Эпидемиология гемоконтактных ифекций

Учитывая многообразие путей передачи ВГВ и большое  число источников фекции, наиболее перспективное средство профилактики — вакцинация. Имев( но она является единственным средством профилактики гепатита В у новороА денных. Это первая вакцина, которая предотвращает раковое заболевание печей и снижает уровень носительства вируса в популяции. ВОЗ, обобщив многолений опыт применения вакцины против гепатита В, рекомендует в качестве наиболее эффективной меры специфической профилактики этой инфекции введение вакцинации в национальные календари профилактических прививок вне зависимости от уровня носительства HbsAE Сегодня есть все основания относить гепатит В к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики.

За последнее десятилетие  в мире привито более 100 млн. человек, что позволило в ряде стран не только резко уменьшить заболеваемость гепатитом В и существенно повлиять на уровень носительства в популяции, но и сделать правомерным постановку вопроса о полном искоренении в этих странах гепатита В. Всемирная Ассамблея здравоохранения (1994) сформулировала ближайшую задачу борьбы с гепатитом В: добиться снижения на 80% числа новых случаев заболевания в мире к 2001 г. Более 75 стран включили в свои программы вакцинации рутинную иммунизацию против гепатита В новорождённых и/или подростков. В настоящее время во многих странах Европы и Америки проводят сочетанную вакцинацию против гепатита В в рамках расширенной программы иммунизации детей. В соответствии с приказом МЗ Российской Федерации (№ 229 от 27.06.2001 г.) вакцинация против гепатита В включенв в национальный календарь профилактических прививок. Специфическую профилактику гепатита В осуществляют путём применения одной из вакцин, разрешённых к применению в РФ: HBVax-II (США), Энджерикс-В (Бельгия), Rec-HbsAg ( Куба), Эувакс В (Южная Корея) и Комбиотех (Россия).

Все вакцины против гепатита В взаимозаменяемы. Любую из них можно применять для завершения курса первичной иммунизации, начатой другой вакциной. Вакцину вводят внутримышечно, у детей и взрослых — в область дельтовидной мышцы, у новорождённых и маленьких детей — в переднебоковую поверхность бедра. При сочетании с другими парентеральными вакцинами её вводят отдельным шприцем в другой участок. Вакцины индуцируют образование специфических АТк HBsAH Титр анти-HBsAT, равный 10 МЕ/л, достаточен для создания невосприимчивости к ВГВ. Достижение такого уровня AT после первичной иммунизации приводит к формированию долговременной иммунологической памяти и обеспечивает продолжительную защиту от гепатита В даже при дальнейшем падении уровня AT. Иммунологическая память сохраняется по меньшей мере от

4 до 12 лет независимо  от уровня АТсыворотки перед повторным ведением АГ.

Вакцинации подлежат медицинские  работники из групп высокого риска  заражения вирусным гепатитом В, выпускники медицинских ВУЗов и техникумов, новорождённые, родившиеся от матерей-носителей HBsAr и женщин, переболевших гепатитом В в III триместре беременности, дети и персонал детских домов и специнтернатов, пациенты, находящиеся в отделениях с высоким риском заражения гепатитом В, лица, соприкасавшиеся с больными гепатитом В в очагах заболевания по месту жительства. Календарь России предусматривает проведение плановых прививок детям первого года жизни по схеме: новорожденные (в первые 12 часов жизни), 1 мес, 6 мес. В 13 лет вакцинируют детей, ранее не привитых против гепатита В по схеме 0—1—6 мес. Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или больных вирусным гепатитом В в III триместре беременности вакцинация против гепатита В проводится по схеме 0—1 — 2— 12 мес. Вакцинации в любом возрасте подлежат: дети и взрослые, в семьях которых есть носитель HbsAg или больной хроническим гепатитом В; дети домов ребенка, детских домов и интернатов; дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические больные; лица, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита В; медицинские работники, имеющие контакт с кровью больных; лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови; студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники); лица, употребляющие наркотики инъекционным путем.

В настоящее  время предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет примерно 15 лет. Накопленный опыт свидетельствует, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10—12 раз и но- сительства HbsAg в популяции с 9—12% до 1%.

К сожалению, в виду отсутствия финансовых средств  на закупку вакцины прививки в стране проводят в крайне низких объёмах. В 1998 г. в России против вирусного гепатита В вакцинировано 323 702 человека в 65 административных территориях. Среди медицинских работников привито всего лишь около 10%. Ещё меньше охват прививками студентов медицинских вузов и училищ. В тех местах, где проводили вакцинацию медиков, произошло заметное снижение показателей заболеваемости гепатитом В. Разница в заболеваемости медицинских работников и совокупного населения г. Москвы составила в последние годы 4—5 раз. Наиболее существенное снижение заболеваемости произошло среди хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

Более половины всех случаев заболеваний среди  медицинских работников приходится на первые пять лет от начала работы, и основная их часть — при стаже от одного до пяти лет.. Это свидетельствует о необходимости обязательной вакцинации против гепатита В медработников до начала их профессиональной деятель-1 ности.

Однако иммунизация  только групп риска (медицинские  работники, имеющие «кровяные контакты», новорождённые от носителей и  больных, персонал и дети] домов ребенка) не обеспечивает эффективного снижения заболеваемости. Активно! повлиять на эпидемический процесс и добиться существенного снижения заболеваемости гепатитом В возможно лишь перейдя от вакцинации только лиц, со оставляющих «группы риска» к иммунизации подростков и новорождённых детей,

Следует отметить приоритетность этой инфекции и с  точки зрения её экона?]мической значимости, определяемой сочетанием очень высокой «стоимости»; одного острого случая заболевания (уступающей только полиомиелиту и столбняку) и широкого и все возрастающего распространения среди населения.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Заболевшие  острой формой вирусного гепатита, а также больные хроническое  формой в период обострения подлежат обязательной госпитализации в инфекционную больницу или отделение, а с подозрением на это заболевание — в диагностическое отделение или боксы. Выписку реконвалесцентов и допуск их к работе в том числе работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных) или А детские учреждения осуществляют по клиническим показаниям. Переболевшие ВГВ подлежат диспансерному наблюдению сроком не менее 12 мес. Упомянуты! лиц снимают с учёта при отсутствии хронического гепатита и 2-кратном отрица тельном результате исследования на наличие HB^sAg, проведённого с интервалом 10 дней. Носителей HB^sAg наблюдают в течение 2 лет. Обследование на наличие А(проводят сразу по выявлении, через 3 мес, а затем 2 раза в год до снятия с учёта. Если Аг обнаруживают более 3 мес, то таких носителей расценивают как хронических; они подлежат наблюдению как больные хроническим гепатитом. В отношении других лиц в очаге ВГВ никаких ограничительных мер не проводят.

Выделения больного и носителя, посуда, постельное и  нательное бельё, полотенца и т.д. подлежат обработке дезинфицирующими средствами. Экстренная профилактика проводится путём введения специфического иммуноглобулина или вакцины (в соответствии с рекомендуемой схемой введения) при экстренных эпидемиологических ситуациях, т.е. при реальной угрозе заражения, например при случайном уколе или переливании инфицированной вирусом ВГВ крови.

Гепатит С

Вирусный  гепатит С (ВГС) — антропонозная вирусная инфекция из условной группы трансфузионных гепатитов, характеризующаяся поражением печени, безжелтушным, лёгким и среднетяжёлым течением в острой фазе и частой склонностью к хронизации, развитию циррозов печени и первичных гепа- токарцином.

Краткие исторические сведения

При расшифровке  этиологии посттрансфузионных вирусных гепатитов после открытия Б. Бламбергом «австралийского» Аг применяли методы иммунодиагностики ВГВ. Однако в достаточно большом числе случаев маркёры ВГВ не обнаруживали, что дало основание выделить самостоятельную группу гепатитов, получившую название «гепатит ни А, ни В». В 1989 г. удалось создать тест-систему для выявления AT к новому вирусу, а затем обнаружить его РНК, что позволило из группы гепатитов «ни А, ни В» выделить новую самостоятельную нозологическую форму — ВГС.

Этиология

Возбудитель — РНК-геномный вирус, включённый в  состав безымянного рода семейства Flaviviridae. Вирионы сферической формы, окружены суперкапси- дом; геном содержит однонитчатую РНК. Выделяют 6 серотипов и более чем 90 субтипов вируса, каждый из которых «привязан» к определённым странам, например в США распространён ВГС-1, в Японии — ВГС-2, тогда как ВГС-2 и -3 чаще встречают в Северной и Центральной Европе, а ВГС-4 — на Ближнем Востоке и в Африке. Перекрёстного иммунитета эти серотипы не дают. В ряде исследований показано, что подтип lb сочетается с более тяжёлым течением заболевания, более высоким содержанием РНК ВГС крови, большей устойчивостью к противовирусным препаратам и большей вероятностью серьёзного рецидива.

Отличительной особенностью вируса ВГС является способность  к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень  хронизации инфекции. Механизмы, лежащие в основе неэффективной элиминации вируса, изучены недостаточно. Основное значение придают высокой изменчивости возбудителя. Подобно другим флавивирусам дочерние популяции ВГС образуют квазиштаммы — иммунологически различающиеся антигенные варианты, ускользающие от иммунного надзора, что усложняет разработку вакцины.

Поскольку вирус  ВГС не размножается на культурах  клеток, сведения о чувствительности вируса к воздействию факторов внешней среды малочисленны. Вирус устойчив к нагреванию до 50 °С, инактивируется УФО. Устойчивость возбудителя во внешней среде более выражена, чем у ВИЧ.

Эпидемиология

Резервуар и  источник инфекции — больные хроническими и острыми формами болезни, протекающими как с клиническими проявлениями, так и бессимптом-j но. Сыворотка и плазма крови инфицированного человека заразны в течение периода, начинающегося с одной или нескольких недель до появления клиничес| ких признаков болезни, и могут содержать вирус неопределённо долгое время.

Механизм  передачи. Аналогичен ВГВ, однако структура путей заражения имее свои особенности. Это связано с относительно невысокой устойчивостью вирус* во внешней среде и довольно большой инфицирующей дозой, необходимой для заражения. Вирус ВГС передаётся прежде всего через заражённую кровь и в меньшей степени через другие биологические жидкости человека. РНК вируса обнал ружена в слюне, моче, семенной и асцитической жидкостях.

К группам  повышенного риска относят лиц, которым многократно переливал  ли кровь и её препараты, а также  лиц, имеющих в анамнезе массивные  медицинл ские вмешательства, пересадку органов от доноров с ВГС-положительной реак* цией и многократные парентеральные манипуляции, особенно при повторное

3

использовании нестерильных шприцев и игл. Распространённость ВГС среди нар команов очень высока (70—90%); этот путь передачи представляет собой наиболь шую опасность в распространении заболевания. \

Риск передачи вируса повышают процедуры гемодиализа, нанесение татуиро вок, нарушение целостности кожи при инъекциях. Однако у 40—50% больных я! удаётся выявить никаких парентеральных факторов риска, и способ передачи руса при этих «спорадических» случаях остаётся неизвестным. Частота обнар| жения AT к вирусу ВГС среди медицинского персонала, подвергающегося опав ности контакта с инфицированной кровью, не выше, чем в общей популяшЦ В результате проведения обязательного тестирования всех переливаемых доз кой сервированной крови удалось достичь снижения количества случаев посттран< фузионного ВГС. Сохраняющийся минимальный риск связан главным образом! возможным наличием у донора острого периода инфекции, не диагностируемол с помощью скрининговых методов обнаружения AT к вирусу ВГС. В то же врей риск передачи ВГС с единичной случайной инъекцией, выполненной медицинл ким персоналом, незначителен, что объясняется низкой концентрацией вирусе небольших объёмах крови. i

Вертикальная  передача ВГС от беременной к плоду  редка, но возможна Щ высоких концентрациях вируса у матери или при сопутствующем инфицирол нии вирусом иммунодефицита человека. Роль половых контактов в передаче Щ достаточно невелика и составляет около 5—10% (при передаче ВГВ — 30%). Ч| тота половой передачи возбудителя возрастает при сопутствующей ВИЧ-инф|| ции, большом количестве сексуальных партнёров. Определение идентичный нотипов ВГС в семьях подтверждает возможность (хотя и маловероятную) 4 бытовой передачи. i

Естественная  восприимчивость высокая и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Напряжённость и длительность постинфекционного иммунитета неизвестны. В экспериментах на обезьянах показана возможность повторного заболевания.

Основные  эпидемиологические признаки. Инфекция распространена повсеместно. По данным ВОЗ, в конце 90-х годов около 1% населения мира было инфицировано ВГС. В Европе и Северной Америке распространённость инфекции составляет 0,5—2%, в ряде регионов Африки — 4% и выше. В России заболеваемость ВГС продолжает расти: в 1999 г. — 16,7, а в 2000 г. — 19,0 на 100 000 населения. Носительство возбудителя составило соответственно 83,3 и 95,9 на 100 000 населения. Высокий уровень инфицированности ВГС регистрируется в городах.