Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

Целью ' настоящего исследования явилось • изучение распространенности и факторов риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, у детей различных возрастных и социальных групп и разработка модели оказания специализированной дерматовенерологической помощи детскому населению.

Для достижения поставленной цели были обозначены задачи исследования:

Разработать модель подросткового специализированного цен'гра профилактики и лечения ИППП и внедрить ее в деятельность лечебно- профилактических учреждений государственных форм собственности в различных регионах Российской Федерации.

Изучить распространенность ИППП и особенности клинико- микробиологической картины урогенитальных заболеваний в различных возрастных и социальных группах детей, обратившихся в подростковый центр профилактики и лечения ИППП.

Разработать подходы к персонализации терапии гонококковой инфекции у детей на основании изучения современных показателей антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae в различных регионах Российской Федерации.

Изучить уровень информированности подростков различных социальных групп по вопросам профилактики ИППП и определить основные факторы риска инфицирования ИППП у подростков.

Изучить психологический статус и особенности сексуального поведения детей, обратившихся в подростковый центр профилактики и лечения ИППП, с учетом их социального статуса.

Провести анализ результатов деятельности подростковых специализированных центров в различных регионах Российской Федерации согласно целевым индикаторам оценки эффективности лечебно-профилактической работы (динамике посещаемости подростковых специализированных центров и уровню регистрируемой заболеваемости ИППП у детей).

В соответствии с поставленными целью и задачами исследрвания на базе подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» проведено обследование 2087 пациентов обоего пола в возрасте от 3 до 18 лет, обратившихся в подростковый специализированный центр. Согласно Международным рекомендациям ВОЗ о возрастной периодизации жизни все пациенты были разделены по возрастному составу. Группу 1 составили 144 (6,9%) пациента в возрасте от 3 до 9 лет включительно, из них 53 (36,8%) мальчика и 91 (63,2%) девочка. Группу 2 составили 145 (6,9%) пациентов в возрасте от 10 до 14 лет включительно, из .них 41 (28,3%) мальчик и 104 (71,7%) девочки; Группу 3 составили 1798 (86,2%) пациентов в возрасте от 15 до 17 лет включительно (подростковый возраст), из них 721 (40,1%) юноша и 1077 (59,9%) девушек.

С целью изучения распространенности ИППП, особенностей клинической картины и психологического статуса в зависимости от социальной принадлежности все подростки 3 группы были разделены на следующие подгруппы: I подгруппа - 612 (34,0%) учащихся старших классов средних образовательных школ и студентов ВУЗов; II подгруппа - 523 (29,1%) учащихся средних специальных образовательных учреждений; III подгруппа - 385 (21,4%) воспитанников детских домов и приютов; IV подгруппа - 278 (15,5%) беспризорных и безнадзорных подростков.

С целью изучения показателей антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae был получен и исследован клинический материал от пациентов в возрасте от 12 до 18 лет из различных субъектов Российской Федерации. Всего ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» из регионов Российской Федерации было получено 2578 образцов культур N.gonorrhoeae от пациентов мужского и женского пола в возрасте от 12 до 60 лет с неосложненной гонококковой инфекцией урогенитального тракта, обратившихся в специализированные лечебно-профилактические учреждения в 2006 и 2007 годах. Из всех штаммов возбудителя 337 (13,1%) были получены от пациентов в возрасте от 12 до 18 лет с установленным диагнозом «гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта», при этом пациенты в возрасте 15-18 лет составили 96,4% от общего количества обследованных детей и подростков.

Из полученных образцов культур было выделено и сохранено 1420 штаммов N. gonorrhoeae, из которых 198 (13,9%) были получены от больных гонореей в возрасте младше 18 лет.

С целью мониторинга распространенности ИППП среди детей и подростков в различных регионах Российской Федерации, а также изучения эффективности деятельности подростковых специализированных центров был проведен анализ результатов обследования детей и подростков, обратившихся в 2005-2008 годах в подростковые специализированные центры, организованные на базе кожно-венерологических учреждений городов: Архангельска, Астрахани, Белгорода, Братска, Брянска, Волгограда, Вологды, Владивостока, Екатеринбурга, Ижевска, Иркутска, Казани, Калининграда, Калуги, Кемерово, Краснодара, Красноярска,

Майкопа, Москвы, Мурманска, Нальчика, Нижнего Новгорода, Орла, Пензы, Перми, Рязани, Самары, Санкт Петербурга, Саратова, Смоленска, Сочи, Ставрополя, Твери, Челябинска, Читы.

Изучение анамнеза и обследование детей в возрасте до 14 лет осуществлялись с письменного согласия и в присутствии родителей ребенка или лица, их заменяющего, согласно ст. 32 «Согласие на медицинское вмешательство» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г.). Необходимым предварительным условием обследования • пациентов в возрасте , старше 15 лет являлось их' информированное добровольное согласие.

При анамнестическом обследовании анализировались причины

*

обращения детей в центр профилактики и лечения ШИШ, характер субъективных и объективных проявлений заболеваний мочеполовой системы, данные гинекологического и сексуального анамнеза.

Клиническое обследование включало оценку состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек, определение размеров, консистенции и болезненности паховых лимфатических узлов. При оценке состояния органов мочеполовой системы определялось наличие и' характер выделений из половых путей, оценивалось состояние области наружного отверстия мочеиспускательного канала и парауретральных желез, слизистых оболочек вульвы, влагалища, шейки матки. Для оценки состояния органов брюшной полости и органов малого таза проводилась пальпация передней брюшной стенки и ультразвуковое исследование.

Лабораторные исследования для идентификации патогенных и условно- патогенных микроорганизмов выполнены на базе Лабораторного центра ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий».

Осуществляли идентификацию патогенных возбудителей, передаваемых половым путём: Neisseria gonorrhoeae (микроскопическим и бактериологическим методом в соответствии с Приказом МЗ РФ №415 от 20.08.2003), Chlamydia trachomatis (бактериологическим методом и/или

методом ПЦР с тест-системами "Литех" (Москва)), Trichomonas vaginalis * * ¹ *

(микроскопическим и бактериологическим методом), Mycoplasma genitalium, вирусов простого герпеса и папилломы человека (методом ПЦР с тест-системами "Литех" (Москва)), а также условно-патогенных микроорганизмов (бактериологическим методом с количественным определением).

В соответствии с рекомендациями Международного Комитета по Клиническим Лабораторным Стандартам при определении чувствительности N.gonorrhoeae к антимикробным препаратам использовались критерии принадлежности штамма к категории чувствительных (S - susceptible), умеренно - резистентных (I - intermediate) и резистентных (R - resistant)

Генотипирование N. gonorrhoeae осуществлялось методами молекулярной генетики с использованием прямого мультилокусного секвенирования фрагментов генома N. gonorrhoeae на анализаторе нуклеиновых кислот Applied Biosystems 3130 (Genetic Analyzer Applera Corporation, США, Япония).

Идентификация генетических маркеров резистентности штаммов гонококка к- антимикробным препаратам проводилась . -методом минисеквенирования с определением молекулярных масс продуктов реакции на время-пролетном масс-спектрометре (MALDI-TOF Масс- спектрометр Microflex L20, Bruker Daltonics, Германия).

Исследование венозной крови на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис проводили методом ИФА. Исследование на сифилис также проводили с помощью серологических тестов: RPR, РПГА, РИБТ.

С целью определения степени выраженности психопатологической симптоматики у подростков различных социальных групп применялся опросник SCLr90-R (Derogatis, 1976), содержащий 90 вопросов, каждый из

200

которых оценивался по пятибалльной шкале (от 0 до 4), где степени выраженности симптома соответствовала величина оценки. Ответы подсчитывались и интерпретировались по 9 основным шкалам симптоматических расстройств: соматизации, обсессивности- компульсивности, межличностной сензитйвности, депрессии, тревожности, враждебности, фобической тревожности, паранойяльных тенденций, психотизма.

С целью определения уровня психологической защиты использовалась методика "Индекс жизненного стиля" (Life Style Index Percentiles, методика Келлермана-Плутчика).

Обработка полученных данных проводилась на персональном

компьютере с помощью прикладных программ Microsoft Excel - 97 и

Statistika for Windows. Анализ достоверности результатов определяли с

■к • помощью критерия Стьюдента (р < 0,05 - различия статистически

достоверны) и с помощью критерия % . Силу связи между значениями

переменных определяли с помощью коэффициента корреляции (г).

С целью повышения качества оказания медицинской помощи детям и подросткам с инфекциями, передаваемыми половым путем, в 2004 году на базе ФГУ «ГНЦЦ Росмедтехнологий» был создан подростковый специализированный центр профилактики и лечения ИППП (Центр). При методической и координационной поддержке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» в период с 2004 г. по 2008 г. была организована деятельность еще 34 подростковых специализированных центров на базе кожно-венерологических учреждений городов: Архангельска, Астрахани, Белгорода, Братска, Брянска, Волгограда, Вологды, Владивостока, Екатеринбурга, Ижевска, Иркутска, Казани, Калининграда, Калуги, Кемерово, Краснодара, Красноярска, Майкопа, Мурманска, Нальчика, Нижнего Новгорода, Орла, Пензы, Перми, Рязани, Самары, Санкт Петербурга, Саратова, Смоленска, Сочи, Ставрополя, Твери, Челябинска,

201

Читы. Все подростковые центры имеют единое название («Доверие») и осуществляют свою деятельность в рамках единых принципов организации лечебно-диагностической помощи детям с ИППП:

неукоснительное соблюдение международных и российских юридических и правовых основ оказания медицинской помощи детскс-му населению;

доступность обследования и лечения (все обследование и 'лечение урогенитальных заболеваний для детей и подростков проводится бесплатно);

конфиденциальность оказания медицинской и психологической помощи;

стандартизированный подход к обследованию и лечению (верификация диагноза стандартизированными методами, имеющими наиболее высокую чувствительность и специфичность).

В процессе деятельности по организации подростковых специализированных центров была выработана общая структура Центров, которая представлена клиническим отделением и отделением (кабинетом) социальной реабилитации и психологической помощи.

Основным направлением деятельности клинического отделения является оказание диагностической и лечебно-консультативной помощи детям и подросткам с патологией урогенитальной системы, в том числе с ИППП. Вся лечебно-профилактическая работа в подростковых специализированных Центрах стандартизована и ведется согласно разработанным нами нормативным документам: порядку оказания медицинской помощи в подростковом специализированном центре, положению о Центре, функциональным обязанностям и должностным инструкциям сотрудников, а также утвержденным регламентом приемов врачей-специалистов, где указаны объемы обязательных диагностических и лечебных мероприятий при работе с пациентом.

Специалистами клинического отделения основная деятельность осуществляется в соответствии с ключевыми задачами и направлениями работы подростковых Центров: профилактика, ранее выявление и лечение урогенитальных инфекций, сексуальное образование и воспитание молодежи. Особое внимание при обследовании детей уделяется получению анамнестических данных для решения вопроса о необходимости оказания психологической консультации и направления к психологу подросткового центра.

Содержанием работы отделения (кабинета) социальной реабилитации и психологической помощи является психологическая помощь детям и подросткам, подвергшимся сексуальному насилию, консультирование детей и подростков, обратившихся к врачам-дерматовенерологам, по вопросам половой гигиены, проблемам виктимизации поведения, а также диагностика и коррекция невротических состояний у детей и подростков с ИППП. При необходимости к работе отделения в ряде Центров привлекаются невропатологи, психиатры, а также социальные педагоги, осуществляющие координацию профилактических мероприятий.

Все подростковые специализиррванные центры рснащены стандартизированным оборудованием, расходными материалами и реактивами для проведения клинических и лабораторных исследований, что позволяет обеспечить высокое качество выполняемых лечебно- диагностических манипуляций.

В процессе организации подростковых центров нами было сформировано три основных направления деятельности: информационная поддержка подростковых центров, профилактическая деятельность и оказание лечебно- диагностической помощи детям и подросткам с ИППП.

На первоначальном этапе работы одним из основных . направлений деятельности являлось внедрение системы мероприятий, направленных на донесение до целевой аудитории информации о возможности получения качественной, бесплатной и конфиденциальной медицинской помощи в подростковых специализированных центрах, организованных на базе учреждений государственных форм собственности.

На базе всех подростковых центров организована «горячая линия», во время работы которой подростки могут получить ответы на интересующие их вопросы и оформить направление на консультативно-диагностический прием к специалистам Центра. В 2008 году операторами телефонов «горячей линии» было зарегистрировано более 50000 обращений, что превысило аналогичные показатели 2007 года в 2,1 раза, а 2006 года - в 8,5 раз. Опрос подростков, обратившихся на «горячую линию», относительно источников информации о подростковых центрах позволил оптимизировать информационную поддержку Центров.

Для привлечения молодежи в Центры была организована работа по размещению наружной рекламы. Макеты рекламных щитов и плакатов бьтли подготовлены с учетом создания позитивных психологических, эмоциональных и социальных установок. Созданные по единому макету баннеры были размещены во всех городах, где была организована работа Центров. При выборе мест для размещения рекламных щитов и плакатов учитывались данные социологических исследований, а в дальнейшем и результаты опроса подростков, обращавшихся в Центры. По результатам опроса подростков, обращавшихся в Центры в 2005-2008 гг., было установлено, что более 40% подростков, обратившихся в Центры, получило информацию о работе Центров, благодаря размещению наружной рекламы, из них более 80% пациентов Центра г. Москвы обратили внимание на щиты, расположенные в метрополитене.