Гипертензия у беременных

В 1996 г. комитет по терминологии при Американском обществе аку­шеров и гинекологов (ACOG) разработал следующую классификацию.

I. Гипертензия, обусловленная беременностью.

1.  Преэклампсия.

А. Лёгкая степень. Данный диагноз ставят при отсутствии признаков тяжёлой преэклампсии.

Б. Тяжёлая степень. Данный диагноз ставят при наличии одного или более критериев (Niswander R., Evans Т., 1996):

- повышение систолического АД более 160 мм рт.ст. либо диастоли­ческого АД более ПО мм рт.ст., зарегистрированных дважды с интерва­лом более 6 часов;

- потеря белка с мочой более 5 г/сут;

- олигурия (количество мочи менее 400 мл/сут);

-  неврологические и/или зрительные нарушения (головная боль, нарушения сознания, ухудшение зрения и т.д.);

- признаки отёка лёгких и цианоз.

2.  Эклампсия.

II.   Хроническая АГ любой этиологии, не связанная с беремен­ностью.

III.  Преэклампсия или эклампсия, наслоившаяся на хроническую АГ.

IV. Транзиторная гипертензия.

V.  Неклассифицируемые гипертензивные расстройства. Рабочая   группа   по   изучению   высокого   АД   у   беременных

(Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy) в 2000 г. раз­работала классификацию гипертензивных состояний при беремен­ности, практически идентичную классификации, предложенной ACOG в 1996 г., которая включает следующие формы (Gifford et al., 2000).

1.  Гестационная гипертензия (ретроспективный диагноз):

-  преходящая гипертензия беременных (АД нормализуется в тече­нии 12 нед после родов);

- хроническая АГ (АД после родов остаётся повышенным).

2. Преэклампсия. Минимальные критерии:

Увеличение вероятности эклампсии:

•  АД > 160 и ПО мм рт.ст.;

•  протеинурия 2 г/сут;

•  креатинин сыворотки >87,1 мкмоль/л;

•  тромбоциты <100 000/мм3;

•  микроангиопатический гемолиз (повышение ЛДГ);

•  повышение АЛТ или ACT;

•  сохраняющаяся головная боль или другие мозговые или зритель­ные нарушения;

•  сохраняющаяся боль в эпигастральной области.

3.  Эклампсия.

4.  Преэклампсия на фоне хронической гипертензии.

5.  Хроническая гипертензия.

В целях реализации задач Государственной программы перехода Российской Федерации на принятую в международной практике ста­тистическую систему и достижения статистической сопоставимости отечественной и зарубежной медицинской информации принят приказ № 170 от 27.05.1997 г. (в редакции приказа Минздрава РФ от 12.01.1998 г. №3) «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болез­ней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра».

Согласно МКБ-10 выделяют следующие виды гипертензивных на­рушений при беременности.

Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде (010-016)

010 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беремен­ность, роды и послеродовой период.

010.0  Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложня­ющая беременность, роды и послеродовый период.

010.1  Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, ос­ложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.2  Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипер­тензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.9 Существовавшая ранее гипертензия. осложняющая беремен­ность, роды и послеродовой период, неуточнённая.

Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.

012 Вызванные беременностью отёки и протеинурия без гипертензии.

012.0 Вызванные беременностью отёки.

012.1  Вызванная беременностью протеинурия.

012.2  Вызванные беременностью отёки с протеинурией.

013  Вызванная беременностью гипертензия без значительной про-теинурии.

014 Вызванная беременностью гипертензия со значительной проте­инурией.

014.0 Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести.

014.1  Тяжёлая преэклампсия.

014.2 Преэклампсия [нефропатия] неуточнённая.

015 Эклампсия.

015.0 Эклампсия во время беременности.

015.1  Эклампсия в родах.

015.2  Эклампсия в послеродовом периоде.

015.3 Эклампсия неуточнённая по срокам.

016 Гипертензия у матери неуточнённая.

В 2005 г. в Москве инициативной группой Российской ассоциации акушеров-гинекологов (Савельева Г.М., Мурашко Л.Е., Радзинский В.Е., 2005) предложена к рассмотрению следующая классификация гестоза в соответствии с МКБ-10 (табл. 1.1).

                                                                                                   Таблица 1.1

Классификация гестоза Российской ассоциации акушеров-гинекологов в соответствии с МКБ-10

* Степень тяжести гестоза определют по шкале С. Goecke в модификации Г.М. Савельевой.

Классификация артериальной гипертензии у беременных  

                                                                                                       Таблица 1.2

Оценка степени тяжести гестоза в баллах (Goeeke, модификация Г.М. Савельевой)

* Синдром задержки роста плода

После суммирования: до 7 баллов — лёгкая степень тяжести гестоза, 8-11 баллов — средняя степень, 12 баллов и более — тяжёлая степень.

На наш взгляд, основной недостаток отечественной классификации — отсутствие в ней других заболеваний, которые могут приводить к по­вышению АД у беременных. Следствием этого становится невозмож­ность проведения дифференциальной диагностики между ними.

Не следует забывать, что, по данным некоторых авторов, на долю хронической АГ приходится до 25-33% случаев всех гипертензивных расстройств (Супряга О.М., 1997, Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001). Как известно, беременные, страдающие хронической АГ, имеют более благоприятный прогноз по сравнению с пациентками, беремен­ность которых осложнилась гестозом. Кроме того, принципы лечения гестоза и хронической АГ кардинально различаются.

Классификация, предложенная инициативной группой Российской ассоциации акушеров-гинекологов в 2005 г., на наш взгляд, ещё более запутывает и так непростую ситуацию с систематизацией АГ у беременных.                                                                                           Авторы отказываются от термина «нефропатия» и пять из семи  нозологических форм называют общим термином «гестоз». По больше счёту, в настоящее время не так важно, как будет называться это осложнение беременности. Однако современные отечественные и зарубежные авторы пришли к единому мнению, согласно которому гестоз, протека­ющий на фоне соматической патологии, в частности на фоне хроничес­кой АГ, наиболее часто имеет тяжёлое течение с неблагоприятным как для матери, так и для плода исходом. По этой причине, на наш взгляд, целесообразно выделение сочетанного гестоза в отдельную группу под отдельным названием.

Кроме того, в этой классификации выделяют гестозы средней и тя­жёлой степени под рубриками МКБ-10 О14.0 и 014.1, которые авторы предлагают разделять на 3 степени тяжести по шкале Goeeke в модифи­кации Г.М. Савельевой. Другими словами, гестоз средней и тяжёлой степени (О14.0 и 014.1) может быть лёгкой, средней и тяжёлой степени тяжести.

В МКБ-10 под рубрикой «преэклампсия (нефропатия) неуточнён-ная» подразумевают те случаи гестоза, при которых определить степень тяжести заболевания невозможно в антенатальном периоде. В МКБ-10 не выделяют в отдельную форму преэклампсию, т.е. то состояние, кото­рое предшествует эклампсии.

Существует большое количество классификаций тяжести гестоза с множеством различных критериев. Однако в определении признаков тяжести гестоза авторы не пришли к единому мнению. Нет чёткой яс­ности, что считать повышенным АД у беременных. Г.М. Савельева (1999) предлагает считать повышенным систолическим и диастоли-ческим АД 130 и 85 мм рт. ст. соответственно, В.Н. Кустаров (2000) и И.С. Сидорова (1996) - 140 и 90 мм рт. ст. и выше. Ф. Ариас (1989) и вовсе не учитывает при оценке степени тяжести гестоза систолическое АД. Критерий протеинурии также имеет широкий диапазон значений. И.С. Сидорова (1996) считает, что I степень тяжести нефропатии ха­рактеризуется суточной потерей белка от 0,1 г до 0,3 г, В.Н. Серов и соавт. (1997) — до 1 г/л. Для нефропатии III степени тяжести И.С. Си­дорова и В.И. Кулаков (2000) считают степень протеинурии 3 г/л • сут и более, Г.М. Савельева (1999) — 5 г/л • сут. Любой из критериев тя­жести гестоза имеет достаточно широкий диапазон значений у разных авторов.

Созданы многочисленные шкалы тяжести гестоза, которые также не нашли широкого распространения у клиницистов. Это в первую очередь обусловлено тем, что гестоз — настолько многоликое, непредсказу­емое, подчас молниеносное заболевание, что порой невозможно представить его дальнейшее развитие и исход.

Мы согласны с В.Н. Кустаровым и В.А. Линде (2000), что длитель­ность гестоза имеет самостоятельное значение, определяющее прогноз, но только в случае его тяжёлого течения. При средней тяжести всё бу­дет зависеть от эффективности лечения. При лёгкой степени тяжести длительность заболевания не имеет никакого значения.

Кроме того, уже давно все современные зарубежные школы в оценке тяжести гестоза не используют оценку отёков. Это связано с труд­ностью дифференцировки видимых физиологических компенсаторных отёков и отёков, обусловленных гестозом.

По нашим данным, местные отёки одинаково часто выявляют у всех обследуемых, в среднем у 52% беременных, включая здоровых — у 56%. Это может указывать на то, что данный симптом не служит признаком гестоза. Генерализованные отёки одинаково часто встречаются у паци­енток, беременность которых осложнилась гестозом, — в среднем у 14% больных; и лишь в 1 (2%) случае — у беременной с ГБ.

Поэтому особенностями гипертензии, вызванной беременностью являются и проблемы психики беременных.

2.2. Психосоциальная дезадаптация женщин как особенность психосоматического статуса у беременных с ГВБ

Как было представлено ранее, предпосылки к формированию АГ созданы самой беременностью. В настоящее время невозможно окончательно ответить на вопрос о том, в какой мере психосоциальные факторы способны действительно вызывать проявления гестоза и ГБ. В индустриально развитых странах среди других факторов значительно чаще отмечают тучность и повы­шенное употребление соли и алкоголя.

На важность социализации человека как фактора, предрасполагающего к развитию гестоза, указывают более высокая встречаемость и более тяжёлое течение его у незамужних женщин, при повторных браках, при нежелатель­ной беременности, у женщин, занятых умственным трудом, и студенток.

Сильнейшими стрессовыми факторами, сопровождающимися рез­ким повышением АД, являются ожоги, травмы, хирургические вмеша­тельства, холодовые нагрузки.

Психоэмоциональный стресс служит причиной избыточной систем­ной и почечной вазоконстрикции со снижением почечного кровотока и натрийуреза, вследствие чего возникают активация РАС, стимуляция секреции антидиуретического гормона с увеличением реабсорбции во­ды, повышением ОЦК.