История становления детской невропатологии

    Дети  испытывают затруднения в обучении главным образом вследствие замедления психической деятельности, цереброастенических проявлений, нарушения памяти и внимания, излишней подвижности, недоразвития произвольной целенаправленной деятельности. Эти затруднения становятся особенно выраженными при увеличении объема и темпа предъявления нового материала. В отдельных случаях отмечаются дизлексия и дисграфия. Дети испытывают трудности при необходимости адаптироваться к новым условиям. В случае привычного жизненного стереотипа у них возникают своеобразные состояния дезадаптации и невротические расстройства.

    В периоды возрастных кризов часто  выявляются или усиливаются психопатологические  нарушения.

    Степень выраженности указанных изменений  крайне вариабельна и колеблется от легких, трудно диагностируемых  форм до стойких проявлений, требующих  медико-педагогических воздействий. Клиническая  симптоматика ММД видоизменяется в  зависимости от этапа возрастного  развития. У детей раннего возраста чаще обнаруживаются неврологические  нарушения. В старшем возрасте ведущее  место занимают расстройства поведения  и специфические трудности обучения.

    Практика  показывает, что больным дошкольникам взрослые не всегда уделяют должное  внимание. Отчасти это объясняется  тем, что вся симптоматика становится явной с того момента, когда дети с малыми мозговыми поражениями  начинают испытывать трудности в  процессе обучения в школе. К этому  времени симптомы легкой мозговой недостаточности  становятся более выраженными в  связи со вторичными нарушениями, обусловленными Дополнительными экзогенными вредностями, неправильным воспитанием и реакцией ребенка на свою несостоятельность.

    Лечебно-коррекционные  мероприятия зависят от степени  выраженности и характера основных психоневрологических синдромов. При  синдроме гиперактивности и чрезмерной импульсивности назначают успокаивающие препараты: настои из трав, препараты брома, кальция. Если они оказываются неэффективными, то применяют меллерил, триоксазин, седуксен.

    К концу урока и на последних  уроках из-за наступающего истощения  нарушается концентрация внимания. В  связи с этим следует подумать о целесообразности второго выходного  дня. Наряду с этим можно назначить  препараты, повышающие активность нервной  системы (витамины группы В, церебролизин, ноотропил, аминалон).

    Сочетание малой мозговой дисфункции с гидроцефальным синдромом может сопровождаться головной болью, повышенной возбудимостью, нарушением сна, незначительным повышеннием температуры тела. В таких случаях необходимо периодически проводить лечение, направленное на снижение внутричерепного давления. При судорогах показаны противосудорожные средства. Если ведущим синдромом при малой мозговой дисфункции является задержка психомоторного развития, то наряду с воспитательными и педагогическими мероприятиями целесообразно проводить курсы стимулирующего лечения (церебролизин, гаммалон, аминал он, ноотропил и др.).

    При двигательных расстройствах в виде нарушения тонкой моторики рук, координации  движений, равновесия делается акцент на развитие двигательных навыков и  постепенное приобщение ребенка  к участию в различных видах  деятельности.

    Для лечения ММД важна правильная ориентация врача и педагога-дефектолога  при направлении ребенка в  школу. От этого зависит компенсация  дефекта и социальная адаптация  ребенка. Страдающие ММД дети с нормальным интеллектом и без выраженного  отставания в психическом развитии учатся, как правило, в массовой школе. Однако им требуется постоянная медико-педагогическая коррекция. В некоторых случаях  на 1—2 четверти их следует переводить в санаторные отделения, в которых  наряду с обучением проводятся лечебные мероприятия. При выраженных речевых  нарушениях дети должны быть помещены в речевую школу, где коррекция  речевых нарушений является основным методом лечения.

    В профилактике ММД важное значение приобретают вопросы организации помощи детям с ММД. Они должны быть ориентированы на ранний возраст, когда компенсаторные возможности мозга велики и не успел сформироваться патологический стереотип. Дети, у которых неврологические нарушения выявлены в раннем возрасте, должны находиться на диспансерном учете и систематически осматриваться невропатологом, психиатром, психологом, логопедом для выявления и коррекции клинических проявлений ММД до поступления в школу.

    Решение проблемы ММД предусматривает тесную взаимосвязь лечебно-профилактических и лечебно-педагогических учреждений. Большая медицинская и социальная значимость проблемы ММД обусловливает  необходимость разработки ранних комплексных  профилактических мероприятий, направленных в первую очередь на предупреждение пренатальной и перинатальной патологии нервной системы. В школьном возрасте дети даже с компенсированными случаями ММД должны находиться под постоянным контролем с целью предупреждения отклонений в поведении, которые могут привести к антисоциальным поступкам. 

    50!ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ  ТРАВМА

    Черепно-мозговая травма — частый вид патологии  нервной стемы, нередко сопровождающийся выраженными изменениями двигательных и психических функций. Черепно-мозговая травма подразделяется на закрытую и отрытую. При открытых повреждениях нарушается целость кожных покровов и костей черепа. Появление неврологических симптомов при различных видах черепно-мозговой травмы связано с влиянием механической силы на весь головной мозг в целом и местным воздействием травмирующего фактора. Под влиянием удара происходит резкое смещение мозговой ткани и цереброспинальной жидкости, вызывающее цепь рефлекторных сосудистых реакций и ликвородинамических расстройств. Развиваются спазм и парез мозговых сосудов, кислородное голодание мозга и его отек. Смещение мозга приводит также к изменениям в коллоидном составе нервных клеток и строении синапсов. В результате возникают грубые нейродинамические изменения.

    В патогенезе черепно-мозговой травмы имеет  значение также нарушение функций  надпочечников, которые играют важную роль в регуляции сосудистого  тонуса и адаптации организма  к меняющимся условиям среды.

    Закрытая  черепно-мозговая травма протекает  в виде сотрясения, ушиба или сдавления мозга. Такое деление отражает тяжесть нарушений, наступающих в нервной системе под влиянием травмы. При сотрясении мозга наблюдаются главным образом носящие преходящий характер расстройства ликвородинамики и кровообращения. При сотрясении мозга отмечаются общемозговые симптомы: потеря сознания или его нарушение в виде вялости, сонливости, адинамии, расстройства памяти, тошнота, рвота, головная боль. Длительность потери сознания может быть различной: от нескольких секунд до нескольких суток. Расстройства памяти наступают при тяжелых степенях сотрясения мозга; они выражаются в виде ретроградной и антероградной амнезии. Ретроградная амнезия — потеря памяти на события, связанные с данной травмой; антероградная амнезия — более тяжелое нарушение памяти. Сотрясение мозга может сопровождаться также менингеальными симптомами и преходящими легкими очаговыми нарушениями.

    При ушибах головного мозга наряду с  выраженными общемозговыми симптомами наблюдаются четкие локальные нарушения. Последние обусловлены травмой мозговой ткани в виде ее размозжения и некроза на стороне удара или на противоположной стороне. Расстройства сознания при ушибе мозга более длительны, чем при сотрясении мозга, и достигают большей глубины. Глубина и длительность нарушения сознания при черепно-мозговой травме может служить не только диагностическим, но и прогностическим признаком. Локальные нарушения при ушибах мозга иногда могут проявляться лишь через несколько суток после травмы, когда отек мозга несколько уменьшается. Очаговые симтомы разнообразны: расстройства функций черепно-мозговых нервов парезы и параличи конечностей, нарушения координации, речи. судороги и др.

    Одним из самых тяжелых проявлений черепно-мозговой травмы является сдавление мозга. Его вызывает внутричерепная гематома (скопление крови), или острый отек мозга. В развитии внутчерепной гематомы различают несколько периодов. Острый период (непосредственное травматическое воздействие на мозг) обычно протекает с симптомами сотрясения или ушиба мозга. Скрытый период (светлый промежуток) характеризуется относительно удовлетворительным состоянием больного. Сдавление мозга развивается при объеме гематомы 50—70 мл. После светлого промежутка состояние больного ухудшается. Появляется распирающая головная боль, нарушается сознание. К этому присоединяются признаки сдавления ствола головного мозга в виде нистагма, “плавающих” движений глазных яблок, нарушения дыхания, глотания, сердечной деятельности. При несвоевременной диагностике компрессии (сдавление мозга) может наступить смерть.

    Во  многих случаях закрытая черепно-мозговая травма осложняется субарахноидальным  кровоизлиянием. Вследствие того что  излившаяся кровь раздражает мозговые оболочки, в клинической картине  субарахноидального кровоизлияния  ведущим является менингеальный синдром, обычно развивающийся на фоне возбуждения, бреда, галлюцинаций, двигательной расторможенности.

    Вид черепно-мозговой травмы диагностируют  на основании дополнительных исследований: изучения состава цереброспинальной  жидкости, рентгенографии черепа, эхоэнцефалографии, исследования глазного дна, ангиографии, компьютерной томографии.

    В течении черепно-мозговой травмы различают несколько периодов: 1) начальный, или острый; 2) подострый, или восстановительный; 3) резидуальный, или период остаточных явлений. Продолжительность острого периода зависит от тяжести черепно-мозговой травмы и составляет от 7 дней до 1,5 — 2 мес. Восстановительный период длится от 1 года до 2 лет.

    Характер  последствий черепно-мозговой травмы зависит от вида травмы, обширности поражения мозга, глубины и длительности потери сознания. Определенную роль в  развитии последствий черепно-мозговой травмы играют особенности строения нервной системы больного и состояние  реактивности организма.

    Наиболее  частым последствием внутричерепной травмы является цереброастенический синдром. Он выражается в быстрой утомляемости, слабости, истощающемся внимании, снижении памяти, работоспособности, расстройствах эмоционально-волевой сферы. Отмечаются неустойчивость настроения, склонность к плаквости, капризам, раздражительности или чрезмерной веселости.

    Характерны  также страхи, содержание которых  связано с ситуацией имевшей  место во время травмы. У эмоционально возбудимых детей наклонность к  истерическим реакциям нередко отмечается и до травмы. Больные жалуются на головную боль, которая возникает  внезапно, но чаще при определенных условиях (в духоте, при беге, шуме, отрицательных эмоциях, резких поворотах  головы и т.д.). Несколько реже бывают головокружения. Они могут появляться даже через 1 — 2 года после травмы. Иногда боли усиливаются при движении глаз. Характерны вегетативно-сосудистые расстройства в виде повышенной потливости, неустойчивости пульса и артериального давления.

    Характерной особенностью цереброастенического синдрома после черепно-мозговых травм является нарушение интеллектуальной деятельности при первично сохранном интеллекте. В процессе учебной работы у таких детей быстро наступает утомление, возникает головная боль, нарушается работоспособность, ослабевают память и внимание. Дети плохо сосредоточиваются на выполнении задания, часто отвлекаются. Все это создает трудности в обучении ребенка. Несмотря на отсутствие локальных речевых расстройств, дети испытывают трудности при овладении счетом, письмом. При чтении они часто “теряют” строку, не выделяют предложений, не делают смысловых ударений. При письме допускают разнообразные ошибки: не дописывают буквы и слова, соединяют несколько слов в одно и т.д. При обучении математике они часто не овладевают приемами устного счета, плохо запоминают таблицу умножения, не помнят условия задачи. Если ребенок утомляется, то становится возбужденным, беспокойным, раздражительным, плаксивым или, наоборот, робким, медлительным, неуверенным в себе. Из-за боязни ответить неправильно дети отказываются отвечать. При правильном понимании этого состояния педагогом и своевременном оказании педагогической и лечебной помощи названные трудности в обучении можно преодолеть. Однако любое заболевание и усложнение жизненной ситуации вновь могут вызвать головную боль, головокружение, расстройства сна, памяти, внимания, интеллекта.

    К последствиям черепно-мозговой травмы относятся неврозы и неврозоподобные состояния, например такие, как недержание мочи ночью, страхи, заикание, навязчивые движения. Последствием черепно-мозговой травмы является также травматическая энцефалопатия. Она характеризуется сильной головной болью. головокружением, выраженным снижением работоспособности. У одних больных преобладают вялость, апатия, медлительность. длительная заторможенность; у других — постоянное беспокойство, расторможенность, повышенное, приподнятое настроение (эйфория). Эти симптомы обычно более выражены и дольше держатся, чем при цереброастеническом синдроме. Наряду со снижением интеллектуальной деятельности и работоспособности отмечаются изменения характера. Дети становятся грубыми, же стокими, угрюмыми. Кроме того, они утрачивают интерес к играм и учебным занятиям.

    Тяжелые черепно-мозговые травмы могут приводить  к слабоию. Наблюдаются расстройства внимания, памяти и речи. В тяжелых случаях дети высказывают неадекватные суждения и умозаключения.

    К последствиям черепно-мозговой травмы относится травматическая эпилепсия. Судорожные припадки обычно появляются в первом полугодии после травмы, но могут возникать и через несколько лет, носят разнообразный характер. Часто повторяющиеся припадки приводят к снижению интеллекта и формированию эпилептоидных черт характера.

    После черепно-мозговых травм могут наблюдаться  различные вегетативно-обменные нарушения, а также гидроцефалия, параличи, парезы, расстройства слуха, зрения, речи.

    Тактика лечения больных с черепно-мозговой травмой в острый период зависит  от характера травмы и направлена на предотвращение отека мозга, снижение внутричерепного давления, нормализацию жизненно важных функций. В острый период лечение черепно-мозговой травмы, как  правило, проводится в стационаре. Больным  рекомендуется строгий постельный режим, длительность которого зависит  от вида и тяжести черепно-мозговой травмы. После выписки из стационара больные должны регулярно наблюдаться  у невропатолога, который периодически проводит курсы общеукрепляющего и  восстановительного лечения. Показано также восстановительное лечение  в условиях специальных психоневрологических санаториев.

    При астеническом синдроме после черепно-мозговой травмы основное внимание следует уделить  правильной организации труда и  отдыха. Учебную нагрузку должны контролировать педагог и врач. В отдельных  случаях занятия с ребенком нужно  организовать по индивидуальному плану. Необходимо предусмотреть беседы, которые  бы вселяли в больного уверенность  в своих силах и создавали  у него хорошее настроение. Важную роль в укреплении нервной системы  играют достаточное пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой, в  кружках ручного труда и др. Дети с грубыми расстройствами памяти, внимания, интеллекта нуждаются в  переводе в специальные школы.