Национальные системы организации медицинской и фармацевтической помощи за рубежом

Не менее значимым является обсуждение закона, защищающего права больных, обратившихся за медицинской помощью  в рамках ОМС [32].

Граждане имеют право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим  нормам; получение квалифицированной  медицинской помощи в рамках программы  по ОМС; выбор врача и лечебного  учреждения; уважительное и гуманное обращение со стороны медицинского персонала; получение информации о  своих правах и состоянии своего здоровья, сохранение врачебной тайны; проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и(или) вмешательством доступными средствами; возмещение вреда, причиненного неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Вместе с тем, по данным И.В.Новокрещенова  и соавт. [32], большинство пациентов не осведомлены о своих правах. Так, 66,24% больных на вопрос о том, известно ли им о своих правах, ответили отрицательно, причем меньше всех были осведомлены больные дети и подростки в возрасте до 15 лет (70%) и больные старше 60 лет (76,56%). Не менее 52,55% респондентов положительно ответили на вопрос о том, нарушались ли их права; 49% считают, что из предложенного перечня прав соблюдается право «...на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него». К числу наиболее часто встречающихся нарушений авторы относят: необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, амбулаторно-поликлинической помощи, отказ от перевода в другое ЛПУ: неоказание медицинской помощи в экстренных ситуациях, связанных с дорожно-транспортными происшествиями – 34,6%; оказание неквалифицированной медицинской помощи – 36,4%; необоснованное взимание или требование платы за лечение – 37,0%.

По мнению 66% анкетируемых, в рамках существующей правовой системы невозможно в достаточной мере обеспечить и  защитить свои права пациента; необходимы дополнительные организационно-административные меры для решения этой сложной  проблемы [2].

В.С.Преображенская и С.В.Золозов [38] высказали ряд интересных положений, касающихся прав граждан на выбор страховой организации и одновременно необходимости их личного участия в страховом взносе, что обеспечивает им более широкие возможности выбора страховой организации и медицинского учреждения для проведения курса лечения.

Система медицинского страхования  предполагает функционирование механизмов, обеспечивающих повышение требовательности к медицинскому персоналу с целью  гарантировать обществу высокий  профессиональный уровень и качество медицинской помощи, а также ее экономическую рентабельность. Достижение целей, которые ставятся перед медицинским  персоналом, должно сочетаться с целями и интересами самого персонала: имеется  в виду приемлемое благосостояние, престижность труда, удовлетворенность  им и, соответственно, хорошие санитарно-гигиенические  условия труда. Большое значение имеет система распределения  функций между врачом и средним  медицинским персоналом и распределение  дохода между ними. Авторы считают, что в нашем законодательстве эти проблемы не проработаны, тогда  как их принципиальное значение очень  велико. В рамках ОМС активно обсуждается  вопрос о враче общей практики [9, 45, 46]. При рассмотрении соотношения  между первичной амбулаторно-поликлинической  и стационарной помощью отдается безусловное предпочтение первичному звену и, в его лице, врачу обшей  практики [9]. Проблема эта изучена  совершенно недостаточно. Вместе с  тем, по результатам проведенного опроса, не менее 69% населения предпочли  бы наблюдаться и лечиться у врача  общей практики, чем обращаться к  специалистам узкого профиля. В связи с вышеизложенным необходимо четкое определение последовательности этапов преобразований и их временных периодов, а также финансовых взаимоотношений и контроля расходования средств, которые, будучи на счету страховой медицинской компании, могут быть израсходованы врачом обшей практики для расширения объема медицинских услуг, закупки оборудования и оснащения кабинета, разработки методов рационального обследования больного. Очевидно и то, что широкий объем прав и возможностей врача общей практики подлежит контролю страховой медицинской организации, территориальных органов управления здравоохранением, врачебной ассоциацией на основе специальных критериев оценки. Дальнейшее развитие и становление ОМС с деятельностью врача общей (семейной) практики, который займет в XXI веке центральное место в амбулаторно-поликлинической помощи больным и в значительной степени поднимет ее уровень и качество [45, 46].

Для рационального использования  коечного фонда в стационарах  для детей необходимы уточненные сведения о госпитализируемой заболеваемости и четкая схема внутрибольничного  лечения (сортировка и неотложная помощь, реанимация и интенсивная терапия  – традиционное и специализированное лечение – долечивание – медико-социальная реабилитация). Большое значение имеет  и время пребывания ребенка в  стационаре (краткосрочное, среднесрочное  и долгосрочное). Результативным оказалось апробированное авторами долечивание детей после выписки из стационара в дошкольных учреждениях санаторного типа (у 55,1% наступило полное выздоровление и у 20,8% значительное улучшение [14, 36].

О глубоком интересе медицинской общественности к развитию и совершенствованию  системы ОМС свидетельствует  тот факт, что 5-летие со дня выхода в свет закона Российской Федерации  «О медицинском страховании граждан  в РФ» было отмечено выходом в  свет в 1996 г. специального номера журнала  «Экономика здравоохранения».

Специального внимания заслуживает  статья председателя комитета Государственной  Думы по охране здоровья населения  Н.Герасименко «Блеск и нищета медицинского страхования в России» [З]. Признавая, что введение ОМС предупредило развитие разрушительных тенденций в здравоохранении, хотя и не выполнило полностью поставленных перед ним задач (увеличение средств на здравоохранение, улучшение качества лечения и свобода выбора врача и медицинского учреждения), автор относит к числу основных недостатков, допущенных в процессе внедрения системы ОМС, отсутствие реального повышения средств, выделяемых на здравоохранение (до 5–7% ВВП), хронические недоплаты здравоохранению из средств ОМС и средств бюджетного финансирования, проявление определенных сложностей в разграничении полномочии между структурами ОМС и органами здравоохранения. По его мнению, большие средства. которые были привлечены с помощью ОМС в здравоохранение, не изменили трудного положения медицинского персонала в плане оплаты труда, так как были потрачены на техническое оснащение системы ОМС, что вызвало определенное недовольство в медицинских кругах. Равным образом, введение ОМС мало отразилось на медицинском обслуживании больных в связи с ростом цен на медикаменты, оборудование и оснащение и одновременного бесконтрольного роста цен на платные медицинские услуги.

В статье исполнительного директора  Федерального фонда ОМС В. В. Гришина [4| показаны впечатляющие результаты (финансовые и организационные) деятельности фонда  ОМС по вложению средств в здравоохранение. Особое внимание обращено на многовариантность подходов в сборе средств ОМС, их расходовании и совершенствовании нормативной базы деятельности. Достаточно сказать, что в 1995 г. уровень сборов страховых взносов ОМС достиг 82,3% (14,1 трлн. руб.); численность застрахованных составила 107,8 млн. человек; 94,6 млн. граждан получили страховые полисы. Рассматриваются различные организационные схемы сбора страховых средств, что связано с разной степенью готовности страховщиков к реализации закона на различных территориях.

Интенсивно проводится работа по повышению  качества медицинской помощи населению  и подготовке кадров для работы в  системе ОМС. При наличии финансовых резервов ОМС финансирует крупные  государственные программы и  мероприятия в области здравоохранения  в отдельных регионах страны. В  ряде работ [1, 5, 7, 8, 11, 13, 15, 16] рассмотрены  различные аспекты дальнейшего  развития системы обязательного  медицинского страхования. Так. В.В.Кучеренко [23], весьма положительно оценивая введение системы ОМС, вместе с тем указывает, что в процессе ее реализации выявился ряд недостатков; в частности, введение системы ОМС привело к снижению финансирования здравоохранения за счет бюджета, что заметно сказалось  на результативности ОМС в плане  финансовой поддержки здравоохранения; высоки затраты на содержание аппарата ОМС, не создана система независимых  врачей-экспертов, в задачи которых  входит оценка качества медицинской  помощи населению. Наконец, этот автор  считает, что отсутствие системы  личных вкладов населения в ОМС  не стимулирует интереса граждан  к сохранению своего здоровья.

Несомненный интерес представляет серия публикаций о ходе развития системы ОМС в различных регионах страны (Москва, Санкт-Петербург, Башкортостан, Самара, Кемеровская область, Ростов-на-Дону, Екатеринбург. Хабаровск, Тамбов, Томск). Эти работы, обобщающие опыт первых лет деятельности ОМС, содержат множество предложений, направленных на совершенствование системы ОМС и ее развитие. По мнению Ю.П.Лисицына [25], необходимость введения ОМС не вызывает сомнений. Уже в настоящее время 30% всех расходов на здравоохранение оплачивается из фондов ОМС, тогда как бюджетное финансирование, которое осуществляется но остаточному принципу, составляет не более 70% от запланированных в бюджете средств. Очевидна необходимость увеличения выплат на ОМС (с 3,6% до 7-10% из общей суммы (39,0%), выделяемой на социальное страхование). По данным ВОЗ, минимальные расходы на здравоохранение в развитых странах составляют 6–7% от ВВП [35], тогда как Россия по этому показателю занимает последнее место среди стран Западной Европы и США (2,3% от ВВП). Автор полагает, что многие положения закона об ОМС нуждаются в доработке. Особенно это касается разделов, посвященных тарификации медицинских услуг, уточнения списка платных услуг, категорического запрещения платных услуг за профилактику (профосмотры, диспансеризация, профилактика алкоголизма и венерических заболеваний) и строгое запрещение платных услуг по списку заболеваний, входящих в систему обязательной программы медицинского страхования (родовспоможение, экстренная помощь и др.).

Л.Е.Исакова [13] предлагает создание централизованной финансирующей системы на основе фондов ОМС, объединенных с фондами  социального страхования. Имеется  в виду переход от медицинского страхования  к социальному страхованию здоровья. В основе предлагаемой концепции  лежит постулат о том, что застрахованный гражданин должен получать равный доступ к бесплатной медицинской помощи в объеме государственных гарантий независимо от дохода, места проживания и места нахождения. По мнению Н.А.Кравченко [20], введение в РФ системы обязательного  медицинского страхования было стабилизирующей  мерой, направленной на выживание системы  здравоохранения. Он показал, что неудовлетворительно  финансируется система ОМС из территориальных фондов, обеспечивающих неработающих граждан, инвалидов, пенсионеров  и т. д. (в 23 субъектах Федерации  закон об ОМС не выполняется). Вместе с тем автор высоко оценивает  деятельность ОМС, которая сумела направить  в 1995 г. на здравоохранение 13,46 трлн. рублей (на 7,7% больше, чем все средства налогоплательщиков, поступивших в систему за 1995 г.). По его мнению, в Российской Федерации  найдены пути становления нового экономического механизма отношений в здравоохранении, основанного на принципах самофинансирования, саморегулирования и самоокупаемости, т. е. тех рычагов, которые позволяют сочетать интересы личности, отрасли и общества в целом».

В.П.Корчагина [19] считает, что в  настоящее время ОМС оценивается  как основной источник, формирующий  финансы здравоохранения. Введение ОМС привело к усилению экономической  самостоятельности ЛПУ и к  замене постатейного финансирования на «тариф законченного случая», однако проблема еще далека от своего решения и  нуждается в дальнейшей разработке и совершенствовании.

Н.Б.Найговзиной и соавт. [31] рассмотрен весьма актуальный вопрос об обеспечении ЛПУ лекарственными препаратами (в рамках стационара, скорой и неотложной помощи) с помощью ОМС. Доля финансовых расходов ОМС на лекарственные препараты, по данным авторов, составляет 18–30% общих затрат. В качестве вынужденной меры многие больные при лечении в стационаре покупают лекарственные препараты на личные средства, что противоречит 41 статье Конституции РФ и ряду других законодательных актов. Ввиду того, что заметно возросло число больных, которые пожизненно вынуждены принимать лекарственные препараты, отдельные семьи тратят до 20% своего бюджета на лечение хронических заболеваний. Авторы предлагают принятие федеральных и/или территориальных программ лекарственного обеспечения населения на основе бесплатного или льготного предоставления лекарств определенным социальным группам населения, страдающим заболеваниями, при которых гарантируется бесплатное или льготное обеспечение. Для реализации программы предлагается проведение ряда организационных мероприятий и, в том числе, детальная разработка формуляра лекарственных средств, необходимых в системе ОМС. С.В.Киселева [15] привела теоретические обоснования необходимости введения ОМС и реализации его первоочередных задач [совершенствование законодательства в этой области, увеличение страхового тарифа, увеличение средств на страхование неработающего населения (в настоящее время соотношение между неработающими и работающими гражданами составляет 40% к 60%, тогда как на страхование неработающих выделяется всего 25,4% из фонда ОМС)]. Среди недостатков деятельности ОМС автор считает автономный режим ее работы, что ставит под угрозу выполнение ряда постановлений правительства РФ, для реализации которых необходим более тесный контакт с органами здравоохранения и ЛПУ. Многие положения программы ОМС требуют дальнейшей тщательной проработки. Как известно, концепция становления и развития ОМС строится на принципах социальной солидарности Богатый платит за бедного, здоровый за больного).

Е.А.Ананьева [1] и другие авторы [4, 25, 26] справедливо указывают на то. что в соответствии с прежней системой финансирования было принято опираться на такие показатели. как коечный фонд. средний койко-день, численность врачей и среднего медицинского персонала. В настоящее время эти показатели перестали отвечать финансовым возможностям государства и интересам граждан. Формирующаяся за последние годы заболеваемость населения требует большего объема финансовых средств на диагностику и лечение патологии, типичной для конца XX – начала XXI века. Вместе с тем на здравоохранение было выделено в 1995 г. из бюджетных средств 1,42% (в 1970 г. – 6%). Проблема финансирования может быть решена только при переводе отрасли на медицинское страхование, которое является формой общественной солидарности и защиты интересов граждан в охране здоровья. По мнению С.А.Ананьевой мы находимся на первом этапе создания ОМС, когда все еще существует механизм прикрепления больного к конкретному ЛПУ; в дальнейшем система ОМС должна строиться на поступлении средств в ЛПУ за пролеченного больного, а не на содержание ЛПУ. Очевидно, что введение обязательного медицинского страхования вызвало к жизни большое число исследований, направленных на совершенствование системы ОМС в плане дальнейшей разработки законодательной базы и внедрения в практику ряда предложений по ее воплощению. Эта работа еще далека от своего завершения, однако система ОМС уже имеет свою правовую базу и первые, вполне реальные практические результаты, которые, несомненно, нуждаются в дальнейшем совершенствовании и развитии.

Добровольное медицинское  страхование

Правовые основы добровольного  медицинского страхования (ДМС) обеспечиваются законом от 27.11.92 г. «О страховании» [21, 25, 26]. ДМС является одним из видов  финансово-коммерческой деятельности. Следует признать, что ДМС пока не получило широкого распространения  в России. По данным ряда страховых компаний, охват ДМС не превышают 3% населения; однако среди различных видов добровольного страхования объем медицинского страхования вырос в 1997–1999 гг. до 15,5%. В настоящее время страховые компании по добровольному медицинскому страхованию предоставляют широкий спектр услуг, который может быть охарактеризован как комплексное (полное) страхование здоровья в различных вариантах. К числу такого рода услуг относятся [6, 12, 21, 26]:

больничное страхование (стационарное и амбулаторно-поликлиническое, включая  оплату оперативных вмешательств);

лекарственное страхование (обеспечение  лекарственными средствами за счет страховых  фондов);

стоматологическое страхование;

профилактическое страхование:

реабилитационное страхование;

страхование от несчастных случаев  и травм:

страхование на случай временной и/или  стойкой нетрудоспособности;

репродуктивное страхование женщин;

страхование жизни.

Разумеется, эти программы динамичны  и меняются в связи с рыночной конъюнктурой в достаточно широких  пределах. Так, по мнению Г.О.Мжаванадзе [27], разумное дополнение ОМС в рамках добровольного медицинского страхования полностью себя оправдывает.

Характерным для добровольного  медицинского страхования является понятие об «андеррейтинге» – группировке страхуемых и их классификации по степени риска наступления страхового события. Основными факторами дифференциации при добровольном медицинском страховании являются: возраст, пол, род профессиональной деятельности и условия труда, место проживания, личный и семейный анамнез, оценка состояния здоровья и образ жизни (вредные привычки). Для выявления перечисленных факторов используют анамнез, медицинский осмотр, анализ документации, анкетирование. Одним из условий проведения андеррейтинга являются принципы этики, конфиденциальности и деонтологии. Очевидно, что при выявлении различных вариантов повышенного риска сумма страхования возрастает. В свою очередь, финансовая устойчивость страховой компании определяется наличием не только достаточного уставного капитала, но и положением на финансовом рынке страны. Безусловно, страховая компания заинтересована в контроле цен на медицинские услуги; в этом плане большую роль играет связь страховой компании с несколькими медицинскими учреждениями и возможность выбора учреждения, обеспечивающего высокое качество лечения по умеренным ценам. В свою очередь, медицинские учреждения заинтересованы в привлечении пациентов и готовы идти на ограничение своих ценовых запросов. Наконец, работодатели стремятся к тому, чтобы с помощью пакета социальных услуг (и в том числе медицинского обслуживания) надежно привязать к себе сотрудников. Поданным В.Демченко и Е.Решетина [6] и др. авторов [6, I2], после кризиса в августе 1998 г. деятельность добровольных страховых компаний заметно изменилась. В настоящее время очевидно, что добровольное медицинское страхование, в основном, зависит от уровня жизни населения. Это привело к необходимости для страховых компаний ДМС пересмотреть во многом свои позиции. Нельзя не отметить, что во втором полугодии 1998 г. заметно возросли суммы страховых взносов. Обращают на себя внимание большие отличия в числе застрахованных (данные за второе полугодие 1998 г.). Так, наибольшее число застрахованных (49867 человек) состоит в страховой компании «МАКС» и наименьшее в компаниях «Энергогарант» (339 человек) и «Веста» (400 человек). В настоящее время очевидно, что среди компаний, занимающихся ДМС, в основном сохраняются крупные универсальные компании. Одновременно прогнозируется в активе компаний ДМС увеличение числа более дешевых и доступных полисов, тогда как число элитарных дорогостоящих услуг должно снизиться. В качестве нового направления в ДМС следует отметить появление фармакологического страхования (преимущественно в Москве); получает развитие и система «монополисов», направленная на оплату конкретной медицинской услуги, а не классического медицинского страхования.