Национальные системы организации медицинской и фармацевтической помощи за рубежом

Оценивая наиболее популярные формы  ДМС, необходимо отметить, что среди  них различные виды амбулаторно-поликлинического лечения занимают особое место, так  как посещение районных поликлиник редко вызывает у больных положительные  эмоции [6]. Широкий диапазон цен и  большое число медицинских учреждений позволяют страховой компании выбрать  по принципу «качество–цена» удовлетворяющее  ее медицинское учреждение. Необходимо также указать и на то, что большинство  компаний ДМС не страхует инвалидов I–II группы; лица старше 60 лет платят за страховку в 1,5–3 раза больше, чем  лица более молодого возраста. Достаточно широк крут заболеваний, которые не входят в программу ДМС. К их числу относятся онкологические, венерические, психические и профессиональные заболевания, туберкулез, сахарный диабет, почечная недостаточность, заболевания органов, требующие их трансплантации, лучевая болезнь, врожденные аномалии и пороки развития. Страховыми случаями не признаются также травмы, полученные при управлении автомобилем в состоянии алкогольного и/или наркотического опьянения. Не исключено, что в дальнейшем этот список будет постепенно сокращаться. Уже в настоящее время несколько компаний предлагают специальные полисы для ряда перечисленных выше заболеваний, в том числе и онкологических.

В заключение следует отметить, что  отношения между медицинскими учреждениями и страховыми компаниями ДМС остаются достаточно сложными в связи с  необходимостью постоянной проверки счетов, выставляемых медицинской службой  за свои услуги, стоимость которых  она склонна завышать. Выход из положения служба ДМС видит в  установлении контроля над медицинскими учреждениями, что может обеспечить стабилизацию цен по оказанию услуг  в рамках ДМС.

Социологические аспекты  медицинского страхования

Социальной направленностью структурных  преобразований в российском здравоохранении  является разработка эффективной системы  контроля и мониторинга социальных индикаторов, единых социальных стандартов в системе охраны здоровья, создание социально- экономической модели, способной  обеспечить дальнейшее развитие обязательного  медицинского страхования как формы  социальной защиты.

В условиях медицинского страхования  необходимо учитывать социальные аспекты  при изучении и лечении заболеваний, рассматривая медицину как социальный институт и подсистему социальной системы  в целом.

Медицина как социальный институт и подсистема социальной системы  в целом включает в себя:

1. Социологические аспекты политики  здравоохранения; организация медицинской  помощи населению (государственная,  частная практика); возможность сочетания  государственной и частной систем  здравоохранения (проблема автономности  и зависимости здравоохранения); формы воздействия общества на  медицинскую науку и здравоохранение;  источники финансирования.

2. Структура и проблемы организации  здравоохранения: формы медицинского  обслуживания; структурные и функциональные  нарушения в системах здравоохранения,  выработка мер по их устранению.

3. Социология лечебно-профилактических  учреждений: изучение структуры  и функционирования больниц; выявление  связи между структурой больниц  и внешними факторами; особенности  социальной динамики в современной  больнице и объяснение ее причин; развитие больничного дела в  историко-социологическом аспекте  в связи с изменениями социально-экономических  условий.

4. Медицинский персонал, его социальная роль и положение: отношения иерархии и власти, складывающиеся в процессе труда; проблема социально-психологических отношений между различными категориями медицинского персонала: изучение роли врача, типы поведения медицинского персонала; применение социологической теории поведения, критерий "здорового поведения" в медицине; культурные нормы и ценности в их связи с видами поведения, характерными для медицины; социальные процессы, влияющие на формирование мировоззрения, компетентности и стандартов поведения медицинского персонала; исследования в рамках концепции "малых групп".

5. Проблема взаимоотношений врач - пациент: отношения между пациентом  и медицинским персоналом, процессная  мотивация труда медицинского  работника; типы поведения пациента; социология пациента.

6. Медицинское образование, система  и формы подготовки медицинских  кадров: социология как предмет  изучения в медицинских учебных  заведениях, формирование медицинской  идеологии и норм поведения  у студента-медика.

7. Медицинская профессия: социализация  медицинской деятельности.

8. Методология медицинской социологии: статистические методы, документальный  анализ, опрос, наблюдение, эксперимент,  групповой тест; применение системного  анализа в исследованиях медицинских  социологов; теория моделей в  медицинской социологии; методы  изучения динамики общественного  мнения и коммуникаций; рассмотрение  медицины как субсистемы.

9. Медицина и население: отношение  различных слоев населения к  здоровью, болезни и медицинскому  обслуживанию; анализ представлений  о здоровье, болезни и медицине  у населения; изучение взаимосвязи  между пониманием болезни у  населения и в медицине, определение  нормы, патологии, болезни как  социальной девиантности; социологические аспекты медицинской этики и деонтологии.

При изучении и лечении заболеваний  рассматриваются следующие социальные аспекты:

1. Социальные причины болезней: изучение состояния здоровья и заболеваемости в различных социально-экономических группах населения; изучение экономических, психологических и социальных условий заболеваний: связь религиозных, социальных, психологических факторов с возникновением и развитием разного рода заболеваний; информация о состоянии здоровья различных групп населения на основании научного анализа; влияние окружающей среды и географических факторов на специфику заболеваний различных социально-профессиональных категорий.

2. Социологический анализ психических  заболеваний и их этиологии.  Социальные и экономические факторы,  влияющие на состояние психического  здоровья населения.

3. Социологические аспекты алкоголизма,  наркомании, самоубийств, антисоциального поведения, преступности.

4. Проблемы заболеваний и лечения  мигрирующего населения.

Реализация социально значимой идеи внедрения в Российской Федерации  обязательного медицинского страхования, как одного из видов социального  страхования, с самого начала проходила  в условиях изменяющейся окружающей реальности, причем изменяющейся по пути все большего разбалансирования  между экономической и социальной системами общества. При этом в процессе проведения экономических реформ существенно снизился уровень социальной защищенности населения и значительно возрос риск утраты материальной обеспеченности граждан нашей страны, в том числе и при получении медицинских услуг.

Социально-экономический механизм социальной защиты граждан по охране здоровья - устойчивая система социально-экономического поведения социальных групп и  их взаимодействие друг с другом, а  также с государством на рынке  медицинских услуг в условиях функционирования обязательного медицинского страхования по поводу производства, распределения, обмена и потребления  медицинских услуг. Целью этой системы  является удовлетворение конкретных общественных и индивидуальных потребностей по получению  бесплатной, доступной, квалифицированной  и качественной медицинской помощи.

Такая система регулируется социально-экономическим  положением и сознанием социальных групп; наличием у них общественных потребностей по гарантированному получению  бесплатной, квалифицированной и  качественной медицинской помощи; социальными  институтами общества.

Постоянно снижающиеся показатели уровня здоровья населения напрямую связаны с изменениями социально-экономических  условий жизни, локальными войнами, увеличением числа беженцев и  вынужденных переселенцев, ростом преступности. В результате стали доминировать четыре группы проблем, определяющих состояние  здоровья населения:

1. Насильственные и неестественные  причины смерти (убийства, самоубийства, дорожно-транспортные происшествия  и проч.).

2. Заболевания, связанные с социально-бытовым неблагополучием (инфекции, венерические болезни, туберкулез, алкоголизм, наркомания).

3. Проблемы материнства и детства  (младенческая смертность, материнская  смертность, болезни беременных, нездоровые  новорожденные и дети, аборты  и другие).

4. Основные хронические болезни  (психические расстройства, болезни  системы кровообращения, болезни  органов дыхания и пищеварения).

Наряду с определенными положительными сдвигами, отдельные социальные проблемы стали представлять серьезную опасность  для социально-экономической стабильности общества:

Сложившийся достаточно высокий уровень  бедности.

Появление значительного имущественного расслоения и дифференциации населения  по доходам (социальная стратификация).

Снижение реального уровня основных для большей части населения  видов доходов - заработной платы, пенсий, пособий.

Рост задолженности по выплате  заработной платы.

Значительный рост безработицы.

Недостаточный объем и нерегулярность финансирования отраслей социальной сферы.

Недостаточное ресурсное обеспечение  объектов социальной сферы, в частности, предприятий при передаче их в  муниципальную собственность.

Переход к рыночной экономике существенно  изменил социально-экономическую  среду, вновь актуальным стало понятие  социального риска - риска материальной необеспеченности индивидуума из-за потери возможности участвовать  в экономическом процессе.

В связи с этим в переходный период к рыночной экономике становится актуальной задача поиска компенсаторного  механизма, который бы снизил негативные последствия ситуаций, связанных  с возникновением этих рисков.

Таким социально-экономическим механизмом в этих условиях является социальное страхование, в частности ОМС.

Для развития социального страхования, как одной из систем связи между  экономической и социальной сферами  общества, необходимы не только экономические  условия (возвращение к рыночной экономике), но и определенные социальные предпосылки, заключающиеся в осознании  обществом возникающих перед  ним проблем по социальной защите работающих и членов их семей, а также  в появлении организационного движения как снизу - осознание работающими  необходимости создания страховой  защиты, так и сверху - принятие законодательных актов, направленных на решение этих проблем.

Обязательное медицинской страхование  является одной из форм социального  страхования каждого гражданина независимо от его социально-экономического положения и призвано обеспечить конституционные государственные  гарантии всему населению в оказании бесплатной медицинской помощи, так  как в конечном итоге именно в  этом и заинтересовано общество.

Решить данную проблему на основе обычного для гражданско-правового  страхования экономического механизма не представляется возможным. Это связано с тем, что основным экономическим критерием для гражданско-правового страхования является следующий: размер страхового взноса тем больше, чем больше страховой риск. То есть, наибольшие страховые взносы должны платить те, кто чаще и длительнее болеют, а это, как правило, дети, лица пожилого возраста, хронические больные и инвалиды. И если в обязательном медицинском страховании применять организационный, экономический и правовой механизмы гражданско-правового страхования, то именно лицами из этих категорий населения (либо за них) должен вноситься самый большой страховой взнос. Таким образом большая нагрузка возлагается или на бюджет малообеспеченных граждан, или на бюджет государства. Первое не соответствует принципу социальной справедливости, второе же может явиться непосильной нагрузкой для относительно слабых государственного и муниципального бюджетов. Кроме того, увеличение нагрузки на государственный или муниципальный бюджет не соответствует задаче обязательного медицинского страхования в России - найти дополнительные, к бюджетным источникам, средства.

Можно сделать вывод - в условиях затянувшегося кризиса в стране внедрение системы ОМС было необходимо, прежде всего, чтобы компенсировать социальные гарантии государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи путем целенаправленного  стимулирования и дифференцированного  распределения финансовых средств.

Сегодня в системе обязательного  медицинского страхования хорошо отлажен  механизм сбора взносов на ОМС  и оплаты медицинской помощи, оказываемой  населению. Однако в системе отсутствуют  два важнейших звена, формирующих  здоровье людей - профилактика заболеваний  и реабилитация после перенесенного  заболевания. Если реабилитация после  инсульта или инфаркта проводится, то почему бы не реабилитировать людей, перенесших пневмонию или тяжелые  эмоциональные потрясения?

Здравоохранение достаточно затратная  сфера. Дешевле заниматься профилактикой, не допускать болезни, а также  проводить реабилитацию, отодвигая  тем самым формирование хронических  процессов или стойкой утраты трудоспособности (инвалидности). Переход  от медицинского страхования к страхованию  здоровья - это иная государственная  политика в области обязательного  страхования. Для ее реализации должен проводиться целый комплекс мер, как медицинского, так и немедицинского плана. Например, в него должны входить  пропаганда и организация здорового  образа жизни. Всем известна аксиома - если каждому человеку будет выгодно  вести здоровый образ жизни, население  в целом станет меньше болеть. Тем  самым удастся достичь одной  из главных целей страхования - снижение уровня заболеваемости, а также укрепление здоровья застрахованных.