетки и конечностей, бронхоспазм, синусовая брадикардия.

По наблюдениям ряда авторов (Р. А. Ткачев и соавт., 1968; В. М. Жаврид, 1972; J. Murphy, 1954, и др.), гипертонический криз быстро купируется внутривенным введением 1 мл 1 % раствора кислоты никотиновой с глюкозой. Никотиновая кислота входит в состав кодегидраз и участвует в окислительно-восстановительных процессах, положительно влияет на липидный обмен, снижает содержание холестерина в крови у больных атеросклерозом, обладает сосудорасширяющими свойствами (Ф. П. Тринус, 1978). После ее введения улучшалось самочувствие больных, исчезали головная боль, головокружение, хотя артериальное давление снижалось незначительно, поэтому таким больным дополнительно вводили другие гипотензивные средства (дибазол, рауседил, клофелин и др.). При использовании кислоты никотиновой наблюдаются покраснение лица, передней поверхности рук и груди, зуд, крапивница. На глазном дне определяют расширение сосудов сетчатки, что может указывать на возможность аналогичных явлений и в мозговых сосудах.