Особенности сестринской помощи

    Гипертрофия аденоидных вегетаций, наряду с гипертрофией трубной миндалины, являются одной из частых причин обструкции устья слуховой трубы. При этом нарушается транспорт отделяемого слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа, наблюдается скопление назофарингеального секрета в области устья слуховой трубы. Все это сопровождается уменьшением циркуляции воздуха в полости среднего уха, снижением давления в барабанной полости с последующим развитием воспалительных изменений [17].

    Выключение  или затруднение носового дыхания приводит к нарушению функции желудочно-кишечного тракта и печени. Происходит изменение кислотности желудочного сока, ослабление моторной деятельности кишечника и перистальтики, снижается всасывательная функция слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, уменьшается выделение желчи, страдает антитоксическая функция печени [2].

    Опираясь  на вышеперечисленное, большинство  оториноларингологов считает главным  критерием для выбора тактики  лечения - степень гипертрофии аденоидных вегетаций. Однако принимается во внимание и такое обстоятельство, как наличие или отсутствие хронического воспаления глоточной миндалины. Вирусно-бактериальное воспаление глоточной миндалины приводит к обсеменению верхних и нижних отделов дыхательных путей, а также трубной миндалины со слуховой трубой, провоцируя развитие хронического воспаления среднего уха. Кроме того, при аденотонзиллите отмечается постоянное раздражение периферических нервных окончаний в миндалинах, что может привести к отклонениям в деятельности ЦНС. Это проявляется нарушением тонуса вегетативной нервной системы, энурезом, эпилептическими припадками, а на ЭЭГ выявляются нарушения биоэлектрической активности головного мозга [2].

    В этиологии гипертрофии аденоидных вегетаций важное значение имеет  инфекционный фактор. В образцах мазков из носоглотки у детей с патологическим увеличением глоточной миндалины выявлено повышение количества и типов патогенных микроорганизмов, в основном кокков, с одновременным уменьшением представителей нормальной микрофлоры [12, 23].

    Аллергия - еще один немаловажный фактор в этиологии хронического аденоидита. В слизистой оболочке и лимфоидной ткани глоточной миндалины могут возникать аллергические реакции, которые являются причиной ее стойкой гипертрофии и воспаления [17]. По последним данным, доля хронических аденоидитов с аллергическим компонентом достигает 25% среди всех хронических аденоидитов [4].

    Важную  роль в поддержании воспалительного  процесса лимфоидной ткани носоглотки играет состояние окружающей среды, что подтверждается разницей в заболеваемости среди детей, проживающих в крупных городах и промышленных центрах, по сравнению с детьми пригородов и сёл [6]. 

2.3. Диагностика и лечение гипертрофии аденоидных вегетаций 

    2.3.1. Диагностика заболевания, особенно у детей младшего возраста, часто затруднительна. Это связано прежде всего с особенностями анатомического строения носоглотки. У детей носоглотка узкая, остроконечная по форме, отмечается высокое стояние мягкого неба. Выраженный глоточный рефлекс и беспокойное поведение ребенка нередко делают невозможным выполнение задней риноскопии даже у детей старшего возраста [23].

    Как в диагностике любого заболевания, обследование ребёнка с хроническим  аденоидитом начинается со сбора  анамнеза. После выяснения основных жалоб родителей на самочувствие ребёнка (качество носового дыхания, нарушение сна), собирают анамнез жизни: течение беременности и послеродового периода, перенесенные инфекционные и ЛОР-заболевания, аллергоанамнез. Далее следует стандартный оториноларингологический осмотр. При наличии современного ЛОР-кабинета в обязательном порядке выполняют эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки (рис. 2). Использовавшееся раннее пальцевое исследование носоглотки не дает полной информации об аденоидных вегетациях, их величине, форме, отношении к стенкам носоглотки и хоанам. Это объясняется тем, что в ответ на введение пальца в носоглотку констрикторы глотки сокращаются, глотка сжимается и размеры ее уменьшаются. Помимо этого, пальцевое исследование негативно воспринимается ребенком и его родителями по психологическим причинам, а также из-за возможности механической травмы. Рентгенография носоглотки для диагностики степени гипертрофии аденоидных вегетаций нежелательна по причине лучевой нагрузки [5]. 

Рис. 2. Аденоидные вегетации при эндоскопии через левый общий носовой ход 

    При наличии жалоб на снижение слуха  выполняется аудиометрия. Лабораторные методы диагностики при хроническом  аденоидите являются вспомогательными: данные общего клинического и биохимического анализа крови не являются информативными, отражая лишь воспалительные изменения [23]. 

    2.3.2. Лечение хронического аденоидита проводится консервативным, либо оперативным путем. Абсолютным показанием к хирургическому вмешательству (аденотомии) является гипертрофия аденоидных вегетаций более II степени, которая сопровождается синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и/или хроническим гнойный средним отитом [22].

    Вопрос  об аденотомии также должен быть рассмотрен при отсутствии эффекта от 2 курсов консервативного лечения хронического аденоидита, ассоциированного с:

• частыми рецидивирующими средними отитами или стойкой кондуктивной тугоухостью, не поддающейся консервативному лечению;
• сопутствующими заболеваниями со стороны нервной системы (энурез, энкопрез, эпилептические припадки, нарушение биоэлектрической активности головного мозга по данным ЭЭГ);
• частыми рецидивами хронического аденоидита с преобладанием гнойных форм, которые осложняются воспалительными процессами в полости носа, околоносовых пазухах или нижележащих отделах дыхательной системы [23].

    В настоящее время существует 2 принципиально  разных подхода к выполнению аденотомии, которые различаются по степени  радикальности операции. Одни отдают предпочтение радикальному вмешательству, вводя термин “аденоидэктомия” [4]. Однако учитывая физиологическую роль глоточной миндалины, некоторые специалисты настаивают на максимально щадящей операции (“парциальная аденотомия”), при которой убирается только часть аденоидной ткани в своде носоглотки для восстановления нормальной функции носового дыхания [4, 11].

    Кроме того, разнятся и методики выполнения операции. До недавнего времени аденотомию у детей выполняли традиционным “слепым” методом под местной анестезией (рис. 3). С развитием эндоскопической техники безусловное предпочтение отдается “визуально-контролируемой аденотомии” под общим обезболиванием (наркозом) [18]. 

Рис. 3. Методики выполнения аденотомии у детей 
 

    Наркоз  или местная анестезия? Операции на лимфаденоидном глоточном кольце (аденотомия, тонзиллотомия) выполняют под общей или местной анестезией.

    Общая анестезия (ОА) при аденотомиях у детей подразумевает интубацию трахеи (эндотрахеальный наркоз) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Для достижения гипнотического эффекта используют ингаляционные анестетики (закись азота с севофлюраном или фторотаном), либо внутривенные средства (диприван). Для обезболивания применяют наркотические (фентанил, промедол) и ненаркотические анальгетики (трамал, баралгин, диклофенак).

    Местная анестезия (МА) предполагает дозированное распыление 10% спрея лидокаина на фоне в/м инъекции одного из бензодиазепинов (реланиум или дормикум 0,4 мг/кг) с трамалом (2 мг/кг).

    Анестезиологическое обеспечение пациента при оперативном  вмешательстве сводится к решению  трех основных задач: борьба с болью, нейровегетативная защита жизненно-важных функций организма, а также выключение сознания с амнезией (“ребенок не должен присутствовать на своей операции”) [13]. В отличие от общей анестезии (ОА), традиционная МА при аденотомии не позволяет решить ни одной из перечисленных задач. Вот несколько примеров [18-20]:

1. Для седации пациентов, оперируемых под МА, используются бензодиазепины, однако те дозы, в которых их назначают (0,4 мг/кг), не позволяют добиться полной ретроградной амнезии, а более высокие дозы могут привести к угнетению дыхания. В связи с этим у детей после аденотомии под МА могут наблюдаться различные психоэмоциональные расстройства, вплоть до энуреза и общей психопатизации личности. В противоположность этому, у пациентов, которые оперируются под ОА, происходит полное выключение сознания с тотальной ретроградной амнезией.
2. Во время ОА используются наркотические анальгетики, что позволяет полностью исключить болевой синдром в периоперационном периоде. При МА данные препараты не назначают, поэтому болевой синдром возможен. Общеизвестно, что боль является одним из важнейших стресс-факторов.
3. ОА позволяет добиться тотальной нейровегетативной защиты организма, о чем свидетельствуют стабильные показатели дыхания, кровообращения и уровня стресс-гормонов (кортизол, норадреналин) во время и после операции. Наоборот, при аденотомии под МА отмечается чрезвычайная лабильность этих показателей с достоверным ростом концентрации стресс-гормонов в сыворотке крови. Все это в дальнейшем может послужить причиной развития различных нейровегетативных расстройств, в т. ч. вегетососудистой дистонии (ВСД). Кроме того, гипердинамия кровообращения увеличивает вероятность послеоперационного кровотечения из зоны операции.

    Вне зависимости от способа обезболивания, при аденотомиях у детей возможны такие осложнения, как кровотечение, скальпирование тканей (задней стенки глотки, задних концов нижних носовых раковин, трубных валиков), травма мягкого нёба (табл. 1). Вместе с тем доказано, что при традиционной аденотомии “вслепую” под местной анестезией риск осложнений возрастает в несколько раз [11]. 

Табл. 1. Осложнения аденотомии

    Вопрос  консервативной терапии хронического аденоидита более сложен, поскольку до сих пор нет четких стандартов лечения данной патологии. Терапия хронического аденоидита, как и лечение любого другого хронического заболевания, должно быть комплексным. Выделяют следующие направления консервативного лечения аденоидита [16]:

• ирригационная терапия;
• противовоспалительное терапия;
• антимикробная терапия;
• иммунокоррегирующая терапия;
• фитотерапия;
• гомеопатия и рефлексотерапия;
• физиотерапия.

    Последние исследования показали, что лечение  и профилактика любого хронического воспалительного процесса в носоглотке должно начинаться с приучения ребёнка к ежедневным гигиеническим процедурам полости носа и носоглотки, в основе которых лежит интраназальная ирригация изотонического солевого раствора или стерильного раствора морской воды, проводимая как минимум 2-3 раза в сутки с последующим тщательным туалетом полости носа [4, 5]. Ирригационная терапия позволяет удалять бóльшую часть вирусов, бактерий, аллергенов и других микрочастиц с поверхности слизистой оболочки полости носа и носоглотки, устраняя тем самым причину воспалительного процесса.