Предприятие в здравоохранении

Предложенный подход основ сегментации рынка здоровья позволяет в рамках обозначенных направлений проводить дальнейшие исследования, изучать виды спроса на определенный вид медицинских услуг в каждом из сегментов. Также данный подход позволяет определять размер, рост и привлекательность каждого сегмента на рынке здоровья по объективным критериям, используя традиционные медико-статистические показатели, разумно соотнося их с экономическими характеристиками маркетинговых отношений врача и пациента.

Реформирование здравоохранения, как толчок к предпринимательству.

Следует отметить, что на протяжении последнего десятилетия  реформа отраслевого и налогового законодательства проходила достаточно динамично, чего нельзя сказать о  законодательстве, которое регламентирует финансово-хозяйственные отношения в здравоохранительной отрасли.

С введением  новой Конституции РФ (12.12.1993г), а  в дальнейшем и нового Гражданского кодекса РФ (21.10.1994г.) рыночные отношения  в экономике приобрели правовой статус - статус официальной государственной  политики.

Вполне  логично, что за изменениями Конституции  РФ и Гражданского кодекса РФ последовали  изменения в отраслевом, налоговом, бюджетном законодательстве. Цель этих изменений очевидна - переход внутриотраслевых финансово-хозяйственных отношений  на «рельсы рыночной экономики» в соответствии с новым направлением государственной политики.

Радикальные изменения, происходящие в сфере  общественных, экономических, хозяйственных  отношений, были ориентированы на развитие рыночной экономики, а, следовательно, на демонополизацию средств производства, развитие предпринимательства, расширение и укрепление прав частной собственности.

Практическое  здравоохранение базируется на двух основополагающих актах: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993г. и Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. Легко заметить, что эти законы были разработаны и приняты до принятия новой Конституции РФ (12.12.93 г.) и нового Гражданского кодекса РФ (21.10.94г.).

Таким образом, здравоохранение выпало из оборота  новых общественно-экономических  отношений. Основные принципы организации  здравоохранения, термины, понятия, которыми до сих пор руководствуются менеджеры  здравоохранения в своей практической деятельности в части организации и экономики здравоохранения, вступил в противоречие с нововведенными правовыми нормами. Отсутствие в базовом отраслевом законодательстве здравоохранения изменений, адекватных новому характеру общественно-экономических отношений стали источником многих проблем в сфере управления здравоохранительной отраслью.

На протяжении последующих лет реформ законодательство здравоохранения так и не было адаптировано к новому характеру  общественно-экономических отношений. Общественно-идеологические принципы и экономические основы практической деятельности здравоохранения по многим параметрам все больше и больше конфликтуют с логикой новых общественно-экономических отношений, с действующим законодательством в сфере налогового, бюджетного права, с федеральными законами, регламентирующими финансово-хозяйственные отношения субъектов экономической деятельности.

Положение «аборигена» в общем правовом и экономическом пространстве потенцирует массу проблем, прежде всего, в сфере организации и управления здравоохранением. В практической деятельности менеджеры здравоохранения не в состоянии принять решений, адекватных внешним экономическим условиям.

По данным литературных источников по вопросу  развития предпринимательства в  российском здравоохранении в целом существует весьма противоречивое мнение. Такая противоречивость имеет несколько корней.

Во-первых, менталитет зарубежных экономистов-менеджеров, воспитанных на рыночных отношениях, существенно отличается от менталитета  экономистов советского периода, изучавших экономику в рамках курса «политэкономия».

Во-вторых, существенно выделяется мнение руководителей  здравоохранения, не имеющих экономического образования, в основном оно построено  на морально-этических аспектах. Морально-этическую  позицию, рассмотренную выше, не приемлющую предпринимательских отношений в здравоохранении, занимают и большинство «олигархов» здравоохранения - руководители крупных лечебных учреждений, финансирующихся из государственного, муниципального бюджета.

В-третьих, политические и политэкономические корни противоречия, основанные на конкуренции здравоохранения на рынке ресурсов, в первую очередь - денежных. Очевидно, что демонополизация здравоохранения, выведет здравоохранительную отрасль на поле конкурентной борьбы за основные ресурсы экономики. Чтобы сдержать конкуренцию, многие авторы в своих публикациях доказывают экономическую нецелесообразность развития рыночных отношений в здравоохранении и наоборот.

В целом, мнение зарубежных аналитиков, экономистов, менеджеров, изучающих вопросы деятельности здравоохранительной отрасли, можно выразить следующими тезисами:

Перестройка здравоохранения в  России должна включать в себя три  обязательные составляющие:

Финансовые реформы.

Ориентация на научно-доказательную  медицину (evidence-based medicine);

Усиление роли самого больного (потребителя  медицинской услуги) в системе  медицинской помощи.

Если Россия последует этому  совету, считают авторы, то она может  самым эффективным на сегодняшний  день образом улучшить свою систему  охраны здоровья.

В зарубежной литературе выделяют семь основных аспектов, подлежащих существенным преобразованиям в российском здравоохранении:

1. Медицинская практика должна быть основана на точных методах

эмпирической науки, для чего традиционные методы следует                        критически пересмотреть.

2. Процесс производства медицинских услуг должен быть взаимовыгодным. Организация управления и финансирования должна способствовать тому, чтобы средства использовались с большей выгодой, как для потребителя, так и для производителя медицинских услуг
3. У больных должен быть выбор за счет конкуренции тех, кто предоставляет медицинские услуги.
4. Необходим комплекс мероприятий, направленный на поднятие уровня, общественного статуса медицинской профессии и лечебных учреждений.
5. Должен существовать целостный подход к лечебному процессу.
6. В совершенствовании здравоохранения должны быть заинтересованы пациенты (потребители медицинских услуг).
7. Необходима информационная система по вопросам здравоохранения, которая доступна для всех.

Зарубежные авторы подчеркивают, что при организации деятельности в здравоохранительной отрасли, которая уже более 10 лет функционирует в условиях рыночной экономики, целесообразно соблюдать принципы, которые присущи рыночным отношениям:

• Материальная заинтересованность должна выступать как регулирующий механизм адекватной помощи. При этом авторы подчеркивают, что «больше, не значит лучше». Если заработок врача напрямую зависит от количества назначенных процедур, здравоохранению угрожает разорение. Врачи могут убедить себя и своих пациентов, что им необходимы весьма дорогостоящие процедуры. Целесообразно пересмотреть принятые в России показатели труда медицинских работников (номенклатуру).
• У больных должен быть выбор за счет конкуренции тех, кто предоставляет медицинские услуги. Авторы подчеркивают, что конкуренция и свобода выбора — мощные стимулы совершенствования здравоохранения. Когда у больного есть выбор, те, кто предоставляет лечение, вынуждены повышать его качество. Во многих областях России больные все еще прикреплены к определенному медицинскому учреждению по месту жительства и тем самым лишены права выбора. В США и Западной Европе это расценили бы как ущемление прав больных. Такая ситуация не позволяет совершенствовать качество медицинской помощи, так как исключает конкуренцию. У больных должна быть свобода выбора, а для медицинских учреждений это станет стимулом, чтобы повышать качество услуг. Таким образом, конкуренция — это спасение здравоохранения от неэффективности.
• Удовлетворенность больного (потребителя) - важный показатель качества лечения (качества услуг).

Конечно, это критерий относительный. Можно лечиться у самого плохого  специалиста и быть полностью  удовлетворенным. Тем не менее долгое сидение в очереди, грубость персонала, холодность и безучастность врача, ветхость помещений — все это весьма значимые вещи. Сегодня этот показатель в России практически не оценивается и не изучается. Однако он чрезвычайно важен, считают авторы, чтобы обеспечить столь необходимую обратную связь между потребителем и производителем, он показывает степень личной удовлетворенности клиентов (потребителей). Зарубежные авторы также считают, что российские больные в условиях отсутствия выбора врача и ЛПУ, т.е. в безальтернативных условиях вряд ли будут подвергать адекватной критике работу специалиста, к которому они будут вынуждены (независимо от своего желания) обращаться и в будущем.

• Нужно ликвидировать государственную монополию на медицинские услуги, которая существенно сдерживает прогресс в этой области.

Это означает не полную приватизацию, а лишь демонополизацию в той мере, которая будет стимулировать качество и экономическую эффективность медицинских услуг.

Очень важно при этом, чтобы учреждения, которые вырвались вперед, не получали неограниченного доступа к ресурсам, лишая своих конкурентов шанса догнать их.

Если демонополизация  будет развиваться, это потребует  пересмотра законодательных актов  и инструкций, касающихся частного сектора здравоохранения.

Рыночная  экономика — удивительный и мощный инструмент, позволяющий удовлетворять потребности людей. А забота профессионалов заключается в том, чтобы привести в соответствие то, что больные хотят, и то, что им необходимо.

За годы реформ многократно усилилась социальная поляризация населения. Квинтильный  коэффициент дифференциации доходов (отражающий соотношение верхней и нижней 20% групп по доходам) возрос с 2,5-3 раз в конце 1980-х гг. до 7-9 раз в настоящее время. Доля бедного населения за это же время увеличилась с 18 до 40-50% (по данным некоторых авторов, до 60%).

Экспертные оценки численности среднего класса в настоящее время колеблются от 10 до 30% от всего населения. Учитывая наличие переходного слоя, реальная цифра, видимо, ближе к 10%. Появилась группа весьма богатых, и не только по российским меркам, людей (на долю 10% наиболее обеспеченного населения приходится более 1/3 общей суммы денежных доходов). В этой группе выделяется еще более узкая группа имеющих сверхвысокие доходы. Эти группы готовы платить не только за высококвалифицированную медицинскую помощь, но и оплачивать весь комплекс дополнительных услуг (повышенный комфорт, доброжелательное и культурное обращение и т. п.). Сам факт получения медицинской помощи в негосударственных учреждениях за деньги, и весьма немалые, является для этих групп и атрибутом их социального положения, и элементом престижа, к которому они весьма чувствительны.

Частные платежи  за лекарства и медицинские услуги не являются уделом исключительно богатых  слоев российского общества. Мотивы обращения за медицинской помощью  в негосударственный сектор здравоохранения различны. Так, если население с денежными доходами ниже прожиточного минимума обращается в частные учреждения здравоохранения только в случае крайней необходимости, то средний класс - для получения качественной и комфортной медицинской помощи, а богатые - за элитной медицинской помощью. Доля расходов на медицинскую и лекарственную помощь в семейном бюджете тем больше, чем ниже совокупный доход семьи (у бедных 6-7% от семейного бюджета, в то время как у богатых - не более 3,5—4,5%). Суммарные же расходы на медицинские услуги и лекарства у представителей высокодоходных групп в несколько раз больше, чем у представителей малодоходных групп.

Причины, сдерживающие рынок платных  медицинских услуг и развитие предпринимательства в здравоохранении:

• Для большинства населения бесплатная медицинская помощь не имеет четких границ.

Безграничность так называемого  бесплатного здравоохранения существенно ослабляет мотивацию к оплате медицинских услуг, т.е. сдерживает спрос.

• Не сформировано сознание предпринимателя.

В медицинском сообществе (в среде производителей медицинских услуг) медицинская услуга не воспринимается как товар, а медицинская деятельность не воспринимается как деятельность по производству и реализации медицинских услуг. Доминирует «психология содержания», это ослабляет мотивацию к расширению и легализации процедуры реализации (продажи) медицинских услуг, нет мотивации к развитию маркетинга медицинских услуг.

На рынке медицинских услуг  готовность платить эквивалентно не обеспечивается готовностью продавать. В медицинской среде нет предпринимательской инициативы, предпринимательской активности, предпринимательских навыков. В результате такого несоответствия образуется «дефицит продавца», а значит, дефицит услуги. Любой дефицит формирует черный рынок, со всеми присущими для него свойствами и негативными экономическими последствиями для отрасли (в том числе снижение доступности и качества медицинской услуги).

Медицинская общественность и производители медицинских  услуг, 90% которых работают в государственном (муниципальном) секторе, противостоят развитию частного предпринимательского сектора здравоохранения как конкурентной альтернативе, замене формы собственности медицинских организаций. В такой ситуации медицинским работникам, обладающим предпринимательской активностью проще «организовать бизнес в чёрную», чем открыто выступить организатором частной медицинской практики.