Предприятие в здравоохранении

• В обществе сформировано устойчивое представление: государственная организация - бесплатная помощь, частная организация - платная помощь.

В такой ситуации формируется противостояние населения развитию платных услуг, которые оказываются в государственных  медицинских учреждениях. Люди убеждены, что с них пытаются взять оплату незаконно, так как они обратились в государственное ЛПУ.

Таким образом, не следует рассматривать платежеспособность населения как ключевой фактор, сдерживающий развитие предпринимательства в здравоохранении. Он тоже имеет место, но более существенная проблема кроется в самой службе здравоохранения. Здравоохранение не готово и неспособно продавать медицинскую услугу населению, среди которого существенно возрос уровень потребительских требований.

 

Негосударственный сектор здравоохранения на рынке медицинских услуг.

 

 Часто возникают дискуссии по поводу правомерности использования терминов "частный" и "негосударственный" применительно к медицинским учреждениям или сектору здравоохранения в целом. Ряд авторов справедливо отмечает, что кроме государственных (муниципальных) и частных могут существовать организации, в которых присутствует как государственная (муниципальная) собственность, так и частная. Это организации с так называемой смешанной собственностью, которая юридически определяется как общая (долевая или совместная). Поэтому предлагается использовать термин "негосударственный сектор" (медицинское учреждение и т. д.) как более корректный.

С этими доводами можно было бы согласиться, однако формально к негосударственному сектору относятся и муниципальные медицинские учреждения. В п. 2 ст. 8 Конституции РФ сказано: "В Российской Федерации признаются и защищаются равным образом частная, государственная, муниципальная и иные формы собственности". Неслучайно в некоторых нормативно-правовых актах этот момент специально оговаривается. Так, в статье 6 Федерального закона от 11.08.95 №135-ФЗ "О благотворительной деятельности и благотворительных организациях" указано, что благотворительной организацией является негосударственная и немуниципальная организация. Как видим, и термин "негосударственный" с рассматриваемых позиций не является идеальным. Поэтому, за исключением особых ситуаций, требующих специального уточнения содержания терминов "частный" и "негосударственный", они могут использоваться как синонимы.

То же касается и соотношения  другой пары терминов - "бюджетные учреждения" и "государственные (муниципальные) учреждения". В соответствии со ст. 161 Бюджетного кодекса РФ «бюджетное учреждение - это организация, созданная органами государственной власти российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления для осуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических или иных функций некоммерческого характера, деятельность которой финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов». Поэтому термины "бюджетные учреждения" и "государственные (муниципальные) учреждения" в общем случае также являются синонимами и равноправны в употреблении.

Деление медицинских учреждений на бюджетные (государственные и муниципальные) и частные (негосударственные) не совпадает с разделением их на коммерческие и некоммерческие организации.

Гражданский кодекс РФ (ГК РФ) частью первой установил систему организационно-правовых форм в негосударственном секторе здравоохранения, включающую:

1. хозяйственные товарищества:

-  полное товарищество;

-  товарищество на вере (коммандитное  товарищество);

2. хозяйственные общества:

-  акционерное общество: открытое  акционерное общество (ОАО), закрытое  акционерное общество (ЗАО);

-  общества с ограниченной  ответственностью (ООО) или с дополнительной ответственностью;

3. производственный кооператив;

4. государственные и муниципальные унитарные предприятия.

 

Некоммерческие организации могут создаваться в форме:

1. потребительских кооперативов;

2. общественных организаций (объединений);

3. религиозных организаций (объединений);

4. учреждений;

5. автономных некоммерческих организаций (АНО);

6. социальных, благотворительных и иных фондов;

7. ассоциаций и союзов;

8. некоммерческих партнерств.

Государственными (муниципальными) могут  быть не только бюджетные медицинские учреждения, но и унитарные предприятия, занимающиеся оказанием медицинских услуг. В отличие от учреждений, унитарные предприятия - это коммерческие организации.

Отсюда следует еще одно важное положение: в большинстве случаев так называемые "частные медицинские учреждения" не являются по своей организационно-правовой форме учреждениями, а относятся либо к коммерческим организациям (ООО и т. д.), либо к другим (в отличие от учреждения) формам некоммерческих организаций (АНО и т. д.).

Поэтому термин "частное медицинское  учреждение" чаще всего является юридически некорректным (за исключением случаев, когда частная организация, оказывающая медицинские услуги, действительно создана в форме учреждения). Правильнее было бы называть их "медицинскими организациями" или "организациями, предоставляющими медицинскую помощь". Тем не менее, вряд ли стоит воевать с устоявшимся общеупотребительным сочетанием "частное медицинское учреждение", если оно используется не для характеристики организационно правовой формы, а как обобщающее выражение для негосударственного (частного) производителя медицинских услуг.

Оказание медицинской помощи населению  все больше включается в рыночную среду. И это закономерно, поскольку полноценный рынок не может сформироваться, если из него выведено такое важное для населения благо, как здоровье.

Медицинский рынок, как развитая система  отношений товарного обмена, представляет собой систему отдельных, взаимосвязанных  рынков:

1.  рынок медицинских услуг;

2. рынок научных разработок, интеллектуального труда;

3. рынок труда персонала;

4. рынок материалов, лекарственных препаратов и гигиенических средств.

Поставщиками рынка медицинских  услуг выступают различные типы предприятий:

-  малые частные клиники, для  которых характерно разделение  труда специалистов, наличие менеджеров и обслуживающего персонала;

-  средние клиники, где работает  наемный персонал;

-  крупные многопрофильные клиники,  использующие торговую марку и применяющие систему франчайзинга;

- узкоспециализированные клиники (например, неврологические, косметологические и др.);

-  малый медицинский бизнес (частные  кабинеты), в котором работают владельцы бизнеса.

В настоящее время населению  предлагаются услуги как минимум  по 34 основным медицинским специальностям, при этом наиболее широко представлены такие направления, как стоматология, хирургия (особенно эстетическая, пластическая), урология, гинекология, косметология, неврология, психотерапия, как наиболее привлекательные с коммерческой точки зрения виды специализаций.

Большинство медицинских центров  оказывают узкоспециализированную амбулаторно-консультативную помощь.

Для защиты интересов потребителя  медицинских услуг была бы полезна  оценка частных клиник, их ранжирование, присвоение определенной категории исходя из того, насколько они отвечают и удовлетворяют приведенным критериям: репутация клиники, научный потенциал, опыт работы, количество средств, расходуемых на приобретение нового оборудования и технологий, интеллект сотрудников, уровень ответственности за результаты работы, доброжелательность и комфортность.

Для лицензирования деятельности частного учреждения в первую очередь необходимо:

-  наличие квалифицированных  кадров (обычно с этим не возникает проблем);

-  наличие помещения (его придется  арендовать. Для этого необходимо согласие бюджетного учреждения и собственника (балансодержателя) зданий);

-   возможность оказания лицензируемых видов помощи в полном объеме. Частное ЛПУ, как правило, имеет небольшой штат, ограниченные площади, не все виды оборудования и т. д. Вполне естественно, что в этих условиях оно не способно самостоятельно выполнить весь объем диагностических исследований и лечебных процедур (например, оказание реанимационной помощи). Эти проблемы достаточно легко решаются при наличии у частного ЛПУ договора с бюджетным ЛПУ на предоставление необходимых консультативных, диагностических и лечебных видов помощи.

 

     Взаимоотношения бюджетных и частных медицинских учреждений.

 

В идеале предпринимательская деятельность (по крайней мере, в форме оказания платных услуг населению за наличный расчет) должна быть выведена за пределы бюджетных медицинских учреждений и сконцентрирована в учреждениях частного сектора. Другими словами, желательно, чтобы бюджетные учреждения вообще не занимались платными услугами, - такое совмещение неизбежно порождает финансовые нарушения.

Однако на нынешнем этапе этого  не позволяют сделать ни объемы финансирования бюджетных учреждений (которые "рухнут" без подпитки от оказания платных услуг), ни платежеспособность населения, ни степень развитости частного сектора здравоохранения.

Взаимодействие бюджетных ЛПУ  с частными медицинскими организациями  может преследовать различные цели.

Обзор практики взаимоотношений государственных (муниципальных) и частных медицинских  учреждений позволяет представить  определенную классификацию этих взаимоотношений.

 

Классификация взаимоотношений медицинских учреждений.

 

1. Содействие бюджетным учреждениям  в организации оказания медицинской  помощи.

Это может касаться как платной, так и бесплатной медицинской  помощи. При оказании бесплатной для населения медицинской помощи с использованием частных медицинских учреждений речь идет о покупке бюджетными учреждениями отдельных видов услуг у частных учреждений. В первую очередь это касается диагностических услуг.

Среди основных причин, которые предполагают подобное участие частных медицинских учреждений в содействии оказанию бесплатной медицинской помощи, можно выделить следующие:

-  невозможность оказания определенных  видов медицинской помощи бюджетными ЛПУ из-за отсутствия у них оборудования, необходимых кадров и т. д.;

-  экономическая нецелесообразность  организации оказания некоторых  видов помощи (обычно диагностических) бюджетными учреждениями, когда более выгодно приобрести отдельные виды услуг у частых учреждений (например, услуг, потребность в которых невелика) при наличии этих видов помощи у частных учреждений.

Возможна ситуация, когда частные  медицинские учреждения принимают непосредственное участие в оказании бесплатной для населения медицинской помощи. Основными формами такого участия являются участие в реализации территориальной программы ОМС и оказание бесплатной для населения помощи в рамках государственного (муниципального) заказа (контракта).

Гораздо больше возможностей сотрудничества бюджетных и частных медицинских учреждений при оказании бюджетными учреждениями платных медицинских услуг. Можно указать следующие возможные цели взаимодействия:

1. привлечение в бюджетные учреждения дополнительных "коммерческих" пациентов, например работа по договорам с частными фирмами, которые направляют пациентов для лечения в бюджетное учреждение, если им требуется специализированная помощь, отсутствующая в частных медицинских учреждениях; информационное сопровождение деятельности бюджетного учреждения; роль посредников и т. д.;
2. продажа отдельных видов медицинских услуг частным ЛПУ. В данном случае не пациент, а частное медицинское учреждение покупает у бюджетного учреждения и оплачивает услуги, которые не может оказать само. Как правило, сам пациент частного учреждения при этом не имеет контактов с бюджетным учреждением (например, при оказании услуг по лабораторной диагностике и др.) либо эти контакты не касаются финансовой стороны (пациент, получая услугу, ничего не платит бюджетному учреждению, а счет выставляется частной фирме, направившей этого пациента в бюджетное ЛПУ);
3. оказание частными организациями пациентам бюджетных ЛПУ дополнительных сервисных услуг или услуг по обеспечению более комфортных условий. В этом случае бюджетное учреждение может отказаться от самостоятельного оказания платных услуг в подобной форме;
4. оказание бюджетным учреждениям информационных, справочных, аналитических, маркетинговых и прочих услуг, связанных с развитием предпринимательской деятельности.

2. Использование временно свободных мощностей бюджетных ЛПУ

Временно свободные мощности (помещения, оборудование) могут предоставляться  в пользование частным медицинским  учреждениям. В соответствии с действующим  законодательством доходы от использования  государственного (муниципального) имущества  в форме предоставления его другим юридическим или физическим лицам относятся к предпринимательской деятельности бюджетных учреждений и подлежат налогообложению.

Для бюджетного учреждения выгоднее, чтобы в случае предоставления помещений  в пользование частным фирмам в качестве пользователей выступали организации, осуществляющие именно медицинскую деятельность. Это связано с тем, что кроме дохода от использования имущества бюджетное учреждение, как правило, получает возможность реализовывать частному медицинскому учреждению (или его пациентам) определенный объем услуг на платной основе.

Вместе с тем, прежде чем решить вопрос о предоставлении пустующих помещений, простаивающего оборудования и т. д. другим организациям, необходимо оценить сравнительную эффективность использования этих помещений в целях развития предпринимательской деятельности самого бюджетного учреждения.

Временно свободные мощности бюджетных  ЛПУ - это не только пустующие помещения, простаивающее оборудование, но и  помещения и оборудование, используемые в одну смену и не используемые в остальное время суток, в выходные и т. д. В ряде случаев бюджетные учреждения могут предоставлять свои мощности другим организациям не на постоянной основе (в рамках оговоренного срока), а лишь на определенные ограниченные промежутки времени, например в вечернее время, для выполнения частным ЛПУ операций и т. п.

3. Привлечение в бюджетное ЛПУ  дополнительных материальных ресурсов. Бюджетные учреждения, в свою очередь, могут использовать оборудование и помещения частных организаций (лишние, временно простаивающие и т. д.) для осуществления предпринимательской деятельности. Целесообразно подобное сотрудничество не только с частными фирмами, осуществляющими оказание медицинских услуг, но и с фирмами, занимающимися научными разработками и выпуском продукции медицинского назначения. В этом случае бюджетное ЛПУ часто может рассчитывать не только на продажу частной организации или ее пациентам своих услуг, но и на льготное или бесплатное пользование новыми разработками, а в ряде ситуаций - даже на получение оплаты за свое участие в испытаниях нового оборудования, медикаментов и т. д.

4. Привлечение в бюджетное ЛПУ  дополнительных трудовых ресурсов.

Бюджетное учреждение в целях развития предпринимательской деятельности заинтересовано в расширении объемов традиционно; оказываемых платных услуг, а также во введении новых видов платных услуг. Трудно ожидать, что, например, в бюджетном ЛПУ одни и те же специалисты будут одинаково качественно выполнять весь спектр возможных процедур, манипуляций, операций и т. д. - всегда имеется определенная углубленная специализация как подразделений, так и отдельных врачей. Если в экстренных ситуациях хирурги вынуждены выполнять любые необходимые операции, соответствующие техническим возможностям ЛПУ, независимо от того, насколько хороши навыки конкретных врачей в данной сфере, то при плановых, да к тому же платных операциях специализация проявляется особенно наглядно.