Подходы к природе аутизма:
– психофизиологический подход, заболевание
как следствие нарушения определенных
психофизиологических механизмов. Мнухин
С.С. – при аутизме имеется первичное снижение
витального тонуса.
Римланд – нарушение уровня бодрствования.
Орниц, Бендер первичная патология
вестибулярного аппарата, нарушение
константности восприятия.
- клинический подход : слабость я, нарушение
сознания и активности –Лудтц; Аспергер
– врожденная инстинктивная недостаточность;
Шесс – врожденная тревожность; Кревелин
– недостаточность интуиции, не способность
понимания переживаний других людей.
- нейропсихологические гипотезы: аутизм
связывают с нарушением корковых функций
преимущественно левого полушария – речевых
зон. Аутизм связывают с гипоактивностью
правого полушария, переработки образной
и символической информации, оторванность
от реальности , без опоры на реальные
впечатления, изолированность символов.
Не одна из концепций не является общепризнанной
и не может объяснить весь спектр нарушений
при аутизме, акцент делается на аффективных
расстройствах. Выделено две группы расстройств
при Р.Д.А. 1. причина проявлений аутизма
лежит в эмоциональных нарушениях. 2. аффективные
нарушения производны от специфических
когнитивных нарушений.
Наибольшее предпочтение последователей
отдается концепции Лебидинского-
Баянской, Никольской и Либлинг.
Биологическая недостаточность
создает особые условия к которым
вынужден приспосабливаться ребенок
с аутизмом. Его развитие находиться
под влиянием двух патогенных
факторов: 1. нарушение возможности активного
взаимодействия со средой, проявляется
в снижении жизненного тонуса. 2. снижение
порога аффективного дискомфорта в контактах
с миром- гиперстезия и болезненная ранимость
в контактах, что провоцирует усиление
защитного поведения ребенка. Аутизм рассматривается
как защитный компенсаторный механизм,
позволяющий ребенку выжить во враждебном
мире. Ранние эмоциональные нарушения
определяют расстройство других высших
психических функций: мышления, речи, моторики.
Во второй группе концепций ( Фриц ,Лесли,
Барон Кохем) нарушение когнитивной сферы
отмечается повреждением фундаментальной
способности понимать намерения других
людей. Все дети в норме начинают сознавать
, что и у других людей существую желания,
намерения и они определяют поведение.
У детей с аутизмом этой способности нет,
приводит к нарушению развития воображения,
формирования социальных навыков.
Динамика развития аутиста:
позднее становление диагноза
после трех лет, информацию
анамнестических данных собирается
у близких. В возрасте до 1,5
лет выявляется слабость психического
тонуса, проявляется в общей вялости,
недостаточности инстинктивной
сферы, снижении аппетита, слабо
выраженном инстинкте самосохранения,
почти не реагируют на дискомфорт.
Навыки ходьбы долго остаются
не уверенными, страдает развитие
целенаправленных действий, обилие
стереотипных действий, ритмических
разрядов импульсивных действий.
Не научившись ходить могут
импульсивно броситься бежать. Нарушения
в моторной сфере рано выступают,
возникают сложности диагностирования
от олигофрении и Д.Ц.П. развитие
речи в норме отмечается в
возрасте года – использование
вокализации до речевого прелингвистического
развития. Включает пять стадий:
до 1 месяца отмечается не дифференцированный
плач, тотальный ответ на любой
не благоприятный стимул. 2 этап
от 1 до 5-6 месяцев – стадия дифференциации
плача, 3 стадия с 6- 7 месяцев гуление(
с 3) , ребенок внимательно слушает
звуки речи, активно продуцирует
звуки. 4 стадия от 6 до 12 месяцев лепет,
активное повторение звуков, слов.
5 стадия 9 – 12 месяцев эхолалии, ребенок
повторяет звуки которые слышит
от находящегося рядом. Нарушение
речевого развития у аутиста
проявляется и на прелигвистическом
этапе, плач долго остается
не дифференцированным, трудно интерпретируемым,
гуление ограничено или не
обычно – напоминает крик, визг.
Имитация звуков отсутствует
, нет лепета. Речеве расстройства
сильно заметны в возрасте
после 3 лет. Некоторые дети
остаются аутичны на всю оставшуюся
жизнь. Развивающаяся речь остается
аномальной, нет коммуникативной
функции, автономна – не конструируются
самостоятельные фразы, а воспроизводятся
раннее услышанные. Речь зацикливается
в своем развитии и теряет
связь с другими функциями.
Страдает не только активная
речь, но и пассивная. Здоровые
дети любят слушать доступные
ему рассказы. Ребенку с аутизмом
все равно, что слушать –
бытовые шумы, музыку. Не формируется
препочтительное отношение к
звукам человеческой речи. У детей
с Р.Д.А. даже с хорошим уровнем
развития речи затрудено понимание
речи: связанно с тем, что не
улавливают подтекст, не понимают
скрытый смысл, метафоры. Наблюдаются
ранние специфические особенности
формирования личности. Дефект формирования
не вербальной коммуникации виден
с раннего возраста. Как правило
у здоровых младенцев жестикуляция
, мимика и вокализация, направление
взгляда составляют единый комплекс.
Уже в возрасте 9-12 недель движения
рук связанны с другими поведенческими
паттернами ( указательный жест не
сознателен). Контакт между ребенком
с Р.Д.А. и матерью нарушен,
сложный комплекс не вербального
поведения не формируется. Особенности
восприятия, гиперстезия наблюдается
на самых ранних этапах развития.
Вначале возникает чрезмерная
ориентировочная реакция на свет,
звук – возникает состояние
возбужденности. Затем быстро возникает
фаза истощения, и привлечь
внимание ребенка становиться
не возможно.
Уже в раннем возрасте наблюдаются
отсутствие некоторых врожденных механизмов,
поведенческих актов характерных
для большинства здоровых младенцев.
Ребенок не может выделить определенные
параметры среды и отреагировать
на них соответствующим образом.
Чем старше ребенок тем заметнее
явления аутизма, к 3 годам становятся
очевидны. Возникают стереотипные двигательные
разряды, появляются стереотипные
аутистические игры. Игровая деятельность
надолго задерживается на стадии
манипуляции с предметом, ребенок
фиксируется на отдельных не функциональных
частях игрушек, использование вещей
не предназначенных для игр. Формирование
сюжетных и ролевых игр носит
аутистический характер: сюжет игры
и ход полностью определяются
ребенком, не может играть по предложенным
правилам. Коллективная игра не доступна,
не терпимость физической близости,
нетерпимость нарушения психологического
пространства. В возрасте 5 лет могут
быть обучены навыкам самообслуживания.
В дошкольном возрасте наиболее ярко
вырастают противоречия и разнообразные
варианты аутизма, страхи окружающей действительности,
с проявлением сильной агрессивности
и озлобленности, избирательны в
еде, тянут в рот все что
попалось на глаза. Наиболее заметны
нарушения в речи, могут возникать
периоды мутизма. Поведение характеризуется
повышением количества реакций
негативизма и протеста, отказа от
уже имеющихся навыков. Характерна
дефицитарность, изоляция функций, парциальность
и асинхрония развития.
Классификация аутизма: 1. когнитивный.
2. органический.
Никоьская: критерий степень тяжести,
выделено четыре группы комплекса описательных
характеристик.
Клиническая классификация основана
на анализе нарастания общемозговой
симптоматики. 1. дети катотоники, речи
нет совсем, вокализация сводиться
к отдельным звукам и сочетаниям.
Нет контакта. Поведение представляет
бесцельную ходьбу и стереотипию
движений. Интеллектульное развитие
на уровне тяжелой олигофрении. 2. легкая
степень катотонии, способны избирательно
использовать слова, формируется избирательная
привязанность. Поведение сводиться
к стереотипным действиям. 3. психопатоподобная
сиптоматика – развитие речи с
аутистическими особенностями, отмечается
патология влечений, высокий уровень
агрессивности, фантазии. 4. неврозоподобная
симптоматика – повышенная ранимость,
не уверенность в себе, страхи, сильная
симбиотическая связь с матерью.
Клинико-психологическая структура
дефекта Р.Д.А. - основные дефекты
мешающие развитию аутиста ; дефицит
психической активности, нарушение
инстинктивно- аффективной сферы, нарушение
сенсорики, двигательные нарушения, нарушение
речи, недостаточность регуляторных
систем. Поражение базального( подкорковая)
уровня полирегуляции, обеспечивающих
тоническую основу функций – уровень
бодрствования. Психическая активность
и побуждение к деятельности. Все
варианты Р.Д.А. связанны с дефицитом
психической активности. В норме
психическая активность разворачивается
так - при действии стимула происходит
мобилизация и поддержание активности,
при аутизме быстро наступает
истощение. При Р.Д.А. полностью редуцированы
фазы реакции на стимул – всплеск
активности -короткая фаза и наступает
истощение. Резкий стимул ведет к
перевозбуждению и истощению
из-за недостаточности тонуса. В
любой психической активности отсутствует
приспособительная мобилизации, а
сразу наступает истощение. Как
следствие нарушается концентрация
внимания, быстрая истощаемость. Дефицит
психической активности проявляется
в слабости моторного тонуса. Нарушение
витального аффекта – любое переживание
объекта сопровождается чувством неприязни.
Аутостимуляция помогают( яктация: раскачивание
,прыжки, кружение, похлопывание, речевые
стереотипы) ребенку повысить психический
тонус и избирательно стимулировать
положительные эмоции. При многократном
повторении движении получает удовольствие.
Тяга к огню и воде. Отрицательная
эмоциональная домината – мир
враждебен, провоцирует тревогу
и страхи. Анализаторные нарушения
корковой локализации тесно связанны
с подкорковой патологией, двигательные
нарушения при некоторых формах
Р.Д.А. похожи на эфферентную моторную
апраксию: движения не ловки, не уклюжи
, толчкообразные – связанны с
дефектом моторики и с нарушением
программы движения. Нарушение временно-
пространственной развертки операции,
связь апраксических и гностических
расстройств. Нарушения речи возникают
не только в силу отсутствия потребности
речевого общения и в трудностях
речевого праксиса.
Первичные дефекты: в процессе аномального
онтогенеза формируются вторичные
нарушения, основным ведущим нарушением
будет аутизм, комплекс внешних поведенческих
характеристик. Первичный дефект создает
неполноценность, и ребенок вынужден
к ней приспосабливаться, стабилизировать
среду своего существования, то есть
аутизм это защитный компенсаторный
механизм позволяющий защититься от
среды. Вторично страдают социально
детерминированные стороны психики:
навыки опрятности, самообслуживания,
трудности формирования игры. Страдают
процессы восприятия формирующиеся
в процессе предметной деятельности
– планомерное исследование объекта,
выделение признаков ( искажено или
не сформировано) . Не смотря на взросление
в восприятии доминирует аффективный
компонент. Критерий дифференциации изображений
приятность – не приятность, что
влияет на развитие речи. Проведение экспериментального
исследования развития мышления и речи
при Р.Д.А.: своевременно не складываются
межцентральные взаимодействия – отдельные
психические процессы развиваются
в условиях изоляции. Формируется
диспропорция интеллектуального развития,
когда значительные достижения в
одних сферах сочетаются с недоразвитием
других. Патологические особенности
развития при Р.Д.А. связаны с отдельными
нарушениями психического тонуса, аффективной
сферы, восприятия, моторики, речи, регуляторных
систем, с затруднением социальной
адаптации, асинхронией развития в
целом – искажение нормального
взаимодействия функций.
КОРРЕКЦИЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ АНОМАЛЬНОМ РАЗВИТИИ.
Наиболее востребованная сфера
деятельности клинического психолога
определяется факторами:
рост количества психологических
трудностей развития детей, часто встречается
возрастная симптоматика связанная
с психологическими трудностями
в результате несоответствия социально
культурных нормативов: школьная не успеваемость,
дисадаптация, эмоционально- поведенческие
нарушения.
рост физических отклонений
и в психической и соматической
сферах.
Статистика свидетельствует о
том, что к 11 классу не более 10% детей
практически здоровы, остальные
имеют врожденную либо приобретенную
в процессе развития патологию.
фактор роста психической травматизации
детей – стиль жизни, ритм жизни,
поток информации оказывают негативное
влияние на развитие.
проблемы по поводу которых обращаются
за помощью, сложность нарушений
постепенно нарастает, требуются комплексные
меры – работа с семьей психотерапевтов
и врачей – педиатров, невропатологов
и психиатров, гастроэнтерологов, пульмонологов,
кардиологов и педагогов, социальных
работников, дефектологов, логопедов.
Консультирование семьи с нормальным
ребенком отлично от консультирования
семьи с аномальным ребенком. В
подавляющем большинстве случаев
консультирование семьи с аномальным
ребенком носит не добровольный характер,
направляется другим специалистом обнаружившим
отклонения в развитии. Вначале у
семьи нет оптимального сотрудничества
с консультантом. В семье есть
тревога и страх, который не осознается
родителями, семья оказывается эмоционально
не готова к консультированию, не готовы
принять информацию сообщаемую консультантом,
и пытаются скрывать информацию
о особенностях поведения и особенностях
жизни для смягчения диагноза.
У родителей как правило ярко
выраженная тенденция прерывания контакта
с консультантом, происходит поиск
другого специалиста чтобы поставленный
диагноз был менее страшным, синдром
хождения по кругу врачей, потеря сил
и средств и времени. Необходима
психокоррекционное воздействие на
родителей.
Исторический обзор проблемы:
Бине – Симон – социальная
адаптация детей не прошедших
в нормативную возрастную группу
заключается в том, что необходимо
привить им необходимый минимум
знаний и навыков необходимый
для поддержания самостоятельного
существования; работа с эмоциональными
нарушениями, нарушением межличностного
общения, коррекция трудностей семейного
воспитания. Вклад психоанализа в
консультирование – М. Кляйн, к. Хорни,
Д. Винниконт – специфика психоаналитической
работы с детьми и их родителями
состоит в выражении реакции
переноса на аналитика, это может
быть использовано в лечебных целях.
Если у ребенка образ матери
расщеплен на психоаналитика проецируется
образ плохой матери, при помощи
невербальной коммуникации ребенку
показывают неадекватность восприятия.
Так как до 11 –12 лет уровень
вербализации низок и не сформировано
логическое мышление. При детском
психоанализе высока роль невербальной
коммуникации, невербальные характеристики
голоса, интонация, тембр, темп речи, моторика,
мимика, визуальный контакт. Материалом
анализа могут быть не сновидения
, а игры, продукты творчества. Психоаналитическая
помощь помогает ребенку помогает смоделировать
безопасные объектные отношения
в терапевтическом пространстве.
Симптоматика исчезает после 1- 2 месяца
после начала анализа, что может
послужить сигналом родителям к
прекращению терапии, прекращению
работы может привести к возобновлению
симптоматики и добавлению новой, так
как глубинные причины симптоматики
еще не устранены. У родителей
может возникать чувство ревности
к аналитику, так как он поддерживает
ребенка эмоционально, и явно заметно
предпочтение ребенка в общении с аналитиком.
Психоаналитики пришли к выводу, что в
детском психоанализе обязательно участие
родителей.
Концепция детского развития разработанная
Винниконтом: изучение наиболее ранних
этапов развития ребенка, книга маленькие
дети и их матери, описано как
поведение матери влияет на развитие
ребенка, разговор о понятии достаточно
хорошей матери. Для ребенка одинаков
плохо иметь и очень хорошую
и плохую мать.
Шутц – трехмерная теория интерперсонального
поведения: каждый индивид имеет
три межличностные потребности:
во включении, принадлежности к группе,
потребность в контроле, потребность
в любви. Нарушение одной из потребностей
ведет к психопатии.
А. Адлер – исследование взаимодействия
матери и ребенка, социальной направленности
взаимодействия. Открыл в Вене психологическое
консультирование, детей и родителей,
детей и педагогов. Рекомендации
в воспитании умственной и психической
полноценности ребенка. Необходимо
завоевать любовь ребенка, воспитательные
усилия бессмысленны если ребенок не
любит и боится воспитателя –
воспитание основанное на страхе не эффективно.
Поддержание у ребенка уверенности
в собственных силах. Похвала
предпочтительнее наказания. Наказание
должно быть как информирование ребенка,
концентрация внимания ребенка на правильных
способах поведения в ситуации, и
о последствиях не желательного поведения.
Вместо требований слепого подчинения
ребенку необходимо давать свободу
принятия решений. Воспитание должно базироваться
на двух фундаментальных принципах
– отказ от борьбы за власть и
учет потребностей ребенка. Уважение уникальности
индивидуальности ребенка, его личностный
рост. Винниконт указывает , что идеальный
родитель может тормозить развитие
ребенка. Идеи психоанализа развиты
Миллером и Доллардом. Детство рассматривается
как период преходящего невроза,
возрастная болезнь. Ребенок дезориентирован,
обманут, расторможен и неспособен
к высшим процессам. Счастливое детство
миф. Задача взрослого социализировать
детей, подготовить к жизни в
обществе. Решающую роль матери в ранних
детских конфликтах связывают с
четырьмя ситуациями: кормление, приучение
к туалету, сексуальная идентификация,
проявление агрессивности у ребенка.
Эти ранние конфликты не вербализованы
поэтому не осознанны. До того что
не осознается можно осознать при
помощи психоаналитических техник. Задача
семейного психоаналитика в установлении
семейного демократического стиля
воспитания. В С.Ш.А. последователь
Адлера Дрейкус организовал дисскусионные
группы для родителей, развивал идею
семейного совета как средство для
установления в доме атмосферы любви
и совета. Негативное поведение ребенка
может преследовать несколько целей.
1. требование внимания и комфорта. Преднамеренное
совершение плохих поступков, чтобы
привлечь внимание. 2. целью может
быть демонстративное неповиновение
или демонстрация своей власти. 3.
месть за плохое обхождение. 4. утверждение
собственной неполноценности и
непостоянности.