Гипертензия у беременных

Соотношение вариативного (случайного и возможного) и фиксированного (необходимого и реального) в адаптации зависит от генетически данных факторов и формируется под влиянием окружения. При этом фиксированное не только изменяется, но и сохраняется в поведении каждого организма определенного вида, несмотря на приобретение ими индивидуальных оптимальных адаптационных механизмов и реакций.

Здесь важно еще раз сказать, что преадаптация как не реализованная еще готовность приспособления к будущему основана на уже сформировавшихся необходимых закономерностях организации и что их последующее использование прямым образом связано с необходимыми изменениями  и условиях существования.  В этом отношении понятие преадаптацип  философски   тесно   смыкается   с   понятием    «виртуальности».    По    мнению Б. М. Кедрова, виртуальность является вполне материалистической категорией: «Виртуальность — это реальная возможность, которая при onpeделенных условиях превращается в действительность, но еще не превратилась в нее; возможность еще не реализована, но мы уже рассматривали виртуальное так, как если бы имели дело с четко уже существующим». Применительно к области биологических явлений виртуальность получает свое прямое выражение в преадаптации, поскольку последняя представляет собой не что иное, как реальную возможность будущих необходимых приспособлений.

Почему среди широких кругов биологов, врачей и философов не признается наличие преадаптации? Потому что факт существования обычной наблюдаемой адаптации воспринимается как нечто уже имеющееся, реал но существующее, а существование неосуществленной, хотя и реалии возможности берется под сомнение, поскольку оно непосредственно наблюдается исследователем. Но разве факт принципиальной ненаблюдамости виртуальности отменяет возможность реального ее существования и, в частности, преадаптации как предпосылки возникновения актуальной адаптации.

Очевидность,  наглядность  не  является  единственным аргументом  для доказательства реальности какого-либо явления. Ряд фактов показывает,

что адаптивное поведение связано  с целесообразным отражением  изменившейся ситуации в окружающей среде и внутренней потребности организма, основанных па выявлении уже имеющихся функций, которые ранее им не использовались (потенциальная мультифункциональность). С другой стороны, многие особенности организации особи, возникающие в ре­зультате изменчивости под влиянием второстепенных изменений среды, не имеющие первоначально адаптивной ценности, могут впоследствии ока­заться полезными. Важно сразу подчеркнуть, что состояния адаптации и преадаптации возникают на основе возможности и необходимости и, на­оборот, отражение возникает на основе адаптационных потребностей индивидуума, вида и популяции. Для сохранения всей популяции имеет значение не то, насколько адаптированными являются ее отдельные члены (особи), а то, в какой мере популяция в целом обладает свойством адап­тации. Популяционная адаптация и выступает в отдельном организме как способность к преадаптации. Так, от выяснения отношения системы среда – организм  мы переходим к системе отношения организм - популяция и к системе среда- популяция, к проблеме мобилизационного резерва внутривидовой наследственной изменчивости.

Известно, что в ходе эволюции популяция нередко может приспосабли­ваться к самым различным, порой совершенно необычным условиям и спо­собам существования, что свидетельствует о ее высокой адаптивной плас­тичности. Без существования адаптивного резерва («запаса адаптивности», по С. А. Северцову) никакая популяция принципиально не смогла бы при­спосабливаться к постоянно меняющейся среде. Особенно это важно при быстром изменении окружающей среды. «Резерв внутривидовой изменчи­вости, составляющийся путем постепенного накопления мутаций среди осо­бой данного вида, имеет огромное значение при быстром изменении усло­вий среды» [17].

Адаптационные возможности целостного организма есть нечто большее и качественно отличное, чем простая сумма адаптационных свойств его частей (клеток, тканей, органов и их систем). Чем сложнее и выше на эволюционной лестнице организм, тем сложнее и выше его адаптационные потенции. «Не клетки создают организм, а организм создает клетки; не части тела соединяются в организме, а этот последний дифференцируется па части, неизменно сохраняя при этом свои интегративные функции»2. Адаптационные механизмы особенно усложняются у человека, поскольку и нем сохраняются в социально обусловленном и трансформированном ви­де приспособительные функции, присущие биологическим системам, и появ­ляются новые химико-биологические, лечебно-профилактические, социаль­ные, экономические, политические и другие качественно особые средства и способы приспособления. Но главное отличие состоит в том, что живот­ное приспосабливает свой организм к среде, а человек приспосабливает среду, изменяя ее применительно к своим социальным потребностям. Изменяя, приспосабливая природу, он не только сознательно создает ис­кусственную географическую среду, но и изменяет систему своих общест­венных отношений, изменяет самого себя, содействуя своему всесторон­нему физическому и психическому развитию.

Кроме того, в основе биологического приспособления лежит борьба за существование, естественный отбор и выживание наиболее приспособлен­ных. Эти закономерности, несмотря на усиленные попытки экстраполяции их па общество социал-дарвинистами, мальтузианцами, геополитикамн п социальными экологами, не действуют в нем. «Единство организма и среды в морфобиологическом освещении достигается приспособлением организмов к природным условиям в основном посредством исключения  особей и видов, не соответствующих требованиям среды» (А. Н. Северцов») [18]. Животное существует лишь как объект стихийных адаптационных измене иий, в обществе объектом целенаправленного приспособления выступают и природа, и общество, и организм человека, его отдельные органы. Общество выступает как активный субъект адаптационных процессов, касающихся жизнедеятельности людей. Общество производит и распределяет среди  людей в зависимости от уровня своего развития готовые продукты питании, одежду, жилье, так или иначе удовлетворяя основные биологические потребности человека, создавая устойчивую искусственную среду обитания.

Человек — единственный из всего живого, который, раз возникнув, сохраняет свою  «природную сущность»,  свои естественные видовые  характеристики   (морфологическую структуру и основные функции)   независимо от смены природных условий существования, благодаря только ему свойственной особой трудовой общественно-исторической деятельности.  Человек «выдвигает» между собой и внешней природой барьер в виде создаваемой им искусственной  среды,  соответствующей  его  социальной   «сущности», и ограждает себя, таким образом, от необходимости изменения морфологи ческой структуры своего организма в случае изменения внешних природ пых условий существования. В этой связи А. Н. Северцов, исходя из ос ионных положений теории антропогенеза (Ф. Энгельс), говорил, что способность изготовления орудий труда предоставляет человеку возможность приспосабливаться к среде посредством изменения поведения, без изменения форм организации. В то же время основную черту физической организации человека, черту, которая является условием овладения человеком постоянно меняющимся миром, составляет его универсальная приспособляемость. Универсальная приспособляемость как атрибут человека     это отсутствие какой-либо неизменной специализации, какого-либо раз и  па всегда готового приспособления к особым условиям существования.  Универсальность адаптации человека к среде заключается в способности в массовых  масштабах  менять способ приспособления, в исключительной подвижности типов приспособления. Каждый человек в отдельности и все человеческие поколения адаптируются экономически и идеологически, эмоционально и технически к социальным условиям существующей системы общественного бытия.

Глава 2. Особенности психо – соматического статуса у беременных с гипертензией, вызванной беременностью

Существует огромное число научных работ и монографий по проб­леме артериальной гипертензии (АГ) у беременных. Однако вопросы этиологии, классификации, диагностики и лечения остаются предме­том жарких споров. Возникла крайняя необходимость в руководстве для студентов, научных работников, а главное, для практических врачей по фундаментальным вопросам ведения беременных с АГ.

В современном мире число заболеваний, одним из симптомов кото­рых признают повышенное артериальное давление (АД), неуклонно растёт. Для того чтобы установить диагноз гестоза, необходимо исклю­чить более 50 заболеваний, сопровождающихся АГ. В связи с этим прак­тическому врачу, работающему в акушерском стационаре, необходимо знать клинические и лабораторные проявления этих заболеваний. По­нимание патогенеза заболевания, его патофизиологии позволит пра­вильно определить акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Материалы, изложенные в этой книге, помогут практическому врачу дифференцировать различные гипертензивные состояния и правильно определить тактику ведения беременной.

Справедливости ради хотелось бы отметить, что гестоз изучают дос­таточно подробно и глубоко, и это видно из публикаций последних лет. Наряду с этим большую группу различных заболеваний с синдромом АГ в акушерской литературе либо не рассматривают вовсе, либо описы­вают поверхностно. При отсутствии полноценных знаний об этих забо­леваниях проведение дифференциальной диагностики, а соответствен­но, и назначения полноценного патогенетически обоснованного лече­ния невозможно.

Неправильно поставленный диагноз ведёт к неправильной тактике ведения и лечения беременной с повышенным АД, что чаще всего при­водит к досрочному родоразрешению, увеличению количества прежде­временных родов и недоношенных детей, возрастанию перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, в настоящее время при тяжё­лой АГ родоразрешение всё чаще проводят путём операции кесарева се­чения, тем самым увеличивая риск гнойно-септических осложнений и инвалидизации матери в будущем.

Отсутствуют не только единые принципы обследования и лечения беременных с АГ, но и классификация гипертензивных состояний у бе­ременных. Современная медицинская литература наполнена в основ­ном теоретическими знаниями. Её тяжело читать, она плохо усваивает­ся, но самое главное — она не конкретизирована. Во многих изданиях, в том числе и методических рекомендациях, клиническая картина, а особенно лечение, описаны обобщёнными, осторожными фразами. В част­ности, не учитываются фармакодинамика и фармакокинетика, методы введения и дозировки препаратов. Рекомендуют профилактическое ле­чение гестоза препаратами, эффективность которых до конца не доказа­на. Рассматривают как патогенетические, разные виды терапии, не яв­ляющиеся таковыми. Давно известно, что единственным патогенети­чески обоснованным методом лечения гестоза признано прерывание бе­ременности. Отсюда следует, что на сегодняшний день любое лечение гестоза — симптоматическое, будь то антиагрегантная, антигипертензивная, инфузионная и прочие виды терапии.

На наш взгляд, невозможно разобраться в патофизиологии гестоза, а соответственно, и назначить правильное лечение данного заболевания, не вполне отчетливо представляя себе анатомию и физиологию сердеч­но-сосудистой системы (ССС) в целом. Отдельная глава нашей книги посвящена этой теме.

Не зная этиологии, не вполне отчётливо представляя себе основные механизмы развития гестоза, трудно, а иной раз невозможно добиться единства подходов в диагностике и лечении гестоза и получить положи­тельные результаты. Несмотря на многочисленные фундаментальные работы по этой проблеме, вопросы этиологии и патогенеза остаются не до конца ясными. Накапливается всё большее количество противоречи­вой информации. Более того, иммунологические и генетические аспек­ты возникновения гестоза изучены недостаточно, данные по ним тоже порой противоречивы.

И всё же гестоз благодаря его характерным гемодинамическим и гормональным изменениям можно дифференцировать от других форм гипертензии и излечить с помощью патогенетического лечения — путём родоразрешения. Учитывая данное обстоятельство, гестоз, безусловно, относят к симптоматическим гипертензиям. Принципы ведения бере­менных с гестозом должны соответствовать принципам ведения боль­ных с вторичными гипертензиями.

2.1. КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ  ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Анализ литературы показал, что систематизация АГ беременных связана с рядом проблем. К сожалению, в настоящее время не сущест­вует общепринятой клинической классификации гипертензивных расстройств во время беременности. Неразбериха с классификацией продолжается и по сегодняшний день, обусловливая дополнительные трудности при постановке диагноза конкретных гипертензивных расстройств [19]. Классификация, предложенная экспертами ВОЗ 10-го пересмотра (1998), не нашла ши­рокого распространения в России. Современное отечественное акушер­ство располагает многочисленными классификациями гестоза, в кото­рых зачастую не учитываются заболевания со сходными патофизиоло­гическими и клиническими изменениями. Данное обстоятельство ведёт к неправильной диагностике, недооценке клинической ситуации и неправильному лечению.

Принятая в нашей стране классификация гестоза включает 4 клини­ческие формы заболевания, которые под влиянием различных причин могут переходить одна в другую. Их можно рассматривать как стадии развития единого патологического процесса. Различают:

- водянку;

- нефропатию;

- преэклампсию;

- эклампсию.

З.В. Майсурадзе в 1952 г. была высказана мысль о целесообразности раздельного подхода к токсикозу «чистому», не осложнённому, и токси­козу «сочетанному», развившемуся у беременных на фоне других забо­леваний. Термины «чистый» и «сочетанный» токсикоз употребляли и во Франции (Milliez, Tritel, Bonis, 1956). Современные авторы (Сидоро­ва И.С, 1996) также рекомендуют такое разделение.

Ряд авторов выделяют 3 степени водянки. При водянке I степени отё­ки локализуются только на нижних конечностях. Необходимо отметить, что пастозность и отёк голеней, по данным многих авторов, у здоровых беременных встречают более чем в 50% и рассматривают как физиологи­ческий компенсаторный процесс перераспределения жидкости в период ускоренного увеличения объёма плазмы (28-34 нед). При водянке II степени отёки распространяются на брюшную стенку. При водянке III степени они становятся генерализованными, вплоть до анасарки. Г.М. Савельева (1999), В.И. Кулаков (2000), В.Н. Кустаров (2000) различают 3 степени тяжести нефропатии. В качестве критериев тяжес­ти обычно рассматривают наличие отёков, степень повышения систоли­ческого и/или диастолического АД, степень протеинурии, наличие ги­потрофии плода, состояние глазного дна, суточный диурез, различные лабораторные показатели, длительность нефропатии и т.д.