Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

Сифилитическая инфекция чаще диагностировалась у подростков IV подгруппы. У одного подростка этой же подгруппы был выявлен положительный результат на ВИЧ-инфекцию. Положительные тесты на вирусные гепатиты с нарастающей частотой были выявлены у подростков II, III и IV подгрупп: у 0,2%, 0,3% и 1,8% обследованных соответственно, при этом 5 из 6 инфицированных подростков являлись потребителями инъекционных наркотических препаратов.

Обращает на себя внимание, что среди всех выявленных возбудителей ИППП в наименьшем проценте наблюдений у несовершеннолетних ь-рех исследуемых групп идентифицировали N. gonorrhoeae и Ò. vaginalis (в 0,2% - 1,1% наблюдений), что противоречит официальным статистическим данным, согласно которым именно возбудители гонококковой и трихомонадной инфекций наиболее часто выявляются у несовершеннолетних.

21-2

В настоящем исследовании, напротив, были продемонстрированы высокие показатели выявляемое™ таких ИППП как хламидийная инфекция и аногенитальные бородавки у подростков II, III и IV подгрупп. При этом отмечено, что выделение ВПЧ «высокого онкогенного риска» также достоверно чаще наблюдалось в этих подгруппах.

По результатам бактериологического¹ исследования для идентификаций условно-патогенных микроорганизмов было показано, что индикаторы нормоценоза урогенитального тракта Lactobacillus spp. достоверно чаще выявлялись у пациентов групп 1 и 2 и подгруппы I (у 60,4%, 70,3% и 73,1% обследованных соответственно, р<0,05). У 99 (68,7%) девочек в возрасте от 3 до 9 лет в материале из влагалища были также идентифицированы представители Bifidobacterium. Наиболее выраженные изменения биотопа урогенитальной системы, сопровождающиеся резким снижением количества Lactobacillus spp., были выявлены у пациентов подгрупп III и IV {Lactobacillus spp. идентифицированыу 7,5% и 6,5%' подростков соответственно).

У детей в возрасте до 14 лет в большинстве наблюдений условно- патогенная микрофлора была представлена факультативно-анаэробными микроорганизмами, при этом наиболее часто выделялись представители семейств Staphylococcus (у 82,3% обследованных), Corynebacterium (у 55,4% обследованных), Streptococcus spp (у 47,4% обследованных), а также представители кишечной микрофлоры: Enterobacteriaceae, в том числе • Å. coli (у 69,5% обследованных), Å. faecalis (у 61,2%) обследованных). Обращает на себя внимание выделение более чем у 50% обследованных таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus (64,7%) и Streptococcus agalactae (50,2%), что подтверждает данные многочисленных исследований об этиологической роли данных микробных агентов в воспалительных процессах мочеполовой системы в детском возрасте.

Характерным признаком являлось частое выявление у воспитанников приютов (у 69,3% обследованных) и беспризорных подростков (у 78,1% обследованных) представителей кишечной микрофлоры (Å. faecalis, Å. coli), а также представителей семейства Micrococcaceae (Staphylococcus aureus и Streptococcus agalactae), являющихся, как правило, индикаторами

воспалительного процесса детей младшего возраста, что являлось

*

следствием хронических соматических заболеваний (прежде всего, дыхательной . системы и . желудочно-кишечного тракта),. социальной запущенности, а также практики орально-генитальных и анально- генитальных половых контактов в изучаемых подгруппах.

В процессе исследования была выявлена корреляционная зависимость выявления генитальных микоплазм от возраста обследованных пациентов: в отличие от группы 1 и 2 у пациентов группы 3 достоверно чаще выявлялась такие микроорганизмы как U. urealyticum и Ì. hominis (у 0,7%, 0,7% и 62,8% обследованных соответственно, р<0,05). При этом наибольший процент генитальных микоплазм был выявлен у пациентов подгрупп III и IV (80,5% и 93,5% соответственно). ■ '

Изучение частоты микробных ассоциаций и показателей микробной обсемененности продемонстрировало, что у пациентов II, III и IV подгрупп выявлялся рост в ассоциации 4-5 микроорганизмов (у 44,9%, 41,3% и 60,0% обследованных соответственно), которые были представлены возбудителями И111111 и факультативно- и облигатно-анаэробными микроорганизмами. При этом у подростков - учащихся средних специальных учреждений было выявлено преобладание ассоциаций возбудителей ИППП с факультативно-анаэробными микроорганизмами, чаще - представителями семейства Micrococcaceae ' (у 23,2%

V

обследованных), а у воспитанников приютов и беспризорных подростков в ассоциации с возбудителями ИППП выявлялась массивная микробная обсемененность, представленная факультативно- и облигатно-анаэробными

микроорганизмами (у 50,6% и у 42,1% обследованных соответственно), что, несомненно, влияло на клинические проявления и тяжесть течения инфекционного процесса.

Согласно задачам исследования, с целью определения уровня антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae был получен и исследован клинический материал (198 штаммов N. gonorrhoeae) от несовершеннолетних пациентов из различных субъектов Российской Федерации, а также были проанализированы клинико-анамнестические данные 337 пациентов от 12 до 18 лет с установленным диагнозом «Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта». Полученные данные сравнивались с аналогичными у пациентов мужского и женского пола в возрасте от 12 до 60 лет с неосложненной гонококковой инфекцией урогенитального тракта.

По результатам исследования соотношение пациентов женского и мужского пола в группе до 18 лет в отличие от взрослой группы не имело статистических различий (59,1% юношей и 40,9% девушек). Наибольшее

количество пациентов до 18 лет имели неполное среднее и среднее

««

специальное образование (работающая молодежь и учащиеся средних специальных образовательных учреждений).

У большинства несовершеннолетних пациентов гонококковая инфекция была выявлена при самостоятельном обращении в кожно- венерологические учреждения, на обследование по контакту указали только 4,2% подростков.

Обследованные несовершеннолетние реже, чем взрослые пациенты имели постоянного полового партнера, однако в меньшем проценте наблюдений указывали на половые контакты с 3 и более половыми партнерами в течение последних 6 месяцев. Инфицирование N. gonorrhoeae в результате случайного полового контакта произошло у 86,4% подростков. •

Гонококковая инфекция в ассоциации с другими ИППП у несовершеннолетних выявлялась более чем в 2 раза чаще, чем у взрослой группы, при этом в обеих ' возрастных группах преобладали такие заболевания как аногенитальные бородавки и урогенитальный хламидиоз.

Среди всех изученных штаммов, полученных от пациентов в возрасте до 18 лет, не чувствительными к пенициллину были 137 (69,2%) штаммов, при этом из них умеренно-резистентными оказались 115 (58,1%), резистентными - 22 (11,1%). У взрослых пациентов эти показатели составили 73,6%, 55,5% и 18,1% соответственно. При сравнительном анализе уровня резистентности к пенициллину штаммов, полученных от несовершеннолетних и взрослых пациентов в 2006 году (70,1% и 74,8% резистентных штаммов соответственно) и 2007 году (68,4% и 72,4% резистентных штаммов соответственно) статистически значимых различий выявлено не было (р > 0,05). В то же время у взрослых лиц и подростков была отмечена незначительная тенденция к снижению уровня резистентности N. gonorrhoeae к пенициллину.

Чувствительность полученных штаммов N.gonorrhoeae к тетрациклину у подростков также регистрировалась на низком уровне, однако, ее показатели были выше, чем у взрослых обследованных лиц. У пациентов до 18 лет не чувствительные к данному антибиотику штаммы составили 64,6% (128 штаммов) от изученных, в том числе - 33,8% (67 штаммов) резистентных и 30,8% (61 штамм) умеренно-резистентных. У взрослых пациентов эти показатели составили 70,8%, 38,3% и 32,5% соответственно. При этом у взрослого населения появилась незначительная тенденция к снижению уровня резистентности возбудителя к тетрациклину (74,5% в 2006 году и 67,2% в 2007 году), а среди подростков уровень резистентности в 2007 году по сравнению с предыдущим годом существенно не изменился (65,3% и 63,9% соответственно).

Средний по Российской Федерации уровень не чувствительных по отношению к ципрофлоксацину штаммов N. gonorrhoeae, выделенных среди подростков составил 41,9%, что несколько ниже аналогичного показателя у взрослых лиц с гонококковой инфекцией (53,3%). Абсолютно резистентными у подростков оказались 40,9% выделенных штаммов, а у взрослых лиц — 4,9% выделенных штаммов (р < 0,05). . . •

v

Согласно полученным данным, средний по Российской Федерации уровень не чувствительных по отношению к спектиномицину штаммов N.gonorrhoeae составил 6,6% у подростков и 6,2% у взрослых лиц (р > 0,05). При этом отмечено, что все полученные нечувствительные штаммы, выделенные от подростков, являлись умеренно резистентными. У взрослых пациентов с гонококковой инфекцией резистентными были 4,7%) выделенных штаммов, а умеренно резистентными 1,5% (р < 0,05). Кроме того, что у взрослых пациентов отмечалось снижение уровня резистентности в 2007 году по сравнению с 2006 годом (4,5%' и 7,9% соответственно), у подростков в 2007 году тенденции к снижению резистентности N.gonorrhoeae к спектиномицину не выявлено (6,7% и 6,5% соответственно).

Среди изученных в 2006 году штаммов N.gonorrhoeae не было выявлено не чувствительных изолятов по отношению к цефтриаксону, как у подростков, так и у взрослых лиц, то есть уровень чувствительности составил 100%. В 2007 году среди выделенных у подростков штаммов выявлен 1 (0,5%) штамм возбудителя гонореи, резистентный к цефтриаксону,'среди лиц старше 18 лет — выявлено 3 (0,2%) штамма. Таким образом, в 2007 году впервые в Российской Федерации были зарегистрированы штаммы N.gonorrhoeae, резистентные к цефтриаксону, считавшемуся абсолютным препаратом выбора для лечения гонококковой инфекции, при этом выделены они были одновременно у пациентов взрослой группы и подростков.

При анализе уровня резистентности штаммов N. gonorrhoeae ê азитромицину было выявлено, что 2 (1,0%) штаммов из полученных от подростков были резистентными к препарату, причем в обоих случаях отмечалась, абсолютная резистентность возбудителя. Среди штаммов, полученных от лиц старше 18 лет, резистентность N.gonorrhoeae к препарату отмечалась в 1,3% наблюдений, при этом также отмечалась абсолютная резистентность возбудителя.

Таким образом, не смотря на общность тенденции к высокой устойчивости штаммов N.gonorrhoeae к пенициллинам, тетрациклинам и фторхинолонам, у лиц до 18 лет и старше 18 лет выявлены некоторые различия, в частности в соотношении умеренно- и абсолютно-резистентных штаммов, что дает возможность предположить циркуляцию отдельных штаммов только в популяции подростков.

С целью получения более полной информации об уровне резистентности N. gonorrhoeae у лиц в возрасте до 18 лет дополнительно был проведен анализ уровня резистентности штаммов гонококков в каждом из федеральных округов Российской Федерации. Полученные результаты также были сравнены с аналогичными показателями у взрослой группы пациентов с гонококковой инфекцией.

Согласно полученным данным, во всех регионах Российской Федерации наблюдается высокий уровень антибиотикорезистентности к пенициллину, тетрациклину и ципрофлоксацину, как у детей, так и у взрослых лиц. В связи высокими показателями устойчивости N.gonorrhoeae к спектиномицину в Приволжском и Сибирском федеральных округах, этот препарат следует также исключить из схем лечения гонококковой инфекции у лиц до 18 лет. Спектиномицин может применяться без предварительного определения чувствительности гонококка у подростков в Центральном, Северо-Западном, Южном и Уральском Федеральных округах. Препаратом выбора в лечении гонококковой инфекции у подростков и у взрослого населения во всех Федеральных округах следует считать цефтриаксон, а альтернативным препаратом во всех'. Федеральных округах; кроме Сибирского — азитромицин.

В ходе исследования также было осуществлено молекулярное типирование 114 штаммов N.gonorrhoeae, выделенных у подростков и 300 штаммов, выделенных у лиц в возрасте старше 18 лет, путем изучения нуклеотидного полиморфизма Рог-гена и определение наличия генов резистентности или генетических детерминант, определяющих устойчивость N.gonorrhoeae к бета-лактамам, фторхинолонам, макролидам, тетрациклинам и спектиномицину.

В результате исследования нуклеотидного полиморфизма' Рог-гена N.gonorrhoeae была выявлена гетерогенность выделенных штаммов N.gonorrhoeae с преобладанием среди них штаммов, относящихся к PIB- серовару (92,1% штаммов у подростков и 89,3% - у взрослой группы (р>0,05)), ассоциированному с мультирезистентностью к антибактериальным препаратам, над штаммами, относившимися к Pi А— серовару (7,9% и 10,7% соответственно, которые чаще коррелируют с диссеминированной формой гонококковой инфекции.

У подростков и у взрослых лиц доминирующими в структуре штаммов N.gonorrhoeae, относившихся к PIB-серовару являлись серовары PIB3 и PIB2, а в структуре штаммов N.gonorrhoeae, относившихся к PIA-серовару - PIA6 и PIA10, при этом достоверных различий в частоте выделения этих штаммов среди исследуемых групп выявлено не было. Циркуляция однотипных штаммов в популяции взрослых лиц и детей свидетельствует о том, что источником инфицирования N. gonorrhoeae подростков в большинстве случаев являются лица старшего возраста. Однако, среди штаммов, полученных от лиц в возрасте до 18 лет, выделялись серовары, не наблюдавшиеся у взрослых пациентов (серовар PIB40). Также и среди штаммов, выделенных от лиц старше 18 лет, наблюдались серовары, которые ни в одном из случаев не были выделены от подростков (серовары PIB1, PIB4, PIB3/6, PIB29, PIA 8 и PIA 2).

Идентификация генов, ответственных за развитие плазмидных и хромосомных .механизмов резистентности N.gonorrhoeae к пенициллину и тетрациклину показала наличие плазмидных механизмов устойчивости к пенициллину (ген Ыа) - у 1,7% и 1,0% штаммов у подростков и взрослых лиц соответственно, наличие плазмидной детерминанты устойчивости к тетрациклину - tetMу 0,9%> и 1,3% штаммов соответственно.

Мутации в локусах генома N.gonorrhoeae, ответственных за развитие устойчивости к пенициллину, были обнаружены при исследовании штаммов, полученных от подростков и взрослых пациентов: в гене ðîïÀ у 52,7% и 65,0% исследованных штаммов N.gonorrhoeae, в гене ðåïÀ - у 45,6% и 53,0% штаммов; к. тетрациклину: в гене rpsJ - у 54,4%>'И 58,5% штаммов соответственно.

У абсолютного большинства исследованных штаммов N. gonorrhoeae устойчивость к пенициллинам и тетрациклинам обусловливалась хромосомными механизмами, при этом достоверных различий между группами пациентов до 18 лет и старше 18 лет выявлено не было (р > 0,05).