Национальные системы организации медицинской и фармацевтической помощи за рубежом

Однако приказ далеко не в полной мере исчерпывает проблему оказания лечебной помощи онкологическим больным. Как известно, основная масса онкологических больных лечатся в онкологических учреждениях и учреждениях общей лечебной сети, финансируемых как из бюджета, так и из фонда ОМС: ряд из них нуждаются после выписки из стационара в поддерживающей терапии и/или повторных курсах лечения, которые проводятся не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях. В соответствии с законом об ОМС стоимость лекарственных препаратов для амбулаторного лечения государством оплачивается далеко не полностью, что создает в ряде случаев драматические ситуации для малообеспеченных больных, не имеющих средств для покупки необходимых дорогостоящих препаратов.

Отнюдь не полностью решен вопрос о раннем выявлении злокачественных  новообразований в рамках массовых профилактических мероприятий, связанных  с использованием дорогостоящей  диагностической аппаратуры, которая, как правило, относится в ЛПУ  к платным услугам. Следствием этого  явилось ухудшение ряда базовых  показателей состояния онкологической помощи населению. Так, за последние  годы в Санкт-Петербурге, по данным Ракового регистра, наблюдается заметный рост числа больных, первично выявленных в IV стадии заболевания (1990 г. – 16,5%; 1998 г. – 25,1%) и резко снизилось число  онкологических больных, первично выявленных на профосмотрах (1991 г. – 11,3%; 1998 г. – 3,9%). Таким образом, перед онкологической службой и службой ОМС стоит ряд сложных вопросов, связанных с дальнейшей разработкой предложений и законодательных актов, направленных на совершенствование системы ОМС в онкологии. Можно не без оснований полагать, что аналогичные проблемы существуют и при других классах заболеваний.

Вместе с тем нельзя не признать, что возвращение к проблеме ОМС  является отнюдь не случайным. В основе этого процесса лежит сложный  комплекс факторов, среди которых  крайне низкий уровень финансирования здравоохранения, ухудшение здоровья нации, избыточная преждевременная  смертность, заметное повышение показателей  естественной убыли населения играют доминирующую роль. Во второй половине XX столетия появились десятки новых заболеваний, характеризующихся различными интоксикациями, аллергизацией, суперактивацией системы защиты, истощением метаболических ресурсов организма; в 80-е годы приняли характер эпидемий заболевания, связанные с ВИЧ, хламидийной, герпесной инфекциями, вирусами инфекционного гепатита, а также более редкие: «болезнь легионеров», «Лайма», синдром хронической усталости и др. [26, 45, 49, 52]. Анализ экологической ситуации в стране свидетельствует о глубоком неблагополучии и наличии обширных территорий, экологическое состояние которых может быть признано критическим. Во многом состояние здоровья населения определяется комплексом факторов, среди которых образ жизни занимает особое место. Составляющие образа жизни (уровень жизни, качество жизни, стиль и уклад жизни) не могут быть признаны удовлетворительными [24]. Внедрение в медицину высокоэффективных технологий диагностики и лечения ряда заболеваний привело к заметному повышению стоимости медицинских услуг и к необходимости  постоянного  увеличения  объема средств, выделяемых на здравоохранение.

В настоящее время одной из основных проблем является достижение соответствия между состоянием здравоохранения, потребностями населения и финансовыми  возможностями государства, что  может быть достигнуто на основе решения  следующих задач [45]: восстановление утраченного здоровья в более  короткие сроки путем предоставления населению качественной и общедоступной  медицинской помощи; осуществление  структурных преобразований в системе  здравоохранения, увеличение объема мероприятий  медицинской профилактики, реформирование медицинской помощи и системы  лекарственного обеспечения; обеспечение  соответствия системы управления и  организации здравоохранения условиям эффективного функционирования социально-ориентированной  отрасли в рамках рыночной экономики; повышение эффективности использования  ресурсов в здравоохранении.

Несомненно, одной из важнейших  задач в намеченной программе  является обеспечение адекватности финансовых ресурсов, соответствующих  государственным гарантиям в  сфере здравоохранения; для этого  необходимо на первом этапе повысить долю средств, направляемых на финансирование здравоохранения – до 6-7% ВВП. Как  справедливо указывает В.И.Стародубов и соавт. [45], «сложившаяся к настоящему времени система здравоохранения финансируется по остаточному, а функционирует по затратному принципу».

Следует отметить, что по уровню бюджетного финансирования здравоохранения Россия занимала и занимает одно из последних  мест среди западноевропейских стран  и США (2,3% от ВВП). В этих условиях возвращение к обязательному  медицинскому страхованию (ОМС) «...было единственно правильным политическим решением, позволившим сохранить  здравоохранение как отрасль  и создать предпосылки для формирования нового социального института (системы государственных внебюджетных фондов ОМС), в котором удается гармонично сочетать принципы страхования, новые подходы к финансированию медицинской помощи и защиты прав граждан» [48].

История страховой медицины в России насчитывает свыше 100 лет [10, 28, 29, 45, 51]. Во второй половине XIX столетия был  накоплен определенный и вполне положительный  опыт развития страховой фабрично-заводской  медицины, создания больничных касс, оказания медицинской помощи не только рабочим, но и членам их семей. Революция 1905 г. ускорила решение вопросов социального  страхования рабочих [10]: в 1912 г. III Государственная  Дума приняла страховые законы, под  действие которых попало около 20,0% лиц, работающих по найму. Средства на страхование вносились в больничные кассы рабочими (3% от заработка) и предпринимателями, причем взносы последних составляли 2/3, или половину от средств, внесенных рабочими. Амбулаторное лечение и первая медицинская помощь осуществлялись за счет предпринимателей. Общая длительность предоставления пособия не превышала 26 нед. одномоментно или 30 нед. в течение года при повторных заболеваниях. Размер пособия составлял от 1/2 или 2/3 заработка для семейных рабочих и от 1/4 до 1/2 заработка для одиноких. Пособие выдавалось при родах женщинам в случае, если они проработали на предприятиях не менее 3 мес; срок пособия определялся периодом и 2 нед. до ролов и 4 нед. после ролов в размере 1/2 заработка.

В октябре 1917 г. советским правительством была объявлена страховая программа, которая в основных чертах повторила  программу 1912–1913 гг. В период 1918–1919 гг. был издан ряд декретов, направленных на ее расширение и совершенствование. Одновременно шли интенсивные дебаты о. формах организации страховой  медицины. В 1919 г. произошло слияние  системы медицинского страхования  и страховой системы «рабочая страховая медицина» под эгидой Наркомздрава [29, 51], который начал реформу социального страхования, заменив ее системой социального обеспечения. Возрождение системы социального и медицинского страхования связано с периодом НЭПа (1921–1929 гг.) и закончилось практически одновременно с прекращением его существования [51]. В этот период во многих губерниях еще продолжали действовать страховые кассы, которые вносили свой вклад в поддержку здравоохранения, строительство больниц, санаториев и т. д., однако отношения между страховыми кассами и органами здравоохранения были достаточно сложными, хотя именно страховые кассы покрывали от 70 до 80% расходов на бюджет здравоохранения. В ряде выступлений в печати звучал мотив о необходимости «...строго соблюдать социально-кассовый подход к мед. обслуживанию индустриального пролетариата» и предметом особой заботы страховых органов должно быть решительное обеспечение четкого проведения кассовой линии в организации медицинской помощи застрахованным.

В дальнейшем, до 1985 г., в стране при  существовании единой формы собственности  на средства производства реальное место  для медицинского страхования практически  отсутствовало. В настоящее время  система медицинского страхования  и ее возрождение связаны с  изменением форм собственности на средства производства и развитием рыночной экономики. Начала развиваться система  личного страхования, в том числе  и страхования здоровья (ДМС –  добровольное медицинское страхование) на коммерческой основе.

Начиная с 1991 г., в дополнение и развитие федерального закона «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» был принят ряд подзаконных  актов и постановлений, регулирующих и уточняющих основы обязательного  и добровольного медицинского страхования  граждан РФ [33, 34, 43, 48]. Законотворческая часть работы по ОМС еще далека до своего завершения [17, 18, 30]. Вместе с  тем за истекшее время была проведена  впечатляющая работа по введению в  практику системы ОМС в ЛПУ. В  настоящее время договорами об ОМС  охвачено 129,8 млн. (89,7%) жителей Российской Федерации. В 59 субъектах РФ застраховано 90% населения. Страховые полисы выданы 121,5 млн. человек (82,6%) или 93,7% от числа  лиц, застрахованных ОМС [4, 43, 48]. В системе  ОМС работает 8092 ЛПУ; из их числа 5564 стационара, 1870 амбулаторно-поликлинических  учреждений и 658 ЛПУ, оказывающих стоматологическую  помощь населению.

На договорной основе с ОМС работают 10867 ЛПУ, амбулаторно-поликлиническая  сеть представлена 6424 учреждениями и  стоматологическая служба включает 4443 учреждения [43]. Обязательное медицинское  страхование (ОМС) занимает второе место  среди источников финансирования здравоохранения (31,7%) [43]. В связи с введением  ОМС в бюджет здравоохранения  поступает 3,6% из 39% средств, отчисляемых  на все виды социального страхования. Оплату за работающее население осуществляют предприятия и учреждения, тогда  как страховые средства за пенсионеров, инвалидов, неработающих граждан вносят в бюджет федерального и местного уровня местные (территориальные) органы управления. От уплаты взносов на ОМС  освобождаются общественные организации  инвалидов, находящиеся в собственности  этих организаций предприятия, объединения  и учреждения, созданные для осуществления  их уставных целей,

Таким образом, в этой модели сочетаются бюджетное финансирование и ОМС, что позволяет ее охарактеризовать как бюджетно-страховую систему. На начало 1998 г. поступления средств  ОМС составили 31,7% от сумм, израсходованных  на здравоохранение. Структура расходов средств ОМС в 1997 г. свидетельствует  о том, что 50,6% было затрачено на оплату труда (с начислениями), 18,8% – на медикаменты, 6,7% – на продукты питания, 5% – на оборудование, 10,8% – на хозяйственные  цели [48]. Практически аналогичное  распределение средств ОМС происходит с небольшими колебаниями с 1994 г. Одновременно, начиная с 1993 г., наблюдается  интенсивная положительная динамика поступления средств в рамках ОМС на каждого жителя РФ. Если в 1993 г. на одного работающего за год выделялось 14,9 тыс. руб. и неработающего 6,3 тыс. рублей, то в 1997 г. страховые взносы на одного работающего составили 269,8 тыс. рублей и на одного неработающего 81,2 тыс. рублей; в среднем на 1 жителя сумма ОМС составила 199,9 тыс. рублей (взносы + платежи). В 1997 г. системой ОМС было профинансировано лечение 160,5 млн. больных в амбулаторно-поликлинической сети; 18,9 млн. больных в стационарах и 25,7 млн. больных в стоматологических учреждениях [48]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что система ОМС как форма социальной защиты граждан РФ состоялась и стала основным механизмом реформирования здравоохранения в стране [25].

Дальнейшее совершенствование  закона о медицинском страховании  В.И.Стародубов [45] обусловил необходимостью разработки следующих проблем:

1) создание страховой медицинской  организации и определение ее  учредителей;

2) определение величины уставного  фонда, необходимого для ее  финансовой стабилизации и включение  ее в программу обязательного  страхования;

3) учреждение представительств  н городах и районах области;

4) организация банка данных на  всех плательщиков страховых  взносов;

5) согласование с медицинскими  учреждениями тарифов на медицинские  услуги;

6) лицензирование и аккредитация  медицинских учреждений;

7) распределение застрахованного  населения по классам (категориям): дети, пенсионеры, инвалиды, работники  производственной сферы, работники  государственных нерентабельных  предприятий, работники бюджетных  организации;

8) расчет величины регионального  взноса на обязательное медицинское  страхование;

9) разработка территориальных медико-экономических  стандартов.

Концепция развития медицинского страхования  в России была представлена НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко и  рассмотрена на заседании Бюро отделения  профилактической медицины РАМН [18, 42]. Было подчеркнуто, что в рамках ОМС  граждане России не будут платить  за медицинскую помощь ни в учреждениях  здравоохранения, ни в виде страховых  платежей. Одновременно было признано целесообразным по мере развития медицинского страхования объединить его с социальным страхованием, чтобы финансовое обеспечение всех форм социальной защиты в случае болезни осуществлялось из единого фонда и в большем объеме. На Всероссийском семинаре «Задачи органов управления по выполнению закона о медицинском страховании граждан в РСФСР и постановления правительства РФ от 23.01.92 г.» [44], который был организован Комитетом по охране здоровья, социальному обеспечению и физической культуре Верховного Совета РФ, активно обсуждался вопрос о практике и механизмах применения закона о медицинском страховании; при этом четко было сформулировано положение о том, что обязательное медицинское страхование должно быть некоммерческим; равным образом, была предложена концепция централизованного поступления средств на страхование (на уровне не ниже области), направленная на то, чтобы избежать их распыления.

Был также затронут вопрос о платных медицинских услугах в ЛПУ. По мнению многих участников семинара, платная медицинская помощь в ЛПУ должна быть обязательным составным элементом их деятельности, так как в существующих в настоящее время финансовых обстоятельствах ее отсутствие снизило бы объем медицинских услуг населению не менее, чем на 50,0%. Особое внимание участников семинара было уделено принципам составления территориальных программ, которые должны быть адаптированы к условиям региона (площадь, население, экологическая обстановка, развитие промышленной и аграрной сферы, состав контингентов населения, финансируемых за счет региона, и характеристика здравоохранения региона). Изучение перечисленных выше параметров позволяет исчислить стоимость обязательного медицинского страхования [38,41,47] и. в случае необходимости, определить объем дотации для региона. В.С.Преображенская и соавт. [39] справедливо выдвигают положение о том, что неотложной задачей является создание условий, действительно гарантирующих каждому человеку доступную медицинскую помощь. Авторами предлагается широкая программа диспансеризации населения, которая должна проводиться в рамках ОМС [22, 39].