История становления детской невропатологии

    2!История  становления детской  невропатологии.Вклад  Россолимо, Анохина, Кожевникова, Бадаляна. В России формирование невропатологии как отдельной клинической дисциплины связано с именем А.Я.Кожевникова (1836 — 1902), который создал первую в мире невропатологическую клинику и в 1869 г. возглавил первую кафедру нервных и душевных болезней в Московском университете.

    А.Я.Кожевников был выдающимся ученым-исследователем. A.Я. Кожевникову удалось создать  образцовую для того времени неврологическую  клинику, приют для хронических  неврологических больных и неврологический  музей, в котором была представлена ценная коллекция материалов по анатомии и гистологии нервной системы. По инициативе А.Я.Кожевникова было организовано первое в России общество невропатологов и психиатров при Московском университете. С 1901 г. стал издаваться “Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова”.

    Выдающимся  представителем московской школы невропатологов и психиатров был С. С. Корсаков (1854—1900). Он стал основателем нозологического направления в психиатрии {нозология — учение о качественной самостоятельности, обособленности отдельных болезней). С.С.Корсаков трактовал возникновение психических заболеваний с позиции анатомо-физиологической концепции.

    С.С.Корсаков внес значительный вклад в изучение нервно-психических расстройств  у детей. Он провел большую работу по коренной перестройке системы  лечения и содержания психически больных, ратовал за гуманное отношение  к людям, страдающим психическими болезнями.

    Одним из основоположников детской психоневрологии  в нашей стране является Г. И. Россолимо (1860—1928). Он был талантливым клиницистом  с незаурядными способностями врача-педагога. Ему принадлежат работы по детской  невропатологии, психоневрологии, медицинской  психологии, в которых он привлекал  внимание передовой русской интеллигенции, в первую очередь врачей и педагогов, к вопросам охраны детской психики, предупреждения заболеваний нервной  системы у детей. К таким работам  относятся “Страх и воспитание”, “Дурные привычки и борьба с ними”, “К вопросу о душевных катастрофах  в юношеском возрасте”, “О ненормальных элементах в характере ребенка

    Г. И. Россолимо заложил основы советской  дефектологии. При этом он внес много  нового в изучение клиники, психики, речевого развития детей с аномалиями нервной системы. Он убеждал педагогов  в необходимости разработки вопросов воспитания этих детей.

    В последние годы жизни Г. И. Россолимо  много времени уделял экспериментальной  психологии. Им была сделана попытка  разработать объективные критерии оценки интеллектуально-психических  функций человека.

    В 1923 г. под редакцией Г. И. Россолимо вышел учебник нервных болезней.

    Известный невролог В. А. Муратов (1865—1916) внес много  нового в учение о нервных и  психических заболеваниях у детей. Он детально изучил детские церебральные параличи и выделил отдельные  клинические формы этого заболевания. Кроме того, он занимался изучением  морфологии мозга. Полученные им данные не потеряли актуальности и в настоящее  время.

    В.М.Бехтерев был одним из выдающихся ученых своего времени. Этому способствовало его  знакомство с передовыми идеями в  области естествознания и идеями русских революционеров-демократов. Он активно занимался изучением  анатомо-физиологических основ нервных  и психических болезней.

    В.М.Бехтерев проводил широкие экспериментальные  исследования с применением метода удаления и раздражения отдельных  участков коры мозга. Он внес значительный вклад в разработку сложной проблемы локализации функций в коре головного  мозга. Эти и последующие исследования были положены в основу классических трудов “Проводящие пути головного  и спинного мозга”, “Основы учения о функциях мозга”. Большую ценность представляют работы В.М.Бехтерева, посвященные  вопросам клинической невропатологии, обогатившие науку описанием  новых симптомов болезней, форм патологии  и методов лечения.

    В. М. Бехтерев одним из первых в России стал широко использовать во время  лечения нервно-психических заболеваний  метод внушения и гипноза. Им была разработана методика использования  коллективного гипноза в целях  лечения алкоголизма. Он придерживался  материалистических взглядов на природу  гипноза.

    Фундаментальные работы В. М. Бехтерева посвящены  анализу механизмов высшей нервной  деятельности человека. Эти работы существенно обогатили теорию нервизма.

    Комплексный подход к изучению раннего онтогенеза человека помог В.М.Бехтереву заложить основы экспериментальной психологии и педагогики раннего возраста.

    Он  настойчиво боролся с бытовавшим в дореволюционной России мнением, что ребенка до 3 лет необходимо не воспитывать, а упитывать.

    Придавая  первостепенное значение социально-трудовому  воспитанию учащихся школ, он был противником  индивидуалистической морали. В. М. Бехтерев призывал к воспитанию у подростков любви к Родине и высокой гражданственности. В одном из своих выступлений  он указывал на необходимость всемерно развивать в детях стремление к деятельности на общую пользу в  форме совместного труда.

    Теоретические концепции В.М.Бехтерева подготовили  почву для организации психоневрологического  института. В дальнейшем возник ряд  научно-исследовательских и клинических  учреждений, среди которых можно  назвать Центральный институт глухонемых, Воспитательно-клинический институт для нервнобольных детей. Эти  и другие учреждения стали основой  для создания в нашей стране дефектологической  службы, оказывающей действенную  помощь больным с нарушениями  нервной системы.

    В настоящее время успешно развиваются  направления, основанные на фундаментальных  исследованиях И.М.Сеченова, И.П.Павлова, В.М.Бехтерева.

    П.К.Анохин определил функциональную систему  как “широкое функциональное объединение  различно локализованных структур и  процессов на основе получения конечного  приспособительного эффекта”. При  этом различные элементы нервной  системы могут объединяться не только по признаку эволюционного возраста, но и в зависимости от их участия  в осуществлении той или иной функции. Звенья функциональной системы  могут локализоваться на различных  уровнях, и функциональная система  обычно проецируется на различные “горизонтальные  уровни” интеграции мозговой деятельности. 
 

    3!УЧЕНИЕ  О СИСТЕМОГЕНЕЗЕ

    Функциональная  система есть объединение различных  нервных элементов, участвующих  в обеспечении какой-либо функции. Она является важнейшим саморегулирующимся механизмом мозга. Для оценки уровня индивидуального развития нервной  системы (онтогенетического уровня) имеет значение не столько оценка степени анатомической зрелости тех или иных элементов, сколько  оценка их способности регулировать определенную функцию. Отсюда следует, что процессы онтогенеза можно понять глубоко с позиций системогенеза, т.е. не изолированного, а посистемного развития нервных элементов. Основы учения о системогенезе были заложены выдающимся советским физиологом П. К.Анохиным.

    Понятие “функциональная система” позволяет  объяснить некоторые закономерности становления нервно-психических  функций в онтогенезе. Важное значение имеет тот факт, что отдельные компоненты функциональной системы формируются примерно в одно и то же время, хотя и могут принадлежать к филогенетически разным уровням. Вследствие этого в процессе эмбрионального развития наряду с общей последовательностью образования различных отделов нервной системы (по принципу — сначала эволюционно более древние, а затем более молодые) наблюдаются и отклонения от последовательности, а именно посистемное созревание нервных элементов — системогенез. В первую очередь формируются те функциональные системы, которые имеют первостепенное жизненное значение. В функциональную систему могут объединяться разные в эволюционном плане уровни; поэтому в пределах одного и того же уровня можно наблюдать разные степени созревания отдельных элементов в зависимости от их вовлеченности в функциональную систему.

    Принцип неодновременности, гетерохронности можно проиллюстрировать многими примерами. Например, неравномерно созревают отдельные волокна лицевого нерва, иннервирующие мышцы лица. У новорожденных наиболее готовы к функционированию те нервные клетки и их волокна, которые имеют отношение к акту сосания, тогда как другие волокна лицевого нерва еще не миелинизированы. Другим примером системогенеза может быть организация у новорожденных механизма хватательного рефлекса. Уже на 4—6-м месяце внутриутробного развития человеческого эмбриона из всех нервов руки наиболее полно созревают те, которые обеспечивают сокращение сгибателей пальцев. Кроме того, к этому периоду дифференцируются клетки передних рогов спинного мозга на уровне восьмого шейного сегмента, где расположены двигательные нейроны сгибателей пальцев кисти, формируются связи с вышестоящими регулирующими отделами нервной системы.

    Установлено несколько важнейших принципов  системогенеза. Первый принцип заключается в том, что функциональные системы формируются не одновременно, а по мере жизненной необходимости, связанной с условиями существования организма. Так, новорожденный ребенок наделен готовыми системами, обеспечивающими регуляцию наиболее важных процессов — сосания, глотания, дыхания. Представители других видов к моменту рождения располагают гораздо большим количеством готовых функциональных систем. В частности, детеныш кенгуру способен самостоятельно забираться в сумку матери, а только что вылупившийся из яйца гусенок следовать за матерью или любым движущимся предметом.

    Несмотря  на кажущуюся скудость врожденных механизмов реагирования, у новорожденного ребенка  обнаруживается весьма тонкая координация  различных регулирующих воздействий  нервной системы. Например, возможно одновременное глотание и дыхание, — эта способность часто утрачивается впоследствии. Наряду с этим имеет  место значительное несовершенство зрительных, слуховых, двигательных реакций. В неодновременности формирования реагирующих механизмов заключается принцип гетерохронности созревания отделов нервной системы.

    Второй  принцип системогенеза состоит в межсистемной и внутрисистемной гетерохронности. Межсистемная гетерохронность — неодновременные закладка и формирование разных функциональных систем (сосание и зрительный контроль). Внутрисистемная гетерохронность — постепенное усложнение формирующейся функции. Первоначально созревают элементы, дающие возможность минимального обеспечения функции; затем постепенно вступают в строй и другие отделы данной системы, позволяющие реагировать на внешние и внутренние воздействия более тонко. Например, у ребенка до 3 месяцев сосательный рефлекс вызывается очень легко, любым прикосновением к щекам, подбородку, но довольно часто наблюдаются поперхивание, заглатывание воздуха. К 3 месяцам сосательные движения становятся более дифференцированными, вызываются в основном раздражением губ; поперхивание встречается редко. Аналогичная картина отмечается в развитии хватательных функций руки. В первые месяцы жизни любое раздражение ладони вызывает сжимание кисти в кулачок. Впоследствии схватывание становится более избирательным, возникает сопротивление большого пальца остальным. Внутрисистемная гетерохрония обусловлена не только дозреванием элементов данной функциональной системы, но и установлением межсистемных связей. Например, автоматическое схватывание усложняется по своей двигательной организации, но в то же время начинает все более явственно обнаруживаться зрительный контроль над действием руки (зрительно-моторная координация).

    Учение  о системогенезе позволяет понять причины строгой последовательности и преемственности этапов нервно-психического развития ребенка. Например, удерживание головы предшествует сидению, сидение — стоянию, стояние — ходьбе. Способность удерживать голову является важной предпосылкой для контроля за положением тела. Это достигается благодаря совершенствованию органа равновесия и за счет усложняющегося зрительного контроля

    Следует учитывать, что многие функциональные системы сами состоят из ряда подсистем, формирующихся неодновременно и постепенно усложняющих свои взаимодействия. Так, в комплекс управления движениями входят системы регуляции мышечного тонуса, равновесия тела, координации сокращений мышц — антагонистов и синергистов (т.е. действующих противоположно и содружественно). Кроме того, для любого двигательного акта необходима целостная программа — “двигательная задача”, подразумевающая смену одних движений другими, контроль за выполнением намеченного действия. Чтобы совершить обычный шаг человеку необходимо перенести тяжесть тела на одну ногу и, сохраняя при этом равновесие, перенести другую ногу вперед, что достигается благодаря сокращению одних групп мышц и расслаблению других. Понятно, что при каждом шаге смещается центр тяжести тела, учитывается поверхность, по которой совершается передвижение, и, кроме того, выполняется ряд других задач: шаг совершается в определенном направлении, с заданной быстротой и т.д. Любой здоровый человек легко решает все перечисленные задачи, хотя даже и не знает, как это делается. Однако подобная согласованность отдельных звеньев системы регуляции движений достигается лишь в процессе развития и обучения. Наблюдая за моторикой детей различных возрастных групп, можно оценить, как постепенно совершенствуются их двигательные акты, как из отдельных подсистем формируется единая, интегративная система двигательной регуляции.

    Подход  с позиций системогенеза позволяет не только находить критерии для возрастных нормативов той или иной функции, но и выяснять структурно-функциональные основы различных аномалий развития. Может наблюдаться как полное, равномерное недоразвитие целостной функциональной системы, так и недоразвитие отдельных ее звеньев с установлением аномальных связей между нервными центрами. Например, встречаются дети достаточно ловкие в обычной игровой деятельности, но малоспособные к выполнению тонких движений, требующих определенного плана. В таких случаях можно говорить о недостаточности корковых отделов регуляции моторики. Наряду с этим приходится наблюдать детей неловких и неуклюжих в обиходной жизни, но способных хорошо рисовать, лепить, играть на музыкальных инструментах.