Предприятие в здравоохранении

1. договоры аренды (субаренды);
2. договоры на возмещение затрат (относящиеся к договорам возмездного оказания услуг).

Временно свободные помещения  могут сдаваться в аренду частным медицинским учреждениям. Однако поскольку бюджетные учреждения не вправе самостоятельно распоряжаться закрепленным за ними имуществом, частная организация будет заключать договор аренды не с бюджетным учреждением, а с собственником имущества. В качестве собственника имущества бюджетного учреждения обычно выступают органы исполнительной власти (например, Комитет по управлению государственным имуществом - КУГИ) или органы местного самоуправления (например, Комитет по управлению муниципальным имуществом - КУМИ).

Не исключены и другие варианты: здание может находиться на балансе предприятия, являющегося акционерным обществом, или бюджетное учреждение (например, медсанчасть) может располагаться в здании, находящемся на балансе государственного унитарного предприятия. Собственником имущества бюджетного учреждения является КУГИ, но для заключения договора аренды потребуется согласие руководства данного предприятия. Наконец, само бюджетное учреждение может выступать арендатором всех или части своих помещений. Тогда заключается договор субаренды. Все эти ситуации требуют дополнительных согласований.

В случае предоставления помещений  частным фирмам они должны возмещать  не только прямые затраты, связанные  с непосредственным содержанием (эксплуатацией) этих помещений, но и косвенные:

- возмещение затрат учреждения по предоставлению помещений в пользование частной фирме (возмещение затрат труда инженерной службы, связанных с подготовкой необходимой документации по помещениям; затрат экономической службы, связанных с расчетом размера платежей; затрат бухгалтерии по учету затрат, выставлению счетов. Другими словами, в структуру затрат необходимо включать накладные расходы, призванные компенсировать указанные виды затрат);

- возмещение затрат учреждения, которое оно несет по содержанию инфраструктуры: охрана здания (включая и помещения, переданные частной фирме); уборка холлов, лестничных площадок и т. п., которыми пользуются в том числе сотрудники и пациенты частных фирм; поддержка электросетей, лифтового, вентиляционного и прочих хозяйств;

- возмещение затрат на проведение разовых работ, результатами которых в той или иной мере пользуются и сотрудники и/или пациенты частных фирм (во избежание конфликтов необходимо заручиться согласием на это частных фирм). Вполне логично, что они могут не согласиться с неоправданными затратами, преследующими не утилитарные цели, а например, престиж: ремонт с использованием дорогостоящих облицовочных материалов, декоративных элементов. Поэтому в договорах необходимо отразить порядок согласования участия частных фирм в возмещении общих затрат и сам принцип определения доли этого участия - пропорционально площадям, численности персонала, объемам услуг, количеству пациентов и т. д.).

При обратной ситуации - в случае привлечения  в бюджетное ЛПУ дополнительных материальных ресурсов (в виде помещений и оборудования), принадлежащих частным организациям, могут использоваться такие формы, как аренда, лизинг, возмещение стоимости используемых ресурсов (это может быть стоимость коммунальных услуг, износ (амортизация) оборудования и т. д.). Соответственно, используются договоры аренды, лизинга, возмещения затрат.

Существуют еще два нетрадиционных варианта привлечения в бюджетное  учреждение оборудования и другого  имущества, принадлежащего гражданам, занимающимся частной медицинской практикой. Этих граждан оформляют в качестве штатных сотрудников учреждения (например, в качестве совместителей):

1) в соответствии с положениями  Трудового кодекса РФ. В частности, речь идет о ст. 188 "Возмещение расходов при использовании личного имущества работника". Данная статья предполагает, что при использовании работником с согласия или ведома работодателя и в его интересах личного имущества работнику выплачивается компенсация за использование, износ (амортизацию) инструмента, личного транспорта, оборудования и других технических средств и материалов, принадлежащих работнику, а также возмещаются расходы, связанные с их использованием. Размер возмещения расходов определяется соглашением сторон трудового договора, выраженным в письменной форме;

2) на основании хозрасчетных  отношений. В этом случае в  качестве оплаты труда сотруднику  может выплачиваться и сумма,  направленная на возмещение стоимости  используемого им собственного  имущества (например, иголок при  иглорефлексотерапии, компьютера, медицинского оборудования и т. д.).

3. Агентский договор.

Взаимоотношения бюджетного и частного медицинских учреждений могут строиться и на основании агентского договора. По этому договору одна сторона (агент), в качестве которой в нашем случае будет выступать частная организация, обязуется за вознаграждение совершать по поручению другой стороны - так называемого принципала (в качестве которого выступает бюджетное учреждение) - юридические и иные действия от своего имени, но за счет бюджетного учреждения, либо от имени и за счет бюджетного учреждения. Агентским отношениям посвящена гл. 52 ГК РФ (ст. 1005-1011).

Агентский договор может использоваться в случаях, когда частная организация  по поручению бюджетного учреждения берется за выполнение следующих обязанностей:

-  выполнение от имени медицинского  учреждения каких-либо юридических действий;

-  привлечение в бюджетное  учреждение дополнительных коммерческих пациентов;

- создание для пациентов условий  повышенной комфортности;

-   предоставление сервисных услуг и т. д.

Если агентский договор заключен с целью привлечения в бюджетное учреждение дополнительных коммерческих пациентов, частная организация занимается поиском и привлечением в бюджетное учреждение индивидуальных и/или корпоративных клиентов (пациентов) с использованием предусмотренных в договоре форм информирования клиентов. Например, речь может идти о ситуациях, когда частная клиника направляет в бюджетное учреждение пациентов не своего профиля. Агентское вознаграждение в этом случае чаще всего предусматривается в процентном отношении от стоимости медицинской помощи, оказанной пациентам, направленным в бюджетное медицинское учреждение, агентом (частной организацией).

Агентский договор позволяет бюджетным  учреждениям оказывать платные  услуги и благодаря возможности предоставить агенту даже саму функцию заключения договоров с пациентами. При предоставлении права заключать договоры от имени бюджетного учреждения другим юридическим или физическим лицам на основании агентского договора:

-  расширяются возможности привлечения в бюджетное учреждение коммерческих пациентов за счет использования возможностей агентов;

- агенты имеют возможность закрепить успех своей рекламной деятельности по агитации пациентов или администрации предприятий пользоваться платными услугами данного ЛПУ, подписывая договоры по "горячим следам".

Во избежание негативных моментов предоставление права на заключение договоров от имени бюджетного ЛПУ должно быть четко регламентировано.

Частные организации могут содействовать работе бюджетного учреждения, не только привлекая дополнительных пациентов, но и предоставляя бюджетному учреждению информационные, справочные, аудиторские, консультационные, маркетинговые и иные услуги. Эти услуги могут также предоставляться на основании агентского договора, однако более приемлемая форма - заключение уже упоминавшихся договоров возмездного оказания услуг.

4. Сотрудничество с благотворительными организациями.

К одному из эффективных способов привлечения финансовых и материальных ресурсов в медицинские учреждения относится сотрудничество с благотворительными организациями (фондами и т. д.). В рамках благотворительной деятельности, осуществляемой благотворительными организациями, бюджетные учреждения могут получать от них в соответствии с благотворительными программами определенное имущество и денежные средства на бескорыстной основе (безвозмездно или на льготных условиях). Обычно это оформляется как пожертвование (ст. 582 ГК РФ) либо при этом заключается договор дарения, регулируемый ст. 574 ГК РФ. Этот договор относится к безвозмездным договорам, о которых упоминалось ранее.

Учредителями благотворительной  организации в зависимости от ее формы могут выступать физические и (или) юридические лица. В соответствии с действующим законодательством государственные и муниципальные учреждения не могут выступать учредителями благотворительной организации. Вместе с тем подконтрольный медицинскому учреждению благотворительный фонд может быть создан близкими медицинскому учреждению юридическими или физическими лицами, в том числе и сотрудниками самого медицинского учреждения.

Создание и принципы деятельности благотворительных организаций регулируются Федеральным законом от 11.08.95 № 135-ФЗ "О благотворительной деятельности и благотворительных организациях", Гражданским кодексом РФ (гл. 32) и рядом других нормативно-правовых актов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 3. Анализ организационно-экономических моделей предпринимательской деятельности в здравоохранении и перспективы их развития.

 

Многогранность участия каждого  человека в социально-экономических процессах современного общества не может и дальше ограничиваться только его ролью как фактора производственных процессов. В современных условиях человек становится:

• независимой составляющей платежеспособного спроса;
• претендентом на социальные льготы;
• субъектом правовых отношений ведения хозяйственной деятельности;
• самостоятельным инициатором развития негосударственных производственных структур;
• собственником имущества;
• субъектом сделок и плательщиком налогов.

Данные изменения экономической  и правовой активности человека приводят к изменению категории "массовый спрос" в части формирования дифференцированных интересов членов общества по отношению к потреблению социально ориентированных услуг, в том числе и в здравоохранении. Появляются новые формы личных и групповых мотиваций потребления медицинских и сервисных услуг здравоохранения. Приоритетными в потреблении медицинской помощи становятся факторы качества медицинской помощи, а не ее бесплатности; возможности выбора врача и учреждения, а не территориальный или производственный принцип оказания услуг здравоохранения, и т. д.

В условиях централизованной экономики  существовали комплексные планы развития здравоохранения. Они включали разделы:

• развитие сети ЛПУ;
• медицинские кадры;
• план по труду;
• план по капитальным вложениям и развитию материально-технической базы;
• план материально-технического снабжения;
• финансовый план (смету).

В начале социально-экономического реформирования произошел отход от директивного планирования. Приняты документы, в  которых заложены иные виды планирования:

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан закрепляют программно-целевой способ формирования плановых решений (ст. 5, 6, 7, 20);

Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ; бесплатной медицинской помощи закрепляет способы  совместного планирования объемных и финансовых показателей здравоохранения;

Закон РФ "О медицинском страховании  граждан в РФ" содержит поручения органам государственного управления разных уровней по разработке и утверждению территориальных программ ОМС;

Бюджетный Кодекс РФ устанавливает  порядок формирования доходов и расходов бюджетов, а также закрепляет понятие минимального государственного стандарта в качестве первоосновы распределения бюджета в виде норматива финансовых затрат на единицу государственных и муниципальных услуг.

Весь существующий нормативный подход к регулированию деятельности в здравоохранении можно свести к следующим программам: базовая и территориальные программы ОМС; федеральные документы, регулирующие вопросы содержания и развития государственных и муниципальных ЛПУ. Но единые подходы к определению коммерческих интересов производителей медицинских услуг зачастую отсутствуют.

Законодательно в отрасли установлен статус субъекта правоотношений - некоммерческих организаций, к которым относится и распространенная в государственном секторе здравоохранения организационная форма - бюджетное учреждение. В последнее время в литературе наряду с термином "некоммерческая организация" (далее - НКО) встречается термин "третий сектор", заимствованный из зарубежной практики и подразумевающий объединение всех некоммерческих структур любой организационно-правовой формы, функционирующих в социальной сфере общества. Первый сектор при данной классификации включает государство как политический и правительственный институт, второй сектор любого общества представлен рынком, бизнесом и участвующими в нем организациями.

В нормативных актах по третьему сектору, в том числе и в  бухгалтерских, четко не прописаны такие особенности НКО, как возможность получения доходов от основной и разрешенной предпринимательской деятельности (в отличие от коммерческих организаций, у которых доход при реализации товаров (работ, услуг) всегда появляется только в результате предпринимательской деятельности).

Особенностью некоммерческих организаций  является то, что они создаются с целью удовлетворения общественных потребностей в социальных, благотворительных, культурных, образовательных и других услугах.