Специальная психология как наука

В процессе развития целенаправленных форм поведения большую роль играет выработка у аутичного ребенка разнообразных стереотипов поведения. Использование уже имеющихся стереотипов, обогащение и наполнение их смыслом облегчают возможность взаимодействия ребенка с окружающими и создают благоприятные предпосылки для развития его спонтанной активности. Ее появление в свою очередь создает возможности для формирования сложных двигательных навыков, снятия речевых трудностей, способствует направленному развитию речи, создает предпосылки для пропедевтики школьного обучения.

Успех социальной адаптации  аутичного ребенка связан с возможностью координации действий родителей, врача, психолога и педагога. В связи с этим необходимо рассмотреть, как строится взаимодействие между специалистами и как они сотрудничают с семьей аутичного ребенка.

Задачи врача-психиатра  и функции психолога в работе с аутичными детьми состоят в том, что психолог, как правило, привлекается врачом к диагностической работе. Результаты психологического обследования используются врачом при формулировании диагноза. Однако когда психолог активно включается в процесс коррекционной работы и выступает в нем как партнер врача, взаимодействия их становятся более эффективными.

В коррекционной работе врач и психолог взаимно дополняют  друг друга, осуществляя различный  подход к решению поставленной задачи. Врач, диагностируя заболевание, характеризуя состояние ребенка, определяя прогноз, исходит из логики течения болезни. В коррекционной работе, связанной прежде всего с медикаментозной терапией, он стремится купировать болезненные симптомы и стимулировать психическую активность ребенка.

Психолог же оценивает  состояние ребенка, исходя прежде всего из модели нормального психического развития, и, таким образом, определяет степень и тип психического дизонтогенеза – отклонений в развитии, складывающихся под влиянием болезненного процесса либо его последствий. В коррекционной работе психолог стремится не только устранить патологические проявления, но и, опираясь на сохранные психические функции, особенности аутичного ребенка, найти возможность его социального развития.

По мере устранения психогенных  наслоений, связанных с осознанием ребенком своей неполноценности, установления эмоционального режима, оптимального для психического развития данного  аутичного ребенка, работа психолога все более согласуется с задачами и логикой педагогического процесса.

Педагог ставит перед психологом конкретные задачи по коррекции поведения  ребенка. Особые трудности поведения  и интеллектуальной деятельности детей, выявляемые на учебном занятии, становятся предметом специальной работы психолога. В этом случае психологическая коррекция  аналогично медикаментозной терапии  становится средством расторможенности, уменьшения проявлений агрессии и страхов.

Психолог может участвовать  и в самих педагогических занятиях – в особой роли партнера по обучению. В этой роли психолог демонстрирует  ребенку наглядные формы правильного  поведения. В случае интеллектуальных трудностей ребенка для поддержания  его уверенности в себе психолог может выступить и в роли соученика, «не понимающего задания». В этих случаях ребенок охотно начинает объяснять психологу решение  задачи, тем самым уясняя суть вопроса  и себе. Происходит как эмоциональная, так и интеллектуальная активация  ребенка.

Психолог, в свою очередь, использует достижения педагога для  обогащения содержания собственных  занятий и форм контакта с ребенком.

Установление взаимопонимания  и тесного контакта с родителями является необходимым условием психолого-педагогической коррекции. Во-первых, это психотерапия родителей, большей частью находящихся  в хронически угнетенном настроении в связи с психической неполноценностью ребенка. Во-вторых, психолог, обсуждая трудности поведения ребенка, может  подсказать родителям, как избежать конфликтов. Профилактика таких болезненных  и для ребенка, и для родителей  ситуаций, создание определенного щадящего и в то же время эмоционально-тонизирующего, организующего ребенка режима, позволяют уменьшить его аутистические тенденции, сделать его податливым педагогическим воздействиям в семье.

Как видим, психологу принадлежит  ведущая роль в обучении родителей  особым приемам воспитания аутичного ребенка дошкольного возраста, начиная от способов налаживания контакта и кончая формированием целенаправленного поведения.

Не каждого аутичного ребенка можно подготовить к обучению в массовой или вспомогательной школе, но и в случаях, когда он остается в пределах дома, труд врача, психолога, педагога и родителей будет вознагражден тем, что ребенок станет ровнее в поведении, более управляем; у него разовьется интерес к какой-либо деятельности, которая заменит бесцельное времяпрепровождение и сделает его поведение более целенаправленным, эмоционально насыщенным и контактным. Дифференциальная диагностика РДА

Проблема дифференциальной диагностики РДА представляет боль­шую актуальность. У 82% наблюдаемых аутичных детей на 1–2 годах жизни ошибочно диагностировались другие заболевания: невропатия, перинатальная энцефалопатия, последствия родовой травмы, олигофрения или ЗПР, детский церебральный паралич, алалия, глухота. Соответственно не назначалась адекватная терапия и, естественно, не ставился вопрос об особенностях воспитания.

Дифференциация с невропатией. Ее сходство с 4-й группой РДА проявляется  в слабости физического тонуса, пресыщаемости, сенсоаффективной гиперестезии, чувствительности к перемене обстановки, нередкой тормозимости и ранимости в контактах, неустойчивости настроения, явлениях вегетативной дистонии, а также наличии двигательных стереотипий. Различие: при невропатии имеется стремление к контактам, двигательные стереотипии носят характер тиков; отрицательное отношение к перемене обстановки возникает обычно в объективно неблагоприятной ситуации; имеется способность имитации, отсутствуют типичные для РДА особенности моторики, речи, восприятия.

Дифференциация с остаточными  явлениями раннего органического  поражения ЦНС. Сходство со 2-й группой  РДА проявляется в психомоторной  расторможенности, импульсивности, негативизме, нарушениях внимания, наличии судорожных припадков. Сходство с 3-й группой  РДА – в агрессивности, патологии  влечений, склонности (при гидроцефалии) к рассуждательству, речевым штампам. Сходство с 4-й группой РДА – в истощаемости, явлениях вегетативной дистонии. Различие: при церебрально-органической резидуальной патологии сохранено стремление к контакту, в расторможенности движений отсутствуют компоненты манерности, вычурности, в речи нет неологизмов, отставленных эхолалий. Следует, однако, отметить, что ряд из этих дифференциально-диагностических различий не может быть использован при органических формах РДА, характеризующихся сочетанием аутистической и церебрально-органической симптоматикой.

Дифференциация с психопатией. Как известно, эта аномалия формирования личностной сферы характеризуется  сочетанием выраженной патологии влечений с эмоциональной холодностью. Ее сходство с 3-й группой РДА –  в патологии влечений, слабости привязанностей, нередко враждебности к близким. Различие: при психопатии сохраняются общительность, возможность диалога, отсутствуют типичные для РДА стереотипии, особенности восприятия, моторики.

Дифференциация с умственной отсталостью и задержкой психического развития. В этих случаях альтернативный подход неправомерен. При тяжелых  формах РДА, осложненных (либо обусловленных) церебрально-органической недостаточностью, может формироваться и умственная отсталость. Кроме того, в неблагоприятных  условиях среды интеллектуальное недоразвитие аутичного ребенка может быть обусловлено «наложением на его аутистическую самоизоляцию явлений социальной депривации. При этих двух вариантах речь идет о так называемом «олигофреническом плюсе». Но относительно часты и случаи, когда постановка вопроса о дифференциации РДА с умственной отсталостью и ЗПР правомерна. Это те достаточно многочисленные наблюдения, когда ошибочное впечатление умственной отсталости и ЗПР создается самими аутистическими особенностями поведения и деятельности. Сходство со 2-й группой РДА проявляется в трудностях привлечения внимания, сложностях обучения бытовым навыкам, в манипулятивности игры, неразвернутости речи, задержке в развитии тонкой моторики. Сходство с 4-й группой РДА – в пассивности, безынициативности, бедности речи, слабости психической активности. Различие: при умственной отсталости и церебрально-органической ЗПР сохраняются зрительный контакт, стремление к общению вообще; витальные потребности нередко усилены. Отсутствуют типичные для РДА особенности речи, интерес к знаку, эмоциональная хрупкость. Нет явной разницы интеллектуальной продуктивности в привычной среде и вне ее.

Дифференциация с органической деменцией. Сходство с 1-й группой  РДА проявляется в распаде  целенаправленной деятельности с потерей  речи, навыков, появлением полевого поведения, а также двигательных стереотипий; возникновении патологии после  инфекции, травмы ЦНС. Различие: при  органической деменции– отсутствуют грубые нарушения контакта, чаще резко усилены витальные потребности, распад речи – чаще по типу афазии, двигательные стереотипии – чаще по типу органических персевераций; типично появление неврологической симптоматики.

Частный случай – дифференциация 2-й группы РДА с синдромом Ретта, связанным с прогрессирующим дегенеративным заболеванием ЦНС неясною, предположительно генетического происхождения и встречающимся только у девочек. Сходство – в двигательных стереотипиях, распаде приобретенных навыков, игры, контактов (в том числе визуального), в речи – проявлении эхолалий, инверсии местоимений. Различие: при синдроме Ретта наблюдается особость стереотипных движений руками: «моющие», «заламывающие», как правило – по средней линии; прогрессирование атаксии и апраксии туловища и походки, большая частота и полиморфизм судорожных припадков, бруксизм (скрип зубами), эпизодические приступы учащенного дыхания, а также замедленного роста головы и конечностей.

Дифференциация с первичными нарушениями речи (сенсорной и  моторной алалией, дизартрией). Сходство этих нарушений речи с 1-й и 2-й  группой РДА – в «непонимании»  речи окружающих, невыполнении словесных  инструкций, отсутствии речи; с 4-й группой  РДА – в невнятности произношения, частых запинках. Различие: при органическом недоразвитии речи – сохранность  невербальных коммуникаций (жестов, мимики), зрительного контакта, наличие возгласов  с целью привлечь внимание; отсутствие разницы в «понимании» речи и  внятности произношения в аффективно индифферентных или значимых для  ребенка ситуациях, «прорывов» в  аффекте слов или фраз, а также  эффективность логопедического  вмешательства.

Дифференциация с глухотой. Внешнее сходство глухоты с 1-й  и 2-й группами РДА – в отсутствии отклика на обращение, оборачивания на источник звука. Различие: в данных объективной аудиометрии; при глухоте  – отсутствии реакции на звук, голос  и в аффективно значимой ситуации, отсутствии слежения за движениями губ  собеседника.

Дифференциация с детским  церебральным параличом. Сходство со 2-й, реже с 4-й группой РДА в наличии  мышечного гипо- и гипертонуса, запаздыванием формирования моторики, нарушениях плавности, синхронизации движений (в том числе – мимических), их силы, точности; двигательных стереотипиях, дизартрических расстройствах; нарушениях моторных действий с предметами, в том числе в игре; наличие симбиотической связи с матерью; психической тормозимости, страхов, боязни нового; отставании в психическом развитии, а также – нередко – вторичных аутистических проявлений. Различие: для ДЦП характерны отсутствие эффекта от кратковременного массажа; нарастание затруднений в движениях и речи по мере усиления аффективного к ним отношения; отсутствие вычурности, манерности движений. В симбиозе с матерью больше выступает компонент физической зависимости; при разлуке с ней – психические нарушения «органического» круга (усиление гипертензионного синдрома, саливации, гиперкинеза). Сохранен визуальный контакт. Страхи преимущественно адекватно замкнуты на физическую беспомощность. Психическая тормозимость связана с реальными трудностями, выраженными церебрастеническими явлениями. Нарушения эмоционального развития – чаще по типу «органического инфантилизма»; сочетании недостаточной дифференцированности эмоций с их определенной инертностью и монотонностью. Часто наблюдаются черты эгоцентризма, обусловленного гиперопекой. Характерна постепенность формирования аутистических черт именно как вторичных, обусловленных псевдокомпенсаторньм уходом от реальных трудностей. Большое значение имеет массивность и специфика неврологической симптоматики.

Дифференциальная диагностика  раннего детского аутизма от сходных  состояний имеет большое значение для определения эффективных  путей коррекции и прогноза развития ребенка.

5.4. Основные подходы к  коррекции РДА

Дизонтогенез аутичного ребенка, представляющий собой сложную комбинацию первичных и вторичных дефектов, требует разработки коррекционных приемов их преодоления, дифференцированных в зависимости от функции, на которую направлена коррекция.

Полученные данные об особенностях эмоциональной сферы детей с  ранним аутизмом позволили разработать  специальную методику психологической  коррекционной работы, в первую очередь  психотерапии и в частности игротерапии, этапы которой разработаны О. С. Никольской.

Исходя из представленных выше данных одной из первых коррекционных  задач является создание у ребенка устойчивых положительных доминант, противодействующих страхам и другим отрицательным эмоциям. Поэтому первый этап коррекционной работы строится как попытка расширения сферы положительных эмоций и отсюда – блокада патологически обусловленных отрицательных эмоций. Этот этап игротерапии включает простые игровые действия с яркими игрушками, манипуляции со светом, звуком, цветом, ритмические игры и танцы.

Эмоционально насыщенные ритмические игры и движения нередко  уменьшают двигательные расстройства. Как указывалось, у детей с  ранним аутизмом часто отмечаются насильственные подпрыгивания, раскачивания и т.д. Переключение же в процессе ритмических  игр с собственного патологического  стереотипного ритма на другой, навязанный ему способ двигательного «заражения», оказывается терапевтически благоприятным, так как новый ритм не только вызывает положительные эмоции, но и дисциплинирует двигательные проявления ребенка.

Обогащение эмоциональных  связей больного ребенка достигается  и усилением эмоционального компонента восприятия окружающего мира. Как  известно, аутичный ребенок пассивно регистрирует окружающее. Восприятие ситуации не стимулирует действия, так как побудительная сила либо очень мала, либо отсутствует. Поэтому целесообразно усилить действие внешних раздражителей, максимально обогатив их и подкрепив различными ситуативными и эмоциональными связями. Психотерапевт, пользуясь любым, даже случайным сосредоточением внимания ребенка на каком-либо предмете, начинает рассказывать об этой вещи, импровизировать о ней сказку, в сюжет которой включен и сам ребенок.

Однако прежде чем включить в ситуацию игры новые раздражители, необходимо выяснить, что ребенку  неприятно – свет или яркие  краски и т.д., и оградить его от этих воздействий. Как показывают данные О.С. Никольской (1981), необходимо произвести ревизию привычных вещей и  игрушек и удалить те из них, которые  вызывают отрицательную эмоциональную  реакцию либо страхи. Как указывалось, боязнь окружающего, усугубляя аутизацию ребенка, еще более ограничивает его контакты с внешним миром и тем самым возможности развития.