Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

Согласно результатам анкетирования пациентов Центра, было

установлено, что одним из наиболее популярных у социально*

адаптированных подростков источников получения информации является Интернет. В большинстве специализированных подростковых центров в

Интернете созданы сайты, где подростки могут получить не только всю интересующую информацию об ИППП, прочитав размещенные на них статьи, но и получить консультацию врача-дерматовенеролога в режиме online. Также был создан общий для всех специализированных центров Интернет-портал www.ippp.ru, основной задачей которого является первичная профилактика ИППП среди детей и подростков, а также информационная поддержка подростковых Центров «Доверие» в Москве и регионах Российской Федерации.

За период работы Интернет сайта www.ippp.ru его посетили более 164 ООО человек; нами были даны ответы более чем на 3000 вопросов. В 2008 году более 50% подростков, обратившихся в центры «Доверие» получили информацию при посещении сайта www.ippp.ru.

Кроме предоставления информации об ИППП и репродуктивном здоровье, на сайте регулярно обновляются-новости, а также создаются опросы для посетителей на наиболее актуальные темы - осведомленности об ИППП, возраста начала половой жизни, использовании методов контрацепции. Изучение данных опросов позволяет оптимизировать подход к обновлению и добавлению информации, представленной на сайте, что ведет к увеличению посещаемости Интернет ресурса и, как следствие, увеличению эффективности мероприятий первичной профилактики ИППП среди детей и подростков.

В процессе нашего исследования был продемонстрирован высокий уровень патологии психической сферы, наличие признаков педагогической запущенности' и высокий уровень ^%злоупотребления алкоголем й наркотиками у социально неадаптированных подростков, что продиктовало необходимость организации профилактической работы в этой группе с учетом формирования позитивных ценностных ориентаций на сохранение здоровья. Также в ходе проведенной работы было установлено, что одной из психологических особенностей беспризорных детей и подростков являются поведенческие реакции протеста и недоверия, особенно к взрослым людям, поэтому одним из самых эффективных методов профилактической работы с социально неадаптированными подростками была признана реализация программы подготовки волонтеров. Основными задачами программы являлись донесение до подростков достоверной информации по вопросам профилактики ШИШ, обеспечение усвоения информации и обучение методам распространения полученных знаний среди сверстников. Данная программа позволила подготовить лидеров-добровольцев для работы в своих возрастных группах.

В 2005 — 2006 годах деятельность волонтеров была организована во всех подростковых Центрах. В рамках создания волонтерского движения была составлена учебная программа и проведены семинары «Равный обучает равного».

Таким образом, на первоначальном этапе проведение информационной поддержки подростковых специализированных центров и активной профилактической работы позволило добиться привлечения целевой аудитории в Центры, а также мотивировало подростков к ответственному отношению к репродуктивному здоровью.

Согласно задачам исследования было проведено комплексное клинико- лабораторное обследование детей различных возрастных и социальных групп, обратившихся в подростковый специализированный центр.

Большая часть (86,2%) обследованных пациентов, обратившихся в специализированный центр, находилась в возрасте от 15 до 17 лет включительно.

Основной причиной обращения в специализированный центр детей в возрасте до 14 лет являлось наличие жалоб на состояние .мочеполовой системы (у 97,2% детей 1 группы и у 89,6% детей 2 группы), при этом длительность заболевания у 44,3% и 44,5% детей соответственно составляла не более 1 месяца.

У 371 (60;6%) учащихся ВУЗов и школ поводом к обращению явилрсь желание профилактического обследования, что было объяснено ими «ответственным отношением к репродуктивному здоровью». Эта причина была озвучена и 258 (92,8%) беспризорными подростками, однако большинство из них были доставлены для обследования сотрудниками общественных организаций, а не явились самостоятельно.

Большинство учащихся ВУЗов и школ (68,3% из обследованных) обратились за медицинской помощью в течение первого месяца после появления симптомов заболевания. А в подгруппах II, III и IV, напротив, у большинства детей (94,5%, 68,2% и 55,6% соответственно) наблюдалось длительное течение заболевания. Однако в силу различных причин (нежелание обращаться в кожно-венерологическое учреждение, страх огласки, незнание последствий заболевания для репродуктивного здоровья и

др.) учащиеся средних специальных учреждений, воспитанники приютов и

³'

беспризорные подростки за медицинской помощью не обращались.

Согласно данным исследования, достоверных различий в частоте предъявляемых жалоб, а также длительности заболевания у девушек и юношей выявлено не было (р>0,05).

і *

* * * *

При анализе данных гинекологического и урологического анамнеза было показано, что патология мочеполовой системы наиболее часто регистрировалась в анамнезе у воспитанников приютов (у 54..5% обследованных), а наименьшие показатели заболеваемости были зарегистрированы у детей в возрасте до 14 лет и учащихся школ и ВУЗов (у 6,2% и 6,4% обследованных соответственно).

На наличие ИППП в анамнезе указали пациенты всех подгрупп 3 группы, при этом наиболее высокие показатели заболеваемости были

зарегистрированы у учащихся средних специальных учреждений (у 37,1%

• % .

обследованных), среди которых более половины подростков были неоднократно инфицированы ИППП. Невысокие показатели заболеваемости в анамнезе у пациентов IV подгруппы (у 6,5% обследованных) объясняются тем, что большинство из беспризорных подростков до настоящего момента не были обследованы у специалистов. При анализе анамнестических данных пациентов также было отмечено, что в большинстве случаев при обращении подростков за медицинской помощью комплексное обследование на ИППП проводилось в единичных случаях, что свидетельствует об отсутствии в настоящее время оказания адекватной медицинской помощи несовершеннолетних с ИППП и диктует необходимость внедрения новых методов и подходов к оказанию специализированной медицинской помощи детям и подросткам.

Основными клиническими проявлениями урогенитальных инфекций у пациентов 1 и^:2 групп явились патологические выделения (75,7%-и 75,4%

V

соответственно), а также зуд и жжение в области наружных половых органов (62,8% и 60,8% соответственно), тогда как у пациентов 3 группы соответствующие проявления доминировали лишь в I и III подгруппах. Жалобы, косвенно свидетельствующие о восходящем воспалительном процессе (боли внизу живота, контактные кровотечения) чаще предъявляли пациенты II и III подгрупп (48,6% и 76,5% обследованных соответственно).

При объективном обследовании признаки воспалительного процесса урогенитального тракта (гиперемия, отечность, кровоточивость слизистых оболочек полойых органов) в 2,7 раза чаще наблюдались у детей в возрасте до 14 лет, чем у подростков (у 69,5% и у 26,0% обследованных соответственно), а среди подростков - у пациентов III и IV подгрупп (у 43,1% и 63,3% обследованных соответственно), чем у подростков I и II подгрупп (у 7,7% и 15,1% обследованных соответственно).

При физикальном обследовании в большом проценте наблюдений были выявлены патологические выделения из половых путей у социально неадаптированных подростков III и IV подгрупп (у 70,9% и 95,3% обследованных соответственно), при этом обследованные не предъявляли

I

жалоб со стороны мочеполовой системы, рассматривая подобные клинические проявления, как вариант нормы, либо не предавая им должного значения.

Обращает на себя внимание и высокий процент выявления при обследовании клинических проявлений папилломавирусной инфекции у пациентов II, III и IV подгрупп (38,0%, 60,0% и 72,3% соответственно). При этом жалобы на папилломатозные высыпания в области наружных половых органов предъявляли лишь 17,7%, 5,9% и 5,5% пациентов соответствующих подгрупп.

При гинекологическом бимануальном обследовании пациенток клинические признаки ВЗОМТ (болезненность при пальпации, пальпаторное определение увеличенных и пастозных придатков матки) наблюдались достоверно чаще у пациенток 3 группы (у 31,6% обследованных, р<0,05), а внутри группы чаще регистрировались у беспризорных подростков (у 54,1%) обследованных). При этом согласно результатам ультразвукового исследования органов малого таза наиболее часто у пациенток всех подгрупп наблюдались признаки хронического эндоцервицита, что может свидетельствовать об инфекционной этиологии воспалительного процесса. Ультразвуковые признаки хронического сальпингоофорита и спаечного процесса яичников и маточных труб достоверно чаще выявлялись у подростков IV подгруппы (31,5% и 33,7% соответственно, р<0,05), что является крайне неблагоприятным признаком в

отношении репродуктивной функции в дальнейшем. Одними из .главных

*

причин подобного состояния являлась социальная запущенность подростков, оставшихся без попечения родителей, а также вовремя недиагностированные и нелеченные урогенитальные инфекции в анамнезе.

В ходе настоящего исследования был подробно проанализирован сексуальный анамнез подростков различных социальных групп. Согласно полученным данным, свыше 80% опрошенных в группах I и III и свыше 90% несовершеннолетних из групп II и IV имели сексуальный опыт, при этом средний возраст сексуального дебюта колебался от 14 лет в группе беспризорных несовершеннолетних до 16 лет у школьников и студентов младших курсов ВУЗов. Необходимо обратить внимание на то, что 67% подростков - воспитанников детских домов были свидетелями сексуальных контактов, даже оставаясь физиологически девственными.

Большинство опрошенных в течение жизни имело более чем одного полового партнера, наибольшее количество половых партнеров отмеченр в группе III (около 10 человек в среднем), наименьшее - в группе I (6-7 человек в среднем).

В то же время полученные данные свидетельствуют о формировании у современных подростков тенденции к моногамным отношениям, в большинстве случаев моделью сексуального поведения молодых людей является «серийная моногамия» - тип межличностных и сексуальных отношений, которые характеризуются рядом сменяющих друг др^га, относительно стабильных отношений с одним на это время половым партнером. За последний год количество половых партнеров опрошенных составляло от 2-4 человек в группе II, до 1-2 человек в группе III, и лишь 56% от всех обследованных подростков имели более одного полового партнера на момент обследования.

Орально-генитальные половые контакты являлись наиболее популярной формой сексуального общения среди подростков, наряду с вагинальными контактами его практиковали 55% подростков из группы I, и свыше 45% подростков из групп II и III. Примечательно, что эта форма половой активности зарегистрирована более чем у 15% обследованных девственников, которые рассматривали ее как безопасную альтернативу половому акту, при этом несовершеннолетние, как правило, не принимают во внимание необходимость предохранения от ИППП при таких контактах, учитывая только безопасность в плане возникновения беременности.

Согласно задачам исследования пациентам всех групп было проведено комплексное микробиологическое исследование и исследование методом ПНР для идентификации возбудителей ИППП и условно-патогенных микроорганизмов.

Результаты микроскопического исследования продемонстрировали преобладание в клиническом материале, полученном от обследовань-ых детей всех групп, коккобациллярной микрофлоры. Была выявлена корреляционная зависимость от возраста обследованных детей: в 1 и 2 группах детей отмечалось преобладание кокковой микрофлоры над бациллярной либо в равных соотношениях выделялась . кокковая и бациллярная микрофлора, в группе 3 наблюдалось преобладание бациллярной микрофлоры над кокковой.

Достоверные различия показателей воспалительной реакции были выявлены при обследовании пациентов I подгруппы по сравнению с другими подгруппам (р<0,01). У 95,7% обследованных учащихся школ и ВУЗов лейкоцитарная реакция, а также количество эпителиальных клеток при микроскопическом исследовании клинического материала соответствовали показателям нормоценоза, при этом лактобациллярные микроорганизмы также достоверно чаще наблюдались в клиническом материале, полученном от детей подгруппы I (у 77,6% обследованных).

У детей в возрасте до 14 лет, а также социально неблагополучных подростков и учащихся средних специальных учреждений более чем в половине наблюдений при микроскопическом исследовании были выявлены признаки воспалительного процесса. Однако, показатели, свидетельствующие о нарушении микроценоза урогенитального тракта с преобладанием анаэробного компонента (представители рода ÌîÜÈèïåò, ЬерМоМх, РерШ^ерШсоссгю, а также «ключевые клетки»), достоверно чаще выявлялись у пациенток 3 группы (р<0,05), а внутри группы у'воспитанниц приютов и беспризорных подростков (у 192 (68,8%) и у 109 (67,7%) обследованных соответственно).

Возбудители ИППП были выявлены у 3 (2,1%) пациентов группы 1,17 (11,7%) пациентов группы 2 и 1105 (61,4%) пациентов группы 3.

У подростков в наименьшем проценте наблюдений идентифицировали таких возбудителей ИППП, как N. gonorrhoeae и Ò. vaginalis (0,4% и 0,4% соответственно), наиболее часто регистрировалась хламидийная и папилломавирусная инфекции (23,8% и 40,3% соответственно). Отмечено, что у социально неадаптированных подростков Ñ. trachomatis была выделена из ротоглотки и прямой кишки в 23,4%) наблюдений.

V

Обращают на себя внимание высокие показатели выявляемости хламидийной и папилломавирусной инфекций у воспитанников приютов и беспризорных подростков (у 40,5% и 58,9% в подгруппе III, у 65,8% и 69,1%) в подгруппе IV соответственно). При этом выделение ВПЧ «высокого онкогенного риска» также достоверно чаще наблюдалось в этих подгруппах.