Особенности сестринской помощи

Оглавление 
 
 

1. Введение 

    Воспалительные  заболевания верхних дыхательных  путей - наиболее частая патология у  детей [4], которая имеет устойчивую тенденцию к росту во всем мире [5].

    Развитие  воспаления в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух зависит от состояния глоточной миндалины (аденоиды). Аденоидная ткань является составной частью лимфоглоточного кольца Пирогова-Вальдейра и отвечает за периферический иммунитет. На фоне сниженной реактивности организма в результате воспалительных, инфекционных и респираторных заболеваний, аллергии, эндокринных нарушений, гиповитаминоза, неблагоприятных социально-бытовых условий, развивается гипертрофия глоточной миндалины [6]. Сохраняя свою функцию, гиперплазированная лимфоидная ткань носоглотки может стать причиной развития патологических изменений, как местных (синуситы, отиты, риниты), так и общих (нарушение обмена веществ, хроническая гипоксия, задержка физического и полового развития, изменение лицевого скелета, энурез и т. п.) [17].

    Существует два метода коррекции гипертрофии аденоидных вегетаций у детей: консервативный и оперативный. Операция может быть проведена традиционным способом (“вслепую”, под местной анестезией), либо при помощи эндоскопического оборудования (“визуально-контролируемая” методика под общим обезболиванием).

    К сожалению, аденотомии у детей в  России до сих пор продолжают выполняться  в основном “вслепую”, без наркоза [11, 23]. Недостатки данной методики очевидны. С одной стороны, затруднена работа хирурга и среднего медперсонала: они нервничают, скованы во времени, и порой не могут быть уверенными в удалении необходимого объема аденоидной ткани, что может привести к рецидиву заболевания. С другой стороны, отсутствие полноценного обезболивания оставляет у ребенка весьма яркие и неприятные воспоминания на всю оставшуюся жизнь. Столь же тягостные впечатления выносит с собой любой медицинский работник, присутствующий при аденотомии без наркоза. Это и выраженный болевой синдром, и недостаточная нейровегетативная защита организма, и возможные психоэмоциональные расстройства в послеоперационном периоде, вплоть до развития вегетососудистой дистонии, энуреза и общей психопатизации личности [18].

    Наоборот, визуально-контролируемая эндоскопическая  аденотомия под наркозом стала своеобразной “визитной карточкой” современности: родители все больше задумываются не только о качестве оперативного вмешательства, но и о комфорте своего ребенка, стремясь оградить его от боли и психотравмирующего воздействия проводимой манипуляции [13].

    Таким образом, современные достижения в  медицинском приборостроении и  анестезиологии создали предпосылки  для активного внедрения эндоскопических  методов хирургической коррекции  аденоидных вегетаций у детей. Вместе с тем данная методика, как и  любая другая инновация, требует новых знаний, опыта, навыков и умений среди медперсонала [15]. Поэтому в предлагаемой работе будут детально рассмотрены вопросы, касающиеся специфики оказания сестринской помощи при аденотомиях у детей. 

Цель  работы - выявить наиболее актуальные вопросы сестринской помощи при аденотомиях у детей и найти пути их решения. 

Задачи  исследования:

1. Подготовить информационный отчет об итогах работы ЛОР-отделения за 2010 г.
2. Представить литературный обзор по этиологии, патогенезу и современным методам диагностики и лечения гипертрофии аденоидных вегетаций у детей.
3. Составить анкетный опросник для медперсонала ЛОР-отделения ДГКБ № 13 по теме квалификационной работы.
4. Провести анкетирование; обработать, проанализировать и обсудить полученные результаты.
5. Сделать выводы, внести предложения по организации сестринской помощи при аденотомиях у детей.
6. Разработать практические рекомендации для операционной медсестры и сестры-анестезиста ЛОР-отделения.
7. Составить памятку для родителей ребенка с гипертрофией аденоидных вегетаций.

2. Обзор литературы 

    Термин  “гипертрофия аденоидных вегетаций” неразрывно связан с понятием “аденоидит” [17]. Аденоидит бывает острым и хроническим, и представляет собой воспаление глоточной (III) миндалины лимфаденоидного глоточного кольца Пирогова-Вальдейра.

    Острый  аденоидит (ретроназальная ангина, острый эпифарингит) - острое воспаление глоточной миндалины преимущественно инфекционной этиологии, которое сочетается с острым воспалением ротоглотки или слизистой полости носа, длительность течения которого обычно не превышает 1 мес. В большинстве случаев острый аденоидит является физиологической реакцией иммунной ткани глоточной миндалины на острый инфекционный процесс верхних дыхательных путей.

    Хронический аденоидит - это хроническое заболевание, в основе которого лежит нарушение физиологии иммунных процессов в глоточной миндалине.

    Говорить  об изолированном воспалении глоточной  миндалины в детском возрасте нельзя, т. к. воздействие любого антигена на верхний отдел дыхательных путей приводит к иммунному ответу с вовлечением всех органов лимфоглоточного кольца, в первую очередь, глоточной и небной миндалин. Поэтому в детской оториноларингологии более актуален термин “аденотонзиллит” [4, 17].

    Хронический аденоидит занимает одно из первых мест в структуре детской заболеваемости и наблюдается примерно у 20-50% детского населения [1, 2], а в группе часто болеющих детей этот показатель достигает 70% [3]. По данным ежегодных медицинских отчетов окружных оториноларингологов разных административных округов г. Москвы, доля детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца в структуре пациентов, состоящих на диспансерном учёте, составляет 53,6-73,6% [4]. На сегодняшний день более 50% вмешательств в детской оториноларингологии приходится на долю операций на глоточной миндалине [5]. 

2.1. Анатомо-физиологические особенности глоточной миндалины у детей

    Глоточная миндалина расположена в своде  носоглотки и состоит из лимфоидных фолликулов и лимфоидной ткани. Миндалина  имеет складчатую поверхность, складки ориентированы в вертикальном направлении параллельно друг другу и сходятся сзади в нижнем полюсе миндалины; фолликулы находятся в толще складок. В норме миндалина покрыта многослойным плоским эпителием с ресничками.

    Формирующиеся в фолликулах миндалин лимфоциты и образующиеся в них биологически активные вещества постоянно поступают в просвет лакун, далее - в глотку и лимфатические коллекторы, где принимают участие в формировании клеточного и гуморального иммунитета. Глоточная миндалина вместе с кишечной (GALT), бронхиальной (BALT) и назофарингеальной лимфоидной тканями (NaLT) входит в единую систему лимфоидной ткани, ассоциированную со слизистыми оболочками. Эта система носит аббревиатуру MALT (mucosa associated lymphoid tissue) [22].

    Максимальное  физиологическое увеличение объема глоточной миндалины происходит в третьем (1-3 года) и четвёртом (5-7 лет) критических периодах созревания иммунной системы. Обратный процесс (физиологическая инволюция) наблюдается в пубертатном периоде. В дошкольном возрасте физиологическая гипертрофия аденоидных вегетаций второй степени отмечается примерно у 70% детей [1, 2, 4]. Особое место локализации глоточной миндалины в носоглотке, непосредственно позади хоан, пропускающих основной воздушный поток через полость носа, и рядом с отверстием слуховых труб, обеспечивающих поступление воздуха в барабанную полость для создания нормальных условий подвижности слуховых косточек, приводит к тому, что даже незначительное увеличение глоточной миндалины может сопровождаться изменением нормального функционирования этих систем (рис. 1).

Рис. 1. Анатомия носоглотки. Гипертрофия аденоидных вегетаций 

    Во  всем мире отмечается тенденция к  увеличению частоты встречаемости  гипертрофии аденоидных вегетаций  у детей. Клинически эти изменения могут проявляться нарушением дыхания через полость носа, снижением слуховой функции, развитием заболеваний околоносовых пазух и уха. В последующем у детей с гипертрофией аденоидных вегетаций может сформироваться хроническая патология околоносовых пазух носа и уха, а также нижних дыхательных путей. В середине 70-80-х годов прошлого века гипертрофия аденоидных вегетаций отмечалась у 9,9-29,2%, а в 1999 году - у 37-76% детей [4, 23]. 

2.2. Этиология и патогенез хронического аденоидита у детей

    Основным  звеном патогенеза хронической патологии  глотки считается назофарингеальная  обструкция, приводящая к переходу на дыхание ртом. Это очень важный момент. Так, переход на дыхание ртом приводит к недостаточному увлажнению, согреванию и очищению воздуха; постоянному охлаждению полости рта, глотки, нижних дыхательных путей. При дыхании ртом масса микробов и пылевых частиц оседает на слизистой оболочке гортани, трахеи, бронхов, способствуя развитию рецидивирующей инфекции нижних дыхательных путей [2]. Нарушается функция внешнего дыхания: ограничивается экскурсия грудной клетки, дыхание становится частым и поверхностным, в результате чего уменьшается легочная вентиляция. Снижается газообмен, наступает хроническая гипоксия, что приводит к уменьшению интенсивности окислительно-восстановительных процессов с нарушением кислотно-щелочного равновесия [2].

    Постоянно открытый рот и связанное с  этим напряжение мышц лица может вызывать изменение конфигурации растущего  черепа ребёнка: скелет лица и головы удлиняется, верхняя челюсть выдается вперед, а нижняя отвисает. По этой же причине голова вытянута вверх и вперед. Тонус лицевых мышц ослабевает, а постоянное напряжение приводит к сглаживанию носогубных складок и потере живой мимики [17].

    Изменение формы верхней челюсти приводит к нарушению формирования твердого неба, которое становится узким и высоким. Параллельно нарушается нормальное расположение зубов, т. к. места для их размещения становится все меньше. В связи с этим зубы могут располагаться черепицеобразно, иногда в два ряда [14]. Гипертрофированные аденоидные вегетации, являясь препятствием на пути прохождения воздушной струи, уменьшают просвет поперечного сечения хоан и носоглотки, что приводит к росту сопротивления воздушному потоку. Разросшиеся аденоиды делают направление воздушной струи более турбулентным, чем в норме. Все это приводит к вибрации мягкого неба, которая проявляется храпом и даже задержкой дыхания из-за перекрытия воздушных путей (синдром обструктивного апноэ сна, СОАС) [10].