Особенности сестринской помощи

    При гнойных формах аденоидита назначают  антибиотики. У детей предпочтение отдают антибактериальным препаратам для местного применения в виде спрея или аэрозоля (биопарокс, изофра, полидекса) [8]. Показаниями к проведению системной антибактериальной терапии являются:

• стойкое повышение температуры тела на протяжении более 5 дней от начала заболевания на фоне течения гнойного аденоидита;
• сопутствующие гнойно-воспалительные процессы в других системах и органах (среднее ухо, околоносовые пазухи).

    При назначении системного антибиотика  препаратом выбора является амоксициллин, а также цефалоспорины II поколения. К препаратам резерва относятся азитромицин, кларитромицин или цефалоспорины III поколения [3].

    И, наконец, при консервативном лечении  аденоидитов успешно используются глюкокортикостероиды для интраназального применения, такие как флутиказона пропионат, флутиказона фуроат и мометазона фуроат. Они имеют крайне низкую биодоступность, что снижает вероятность побочных эффектов и позволяет принимать их длительное время. Сильнейший противовоспалительный эффект этих препаратов не имеет аналогов со стороны других лекарственных средств и, по некоторым данным, может быть равносилен эффекту от аденотомии [16]. 

    Резюме. Вопросы диагностики и лечения гипертрофии аденоидных вегетаций у детей продолжают относиться к категории наиболее актуальных и приоритетных. В последнее время появились новые препараты и методы консервативной терапии хронического аденоидита. Наряду с этим, наметилась отчетливая тенденция к переходу от “слепой” к визуально-контролируемой технике выполнения операции, что позволяет повысить эффективность хирургического лечения “самой простой” операции в детском возрасте - аденотомии. Данный аспект чрезвычайно важен и для среднего медперсонала, который обязан знать и понимать основные методы терапии хронического аденоидита, и этапы выполнения аденотомии. 

3. Основная (исследовательская) часть 

    Исследовательская часть работы проведена на базе ЛОР-отделения  Детской городской клинической  больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (Москва) в 2010 г. За этот период обследовано 750 детей в возрасте 4-14 лет, которые оперировались по поводу гипертрофии аденоидных вегетаций (аденотомия), из них 190 - под местной анестезией, 560 - с использованием эндоскопической техники под наркозом. 

3.1. Характеристика базы исследования 

    3.1.1. Историческая справка. ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова - старейшее детское медицинское учреждение России (главный врач - Константинов Кирилл Владимирович). В 1842 г. она стала первой детской больницей для “невинных младенцев” в России, и четвертой по счету - в Европе. Первоначально располагалась на М. Бронной улице, сразу приобретя статус ведущего детского лечебно-профилактического учреждения страны, продолжая оставаться таковым и в настоящее время.

    В 1897 г. больница переехала на территорию усадьбы князей Щербатовых и насчитывала всего 50 коек. К 1919 г. в больнице насчитывалось 200 койко-мест, а к 1922 г. - уже 250, когда решением Московского Совета народных депутатов РСФСР ей было присвоено имя профессора Н. Ф. Филатова, который работал в клинике в 1869-1874 гг. К 1953 г. число коек в больнице увеличилось до 665. ДГКБ № 13 - наглядная история развития педиатрии, в которой работали крупнейшие доктора и ученые - Кроненберг, Филатов, Высоцкий, Тольский.

    В 1931 г. больница стала базой для впервые созданных в СССР кафедр педиатрии и детской хирургии 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова. В том же году открылось отделение оториноларингологии. В 1951-1988 гг. ЛОР-отделение являлось научно-практической базой кафедры оториноларингологии педиатрического факультета 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, а с 1989 г. и по сей день его работа курируется кафедрой детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО). 

    3.1.2. Статистические данные работы отделения. ЛОР-отделение ДГКБ № 13 развернуто на 40 коек и предназначено для оказания экстренной и плановой оперативной помощи детям. По штатному расписанию в отделении имеется 42,25 ставки (табл. 2). 

Табл. 2. Штатное расписание ЛОР-отделения ДГКБ № 13 

    Врачебным персоналом ЛОР-отделение укомплектовано полностью, но по-прежнему ощущается нехватка медсестер и санитарок. Помимо старшей медсестры, сестры-хозяйки и перевязочной сестры, работу в отделении обеспечивают 14 палатных сестер, 4 операционные сестры и 1 процедурная медсестра. Обязанности сестер-анестезистов возложены на операционных сестер. Бóльшую часть санитарской работы выполняют медицинские сестры.

    В ЛОР-отделение поступают дети со следующей патологией (табл. 3):

• Заболевания глотки: аденоиды, гипертрофия миндалин, киста миндалин, хронический тонзиллит, паратонзиллярные абсцессы, травмы глотки, папилломатоз глотки, образования носоглотки.
• Заболевания носа и околоносовых пазух: острые и хронические синуситы, абсцессы носовой перегородки, фурункулы носа, травмы носа, перелом костей носа, образования носа, носовые кровотечения, искривление носовой перегородки, раны носа, инородные тела носа, ожоги носа, перфорация перегородки носа.
• Заболевания уха: острые, хронические и рецидивирующие средние и наружные отиты, травмы уха, сенсоневральная тугоухость, раны уха, фурункулы уха, гематома ушной раковины, инородные тела слухового прохода, врожденные околоушные свищи, абсцессы мочек и околоушной области, ожог слухового прохода, ушные привески.
• Заболевания гортани и пищевода: инородные тела гортани, бронхов, пищевода, ожоги пищевода, травмы пищевода, эзофагиты, ларинготрахеиты, ушибы гортани.
• Аномалии развития ЛОР-органов: врожденные срединные кисты шеи, свищи и кисты носа, уха.

Табл. 3. Основные группы заболеваний в 2009-2010 гг. 

    Основные  показатели деятельности ЛОР-отделения  представлены в табл. 4.

    В 2010 г. период в ЛОР-отделении выполнено 1811 оперативных вмешательств, в т. ч. 1575 плановых. Из них под местной анестезией - 307, под общим обезболиванием - 1268. Удалено 195 инородных тел. Хирургическая активность высокая - 67 % (табл. 5). Основная масса аденотомий проводится с использованием визуально-контролируемой техники под наркозом, что позволило существенно снизить число послеоперационных осложнений, т. к. все этапы операции проходят под контролем зрения (табл. 5). 

Табл. 4. Показатели работы ЛОР-отделения в 2009-2010 гг. 

Табл. 5. Хирургическая работа в ЛОР-отделении в 2010 г. 

  * ПННР - пластика нижних носовых  раковин, ** ПХО - первичная хирургическая обработка раны 

    Приведенные данные показывают, что ЛОР-отделение работает интенсивно, с полной нагрузкой. В 2010 г. пролечено 2674 детей. План по пролеченным больным выполнен на 129,7%, по койко-дню - на 103,7%; хирургическая активность - 67%. Летальность в 2010 г. - нулевая; осложнений при операциях не отмечено. Помимо эндоскопической аденотомии, в ЛОР-отделении внедрены в практику новые методы диагностики, оперативного и консервативного лечения заболеваний носа и околоносовых пазух, а именно:

• эндоскопическая диагностика полости носа и околоносовых пазух (эндоскопический осмотр структур полости носа и носоглотки);
• эндоскопическая  синусоскопия;
• эндоскопическая септопластика (микроскопическая пластическая операция на перегородке носа при ее деформации);
• эндоскопическая тонзиллотомия, тонзиллэктомия;
• эндоскопическое лечение хронического гнойного риносинусита (эндоскопическая малоинвазивная микрохирургическая синус-операция с коррекцией внутриносовых структур при различной патологии, которая предрасполагает к развитию хронического воспаления в полости носа и околоносовых пазухах);
• эндоскопическое лечение полипозного риносинусита (эндоскопическое малоинвазивное вскрытие пораженных полипозным процессом синусов и их санация);
• эндоскопическое лечение полипозно-кистозного риносинусита (эндоскопическое малоинвазивное вскрытие пораженных полипозно-кистозным процессом синусов и их санация);
• эндоскопическая пластика нижних носовых раковин (пластическая операция с использованием радиохирургического прибора «Surgithrone» при хроническом гипертрофическом, аллергическом или вазомоторном рините);

    Кроме того, отрабатывается новая перспективная методика эндоскопической аденотомии, тонзиллотомии и тонзиллэктомии с использованием мягкотканого шейвера-микродебридера. 

3.2. Результаты собственных исследований 

    Для получения статистически достоверных  данных нами был предварительно разработан специальный анкетный опросник по теме “Особенности сестринской помощи при аденотомиях у детей” (см. Приложение 1), который на условиях полной анонимности предлагался среднему медицинскому персоналу ЛОР-отделения. Основная цель анкетирования состояла в том, чтобы выявить новые тенденции в работе нашего отделения с введением новой методики - визуально-контролируемой эндоскопической аденотомии под наркозом.