Клиническая психология

 

ПОВРЕЖДЕННОЕ РАЗВИТИЕ.

 

Модель органической деменции. Этиология  – инфекции и интоксикации, травмы нервной системы, наследственные дегенеративные обменные заболевания головного  мозга. Деменция начинается  с грубого  прогрессирования только после 2-3 летнего  возраста. Временной фактор определяет патогенез и клинико-психологическую  структуру деменции. К 2-3 годам большинство  мозговых структур уже сформированы. Воздействие патогенного фактора  приводит не к недоразвитию, а к  повреждению . От З.П .Р. церебрально-органического  генеза отличается большей массивностью поражения Ц.Н.С. Систематика деменций сложна, связана со множественностью патогенетических факторов.  На основании  критерия динамики болезненного процесса различают два варианта органической деменции. 1. резидуально –органическая  деменция, слабоумие является остаточным проявлением поражения. 2. прогрессирующая  деменция – слабоумие обусловлено  текущим органическим процессом 9 хронический  менингита, энцефалита, опухли и наследственные дегенеративные заболевания, прогрессирующий  склероз мозга. Динамика болезненного процесса определяет возможности развития ребенка. При тяжелой прогрессирующей  деменции нельзя говорить о аномальном развитии, так как идет грубый распад всех психических функций в следствие  болезненного процесса. Об аномальном развитии можно говорить в случае резидуальной деменции, явления повреждения  четко выражены, приостановка болезненного процесса дает возможность для дальнейшего  развития ребенка.

Систематика по этиологическому критерию: эпилептическая , посттравматическая, постэнцефалическая, склеротическая деменция. Лучше изучена эпилептическая деменция, формируется при эпилепсии, сочетается с нарушениями мышления, аффекта 9 отмечается вязкость и инертность), сильная поляризованность эмоций, вспышки гнева, усиление влечений.  Относительно дефекта мышления и аффекта – отмечаются трудности коррекции. Могут быть опасны для себя и для окружающих.  Патогенез и клинико-психологическая структура деменции определяется этиологическими факторами, степень распространенности и локализации болезненного процесса, возрастом начала заболевания и временем прошедшим после его окончания. Зависит от сочетания явлений повреждения, недоразвития и компенсаторных возможностей, определяется преморбидными индивидуальными особенностями ребенка. Клинико-психологическая структура дефекта отличается от олигофрении, при олигофрении происходит недоразвитие большинства функций и мозговых структур – проявляется закон тотальности и иерархичности; при деменции расстройства парциальны – первичными являются грубые корковые и локальные и подкорковые нарушения, вторичными являются гностические расстройства, нарушения пространственного синтеза, движений и речи. Чаще встречается сочетание корково-подкорковой дефицитарности, повреждение подкорковых структур изменяет нейродинамику психических процессов, обуславливает инертность мышления, его истощаемость ведет к дезорганизации всей психической деятельности. Структура дефекта включает нарушение целенаправленности мышления, выраженность нарушений грубее при олигофрении. Нарушение критичности проявляется в не понимании своих ошибок, несостоятельности, равнодушие к оценке своих действий окружающими, отсутствие планов на будущее. Степень личных нарушений при деменции может сильно варьироваться от очень грубых расстройств, с нарушением привязанности к близким, расстройством симпатических эмоций, до достаточно легких нарушений, когда личностные нарушения менее выражены чем интеллектуальные.

Личностные нарушения при деменции грубее чем при олигофрении. По характеру  нарушений:

1. в этой группе отмечаются  адинамия, вялость, аспонтанность,  слабость побуждений.

2. в этой группе отмечаются  психомоторная расторможенность, дисфории, злобность, агрессивность, патология  влечений, проявляется в прожорливости,  гипертрофии сексуальных влечений, извращение влечений, влечение к  самоповреждению, садистические  тенденции. 

При деменции наблюдаются энцефалопатические расстройства, при олигофрении  только при осложненных формах; при задержке психического развития церебрально-органического  генеза отмечается расторможенность  влечений, нарушения поведения грубее при выраженном интеллектуальном дефекте. Обучение таких  детей даже во вспомогательных  школах затруднено. Клинико-психологическая  структура деменции сложна и полиморфна: нарушения интеллектуальной, эмоционально-волевой  и личностной сфере.

С точки зрения Сухаревой типы органической деменции определяются центральным  нарушением:

-  преобладание низкого уровня обобщения

- преобладание грубых нейродинамических расстройств. Отмечается резкая замедленность и плохая переключаемость мыслительных процессов, тяжелая психическая  истощаемость, не способность к напряжению, сочетается с нарушением логического мышления, склонность к персеверациям.

Недостаточность побуждений к деятельности к деятельности, вялость и апатия, резкое снижение активности мышления. В психическом статусе больных  отмечается медлительность, пассивность, отсутствие навыков опрятности, общая  двигательная заторможенность, с образованием элементарных двигательных стереотипов. Слабость побуждений, эмоциональная  бедность проявляется в скудности  мимики и моторики, нарушения в  интеллектуальной и в личностной сфере проявляется в равнодушии к оценке, отсутствии привязанностей, планов и интеллектуальных интересов.

Центральное место занимает нарушение  критики и целенаправленности мышления, сочетается с грубыми расстройствами внимания, резкой отвлекаемости и  полевым поведением. Внешняя активность характеризуется хаотичной двигательной расторможенностью  и импульсивностью. Фон настроения как правило эйфорический с дурашливостью и кратковременными агрессивными вспышками. Эмоции примитивны и поверхностны, отмечается расторможенность влечений и грубая не критичность, наиболее трудно обучаемы. Ни на похвалу ни на порицание не реагируют. Грубо снижаются  внимание и целенаправленная направленность деятельности.

При всех типах деменции  выражено нарушение функций левых долей,  обусловлено вовлечением в патологический процесс в состоянии не зрелости. Чем сильнее вредность тем  выраженее нарушение функции  левых долей. При деменции сочетается проявление недоразвития и повреждения  функции левого полушария, сочетание  зависит от возраста в котором  развивается заболевание.

Дифференциальные критерии олигофрении  и деменции: динамика слабоумия, качественный сбор анамнеза.

Вспомогательные дифференциально-диагностические  критерии , неврологическое и соматическое обследование. Наличие энцефалопатических расстройств, локальной  и неврологической  симптоматики – парезы и параличи, судороги.

Физический облик ребенка ( хабитус), при деменции должен быть нормальным, при олигофрении в физическом облике присутствуют внешние проявления, и возможны изменения во внутренних органах.

Отличие деменции от задержки психического развития церебрально- органического  генеза: специфика сходная – парциальность, энцефалопатические расстройства, неврологическая  симптоматика.

При деменции - более грубое поражение головного мозга, наступает распад личности, распад деятельности, наблюдается грубая не критичность, более тяжелое западение отдельных функций, отличие динамики психического развитии. При З.П.Р. все нарушения потенциально обратимы, при условии создания среды. При деменции возможности психического развития крайне ограничены.

 

Клинико-психологическая картина  деменции:

 

Зависит от возраста начала заболевания, если заболевание возникает в 2 – 3 года происходит утрата, обеднение  навыков, могут утратить навыки опрятности, самообслуживания и речи, ребенок  не способен установить объективные  связи между явлениями, имеет  низкий уровень суждений, нарушение  игровой деятельности, игры становятся стереотипными, выраженный регресс  навыков. Деменция возникающая в  младшем школьном возрасте – страдает речь, навыки самообслуживания, остаются сохранными элементарные учебные навыки ( если только не тотальное поражение головного мозга). Резко снижается интеллектуальная деятельность – целенаправленность и работоспособность, происходит распад учебной деятельности. Связано с редукцией познавательных интересов. В структуре поврежденного развития сочетаются явления стойкого необратимого регресса ряда функций, повреждение функций носит парциальный характер. Онтогенетически более молодые функции повреждаются и задерживаются в своем развитии. Направление недоразвития снизу вверх, от повреждений в коре. Межфункциональные взаимодействия характеризуются распадом иерархических связей с явлениями изоляции. Асинхрония развития связана с ретардацией формирования высших психических функций. Наблюдается сочетание регресса со стойкой фиксацией на более ранних этапах развития.

 

ДИСГАРМОНИЧЕСКОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ  РАЗВИТИЕ.

 

Включает четыре варианта нарушений:

 

психопатии

 

патологическое формирование личности

 

невропатии

 

отклонение от темпа полового созревания.

 

Психопатия – стойкий дисгармонический склад психики, психопатические  личностные свойства не имеют тенденцию  к прогрессированию. Могут видоизменяться под влиянием биологических и  социальных факторов. Систематика психоопатий  сложна, связано с многообразием  вариантов их промежуточном положением и не четкостью границ между нормальными  вариантами характера и психическими заболеваниями, в этом заключается  проблематика дифференциальной диагностики.

 

Классификация психопатий:

 

Систематика предложенная в 1915 году основана на феноменологических, социальных и  клиникоописательных  принципах, варианты выделены на основании внешней картины  поведения и взаимоотношений  в социуме.

1). Возбудимые. 2) безудержные 3) импульсивные 4) лгуны и фантасты 5) враги общества 6) патологические спорщики.

Классификация предложенная Шнайдером  в 1923 году – 1) гипертимные 2) депрессивные 3) неуверенные в себе 4) фанатичные 5) ищущие признания 6) эмоционально лабильные 7) эксплазивные 8) бездушные 9) безвольные 10) астеничные. Выделяется доминирующий клинокоописательный принцип.

В 1921 году Кречмер предложил классификацию  на основании сходства клинической  картины с особенностями личности при различных психических заболеваниях. 1. шизоидный тип личности соответствует  шизофреническому типу.2. циклоидная личность – соответствует маниакально- депрессивному  психозу. 3. эпилептоидная личность – эпилепсии.

Ганнушкин в 1933 году предложил 9 клиникоописательных  вариантов. 1. Циклоиды. 2.эпилептоиды. 3. шизоиды. 4. истерический тип. 5. неустойчивый тип. 6. антисоциальный тип. 7. конституционально  глупых. 8.параноики. 9. астеники.

Сухарева в 1959 году предложила систематику  по этиологическому критерию. Выделено три группы – конституциональные, органические, смешанные.

В результате синтеза накопленного опыта Личко и Ковалев разработали  систематику психопатий: 1. к конституциональным относятся – шизоидная, эпилептоидная, циклоидная, психоастеническая; к органическим – возбудимая и безтормозимая;  к смешанным – истерическая, неустойчивая.

Буянов : при любой психопатии существует врожденная дисгармония биологических  компонентов личности. Наблюдаются  различные симптомы дисонтогенеза  – неврозоподобная симптоматика – тики, энурез, экопрез, заикание, психопатический дисонтогенез эмоционально- волевой сферы.

Этиология психопатий: конституционально- генетическое наследование фактора. Органические психопатии возникают под влиянием экзогенно обусловленных вредностей на ранних этапах онтогенеза. Патогенез  малоизучен. Крепелин считал, о в  основе лежит парциальный инфантилизм  в личностной сфере,не затрагивающий  интеллектуальной сферы. Кречмер считал, что патогенез  психопатии подобен  психическому   заболеванию. Сухарева – в основе патогенеза лежит нарушение  формирования корково-подкорковых  связей.

 

Клинико-психологическая структура  психопатий:

 

1.Шизоидная психопатия обусловлена  влиянием конституциональных черт, характеризуется повышенной чувствительностью,  чертами аутизма, ранимость, отсутствие  непосредственности и жизнерадостности, сухость в отношениях. Ранним  развитием речи при задержке  моторного развития. Протекает как  скрытые формы Раннего детского  аутизм, различие в отсутствии  интеллектуального дефекта.

 

2.Эпилептоидная психопатия может  быть рано обнаружена в 2 года: отмечается эмоциональная вязкость, определенная направленность эмоций  и влечений, склонность к колебаниям  настроения в сторону дисфорий. Присущи мстительность, упрямство,  агрессивность, конфликтность, повышенное  стремление к самоутверждению,  жестокость и педантичность и  аккуратность. Отсутствие интеллектуального  дефекта и судорожных припадков,  отмечается характерная вязкость  мышления.

 

3.Циклоидная психопатия – диагноз  редко ставиться в детстве.  Отмечаются колебания настроения, у детей нет фазности все  время эйфорический фон настроения, гипертимный вариант циклоидной  психопатии. Активность, склонность  к шуткам, озорству, чрезмерная общительность.  Гипотимные фазы проявляются  после периода половой зрелости.

 

4.Психоастеническая психопатия  – характеризуется наличием постоянного  страха за жизнь и здоровье  близких и себя. Ребенок мучим  тревожными опасениями, пугает все  новое и незнакомое. Нерешительность,  ипохондричность, склонность к  навязчивым действиям и мыслям. Для совладения с тревогой  и страхами формируются навязчивые  ритуалы, любовь к порядку и  постоянному неизменному режиму.

 

5.Органические психопатии: возбудимый\эксплозивный  тип. Чаще наблюдается у мальчиков,  характеризуется аффективной и  двигательной возбудимостью, легкостью  возникновения аффективных вспышек,  агрессией, упрямством, злобностью, негативизмом. Астенической расслабленностью  и вялостью и слезами. Настроение  не устойчиво, колебание в сторону  дисфорий. Конфликтность и бурные  протестные реакции, часто попадают  в асоциальные группы.