Организация микробиологической и иммунологической лаборатории

Род Candida

Представители впервые выделены из поражений ротовой  полости Лангенбёком (1839); в конце XIX и начале XX веков кандидозы встречали сравнительно редко, но их удельный вес значительно увеличился в 40-х гг. с началом применения антибиотиков, с тех пор заболеваемость стабильно прогрессирует. В настоящее время кандиды — одни из наиболее распространённых возбудителей оппортунистических микозов. Возможны поражения слизистых оболочек и кожных покровов, а также системные заболевания. Обычно кандидозы возникают эндогенно как следствие дисметаболических расстройств и дисфункций иммунной системы. Выделяют более 150 видов возбудителей микозов, но лишь Candida albicans (к ней отнесена также С. stellatoidea), С. tropicalis, С. krusei, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. kefyr (ранее С. pseudotropicalis), С. guillermondii и С. glabrata (в настоящее время Torulopsis) вызывают поражения у человека. В очень редких случаях поражения вызывают С. rugosa, С. utilis, С. lipolytica и С. zeylanoides, Более 90% поражений вызывает С. albicans.

Эпидемиология. Candida albicans — нормальный комменсал ротовой полости, ЖКТ, влагалища и иногда кожи. Любые нарушения функций иммунокомпетентных клеток либо нормального микробного ценоза приводят к возникновению заболевания. Вероятность передачи возбудителя при бытовых контактах не определена, однако инфицирование детей происходит при прохождении через родовые пути или при кормлении грудью. Урогенитальный кан-дидоз передаётся половым путём.

Культуральные свойства. Дрожжевая фаза. Представлена относительно крупными (4-8 мкм) овальными или круглыми клетками. Температурный оптимум — 25-28 "С. Переход в мицелиальную фазу можно наблюдать при культивировании при более низкой температуре (22-25 °С) или при истощении питательной среды, In vivo трансформацию дрожжевых клеток в гифальные можно наблюдать при инвазии тканей организма. Размножение бесполое, почкованием у дрожжевых клеток (бластоспор) и образованием хламидиоспор в мицелиальной фазе. Тканевая фаза. С. albicans не относится к истинным диморфным грибам, т.к. в тканях можно выявлять дрожжевые клетки и гифы. Клеточная стенка мицелия состоит из трёх слоев и значительно уступает по толщине аналогичной структуре (5-7 слоев) дрожжевой фазы.

Клинические проявления. Поверхностный кандидоз развивается на участках, характеризующихся высокими температурой и влажностью (например, кожных складках), либо при мацерации кожных покровов, опосредованной регулярным контактом с водой.  Кандидозное интертриго проявляется эритематозными или везикулярно-пустулёзными высыпаниями с явлениями мацерации (обычно в области кожных складок у детей), что приводит к развитию эрозий; характерно наличие беловатых некротизиро-ванных участков эпителия с изъязвлёнными краями. Пелёночный дерматит наиболее часто вызывает С. albicans, колонизирующая нижние отделы ЖКТ. Характерно наличие шелушащейся сыпи или везикулярно-пустулёз-ных высыпаний, сопровождающихся интенсивным воспалением и зудом. Паронихии и онихии обычно вызывает С. albicans; наиболее часто поражения наблюдают при мацерациях кистей и стоп, вызванных постоянными контактами с водой (у мойщиков посуды и прачек); характерно утолщение и обесцвечивание ногтевых пластинок, реже — выпадение ногтей. Кожно-слизистый кандидоз наиболее часто возникают в ротовой полости и влагалище. Заболевание развивается на фоне метаболических расстройств или при нарушении нормального микробного ценоза. Кандидоз ротовой полости (молочница) — характерное следствие приёма антибиотиков широкого спектра действия или иммунодефицитных состояний. Типичные проявления — белые или желтоватые бляшки на поверхности слизистой.оболочки. Поражения часто сочетаются с диффузной эритемой и повышенной сухостью слизистой оболочки. Кандидозный вульвовагинит, вызванный С. albicans, широко распространён среди женщин, использующих пероральные или внутриматочные контрацептивы либо находящихся в последнем триместре беременности (состояние опосредовано иммуно-депрессивным действием высоких концентраций прогестерона и фактора, связанного с а-глобулином сыворотки). Характерны чувство дискомфорта, зуд области вульвы и влагалища и творожистые бели. Хронический кожно-слизистый кандидоз — достаточно редкая патология, опосредованная дефектами Т-лимфоцитов; возможны поражения кожных покровов (включая кожу волосистой части головы), слизистых оболочек (перлёш, хейлит, эзофагит), они-хии и паронихии. В наиболее тяжёлых случаях наблюдают гранулематозный кожный кандидоз с появлением на коже и ногтях инфильтратов с нечёткими контурами, покрывающихся позднее серозно-кровянистыми корками, пронизанными мицелием. Диссеминированный кандидоз — следствие инвазии паренхиматозных органов псевдогифами с развитием в них микроабсцессов; иногда наблюдают формирование гранулематозной воспалительной реакции. Нелеченые случаи заканчиваются фатально.  Глубокие микозы возникают при пересадках органов, операциях на сердце, катетеризации вен втечение длительного времени, имплантации протезов, переедании, длительном приёме глюкокортикоидов или иммунодепрессантов. Диссеминирование поверхностных кандидозов наблюдают редко. Наиболее часто встречают поражения почек, глаз, мозга и сердца. Множественные очаги чаще выявляют при наличии постоянного инфицирования, например, через катетер. Симптомокомплекс при диссеминированном кандидозе аналогичен таковому при любой системной бактериальной инфекции.

Лабораторная диагностика. Заболевание диагностируют выделением возбудителя и постановкой серологических тестов. Поверхностный и кожно-слизистый кандидозы выявляют микроскопией соскобов кожи и слизистой оболочки очагов поражения и выделением культуры возбудителя. Диагностику диссеминированных форм часто затрудняет недоступность поражённых органов для биопсии. В случаях, позволяющих получить образцы ткани, проводят микроскопический поиск дрожжеподобных клеток и гиф с последующим выделением возбудителя. При летальных исходах посмертный диагноз устанавливают микроскопией гис-топатологических образцов, изъятых из поражённых органов. Культуры из патологического материала выделяют на агаре Сабуро или сусло-агаре при 20 и 37 ⁰С (рис. 35-7). Колонии С. albicans на агаре Сабуро беловато-кремовые, блестящие, напоминают «капли майонеза»; на КА или ША образуют кремовые колонии с бахромой по периферии. Дифференциально-диагностические признаки С. albicans имеют важное значение, поскольку этот вид — основной возбудитель кандидозов.  Бластоспоры С. albicans образуют «ростовые трубки» при культивировании на жидких белковых средах (сыворотка, плазма или яичный белок в разведениях 1:2-1:10) в течение 2-4 ч при температуре 37 °С. Данный феномен, получивший название RB-фактора, обнаруживают у подавляющего большинства штаммов (редкие штаммы, не образующие «ростовых трубок», авирулентны). Однако феномен не строго видоспеци-фичен, т.к. некоторые другие виды Candida и истинные дрожжи также могут давать характерные проявления.  При культивировании при температуре 22-25 "С, по мере истощения глюкозы в среде (4-7 сут) либо на специальных средах (рисовый агар) на терминальных нитях псевдомицелия образуются хламидиоспоры — двухконтурные образования с зернистым содержимым.  Окончательную дифференциальную диагностику проводят по способности расщеплять углеводы и с помощью,колориметрического теста, выявляющего способность С. albicans продуцировать L-пролин, аминопептидазу и р-галактозаминидазу. Серологические исследования. Серодиагностику можно проводить с помощью РА, РСК, РП, ИФА, иммуноэлектрофореза и других методов. Кожные пробы. Проводят внутрикожные инъекции Аг (аллергенов) кандид. Реакции малоспецифичны (т.к. сенсибилизация к Аг грибков носит повсеместный характер), но служат критерием эффективности иммунных реакций.

Род Malassezia

включает  два вида — M. furfur и M. pachydermatis. Первый выделяют со здоровых и повреждённых кожных покровов человека, второй — со здоровых и повреждённых кожных покровов различных млекопитающих (собак, свиней, медведей, слонов и др.) и очень редко человека.

Эпидемиология. Широко распространённые микроорганизмы, колонизирующие кожные покровы практически всех взрослых лиц (наиболее часто кожу спины и груди). У детей до года практически не выявляют; частота выделения резко возрастает после 15 лет. Последнее обусловлено активизацией работы сальных желёз, т.к. Malassezia furfur для роста нуждается в сложных жирных кислотах (М. pachydermatis подобных потребностей не имеет).

Клинические проявления. Разноцветный лишай проявляется в виде гипер- или гипопиг-ментированных пятен на коже тела и конечностей (окраска пятен варьирует в зависимости от цвета кожи, наличия загара и тяжести болезни). Фунгемии проявляются лихорадкой, иногда тромбоцитопенией, но также могут быть бессимптомными. В очень редких случаях циркуляция грибов в кровотоке может приводить к развитию синуситов, перитонитов и лёгочных инфекций.

Лабораторная диагностика. В частичках кожи из очагов поражения, обработанных гид-роксидом калия, выявляют короткие изогнутые гифы и дрожжеподобные клетки («спагетти с фрикадельками»). При облучении лампой Вуда наблюдают жёлтое свечение.

Trichosporon beigelii

распространён повсеместно, иногда входит в состав нормальной микрофлоры кожных покровов. Может поражать поверхность волосяных стержней (на голове, конечностях и лобке) с образованием мягких беловато-жёлтых узелков. Состояние известно как белая пьедра, оно протекает бессимптомно, и его чаще регистрируют в странах с тёплым или тропическим климатом. Реже грибки вызывают инвазивные поражения — эндофтальмиты, абсцессы головного мозга, эндокардиты, фунгемии (часто сопровождаются папулёзными высыпаниями). Их чаще наблюдают у лиц с нейтропениями, вызванными приёмом цитостатиков, протезами сердечных клапанов, ранами и длительно функционирующими катетерами (к этой группе следует отнести наркоманов, вводящих наркотики внутривенно). При микроскопии материала из очагов поражений обращают внимание на наличие псевдогиф, иногда септированных гиф, многочисленные артроконидии и небольшое количество бластоконидий. Для лечения применяют амфотерицин В, иногда в комбинации с 5-фторцитозином.

Патогенные плесневые грибы

Представлены  большой и гетерогенной группой  грибов, вызывающих разнообразные поражения. Многие из них — сапробные организмы, их выделяют из почвы и разлагающихся  органических остатков. Они вызывают поражения только у лиц с серьёзными нарушениями иммунитета. А. Дерматофиты. Кератинофильные плесневые грибы, паразитируют на ороговевших субстратах. Выделяют кератиназу, разлагающую кератин эпидермиса, волос и ногтей. В настоящее время к дерматофитам относят представителей трёх родов - - Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton (более 40 видов).

Эпидемиология. Большинство дерматофитов широко распространено в природе, и инфицирование возможно повсеместно. Заболевания более часто регистрируют в странах с жарким влажным климатом. Среди возрастных групп инфицированию более подвержены дети. Путь передачи возбудителя — контактный (с больным человеком или животным или через различные объекты окружающей среды). Нередко для развития заболевания наличия этих факторов недостаточно. Основное условие для заражения — мацерация кожи; наиболее часто инфицирование происходит в банях, бассейнах и душевых. Выделяют следующие эпидемически значимые группы возбудителей. Геофильные дерматофиты обитают в почве. Заражение возможно после контакта чувствительного организма с инфицированной землёй. Зоофильные дерматофиты — паразиты большинства домашних животных (кошек, собак, рогатого скота), являющихся источником заражения людей. Антропофильные дерматофиты — паразиты человека, передача инфекционного агента происходит в результате контакта с больным.

Клинические проявления. Дерматофитии (дерматомикозы) характеризуются наличием эритемы, мелких папул, трещинок и шелушения кожных покровов. Дерматофитии волосистой части головы, вызванные трихофитами из группы endothrix, проявляются ломкостью волос, обусловленной рос^том возбудителя в волосяном стержне. Эпидермофитии (онихомикозы) ногтей вызывают их утолщение, огрубелость и расслоение. Нозологические формы дерматофи-тии выделяют по их локализации. Поражения также известны как дерматомикозы. Основные типы — стригущий лишай (дерматофитоз, трихофитоз), отрубевидный лишай, трихоспория. а Дерматомикоз (дерматофития) волосистой части головы — гнойное поражение кожи головы и волос; возбудители — виды Trichophyton и Microsporum; проявляется участками облысения, шелушения, иногда эритемой и пиодермией. Выделяют эпидемический (антропофильный) дерматомикоз волосистой части головы, чёрноточечный дерма-томикоз волосистой части головы и неэпидемический (зоофильный) дерматомикоз волосистой части головы. Возбудитель эпидемического дерматомикоза — Microsporum audouinii, характерны серые бляшки и хлопья на волосах. Выделяют детскую и взрослую формы; передаётся через бытовые предметы (расчёски, полотенца). Возбудители неэпидемического дерматомикоза — Т. mentagrophytes и M. canis; обычно болеют дети; переносчики — домашние и сельскохозяйственные животные. Характерны пустулы и рыхлые воспалительные инфильтраты, приводящие к облысению и формированию келоидных рубцов. Возбудитель чёрноточечного дерматомикоза — Т. tonsurans; наблюдают у взрослых как хроническую инфекцию, сопровождающуюся выпадением волос с последующим заполнением фолликулов тёмными конидиями. Возбудителей рода Trichophyton разделяют на 2 группы по типу роста в волосяном стержне.  Endothrix — прорастающие из кожи в фолликулы и волосы, не выходят за пределы волосяного стержня.  Ectothrix — прорастающие из волосяного фолликула в волос и окружающие его мицелием; представлены видами с большими и малыми спорами.  Дерматомикоз бороды и усов (фавус, парша) — инфекционное поражение волосяных фолликулов (возможно гранулематозное поражение); возбудитель — Т. schoenleinii; первоначальные проявления — папулы и пустулы. Дерматомикоз тела (tinea corporis) — эпидермофития, локализованная в различных участках тела; возбудители — Т. mentagrophytes, Т. rubrum и M. canis; характерны шелушение, пустулёзные высыпания, иногда эритема и пиодермия.  Паховый дерматомикоз — эпидермофития, локализованная в области наружных половых органов, ног (включая внутреннюю поверхность бёдер), промежности и паха; возбудители — Т. mentagrophytes, Т. rubrum, Epidermophyton floccosum и виды Candida.  Эпидермофития стоп — поражения в области подошв, преимущественно кожи между пальцами; характерны небольшие пузырьки, трещины, чешуйки, участки размягчения и эрозии. Аналогичные поражения наблюдают и на верхних конечностях (эпидермофития кистей); возбудители — Т. mentagrophytes, T. rubrum, E. floccosum.  Эпидермофития ногтей (онихомикоз) — грибковое поражение ногтей пальцев рук и ног; возбудители — виды Trichophyton.

 Лабораторная диагностика.  Клинические проявления — шелушение, облысение, эритема — составляют характерный, но явно недостаточный для постановки диагноза симптомо-комплекс. Диагностика поверхностных микозов в большей степени основана на данных микроскопии поражённых тканей и идентификации культур микроорганизмов, выделенных из них (табл. 35-4). Возбудителей микроспории достаточно легко выявляют облучением скальпа УФ лампой Вуда (зелёное свечение). Морфологическая идентификация возбудителей в образцах тканей затруднена и требует выделения чистой культуры. Материалы для микроскопии — фрагменты кожи и её придатков (ногти, волосы). Образец помещают на предметное стекло и наносят каплю 10% раствора КОН. Через 10-15 мин проводят микроскопию образца с целью обнаружения гиф или конидий, наличие которых позволяет дифференцировать грибковую инфекцию кожи от прочих поражений, например аллергических. Микроскопия волос позволяет легко идентифицировать инфекцию, вызванную возбудителями групп endothrix и ectothrix. Для поражений, обусловленных видом endothrix, характерны ямки и полости в волосяном стержне, тогда как при этиологической роли ectothrix гифы оплетают стержень волоса снаружи. Выделение культур возбудителя осуществляют, помещая отдельные волосы или фрагменты кожи на агар Сабуро, агар Сабуро с антибиотиками или картофельный декстрозный агар. Образцы кожи получают осторожной скарификацией очага поражения стерильным скальпелем или предметным стеклом. Возбудителя идентифицируют микроскопически и по морфологии колоний. Виды Trichophyton вырастают за 2-3 нед; колонии разноцветные. Конидии большие, гладкие и септированные (до 10 септ), по форме напоминают карандаши (10-50 мкм). Внутривидовая идентификация затруднена и требует изучения биохимических свойств. Виды Microsporum также растут медленно; макроконидии толстостенные, многоклеточные, веретенообразные (30-160 мкм) и покрыты шипиками. Epidermophyton floccosum образует белые, жёлтые или оливковые колонии; его идентифицируют по наличию множества гладких конидий, напоминающих дубинки (7-20 мкм длиной).

Демациевые грибы

Характеризуются коричнево-чёрной окраской клеточных стенок вегетирующих клеток и конидий; при выращивании in vitro образуют тёмные пигментированные колонии. Распространены повсеместно в почве и на растительных субстратах. Патогенные для человека виды образуют три типа поражений — хромобластомикозы, феогифомикозы и мицетому. Каждый тип поражений вызывают несколько возбудителей.

 Хромобластомикоз (хромомикоз, болезнь Педрдзо, веррукозный дерматит). Хроническая гранулематозная инфекция кожи и подкожной клетчатки; типичны поражения нижних конечностей. Грибы распространены повсеместно в почве, разлагающихся растительных остатках (в том числе гниющей древесине и лесной подстилке). Заболевания у человека развиваются после имплантации в рану инфицированного субстрата (обычно фрагменты растений или их остатки) при травмах. Поражения отмечены повсеместно, но наиболее часто их регистрируют в тропиках и субтропиках, особенно среди туземцев, обычно ходящих босиком.