Организация микробиологической и иммунологической лаборатории

Клинические проявления. Выделяют 5 форм заболевания — узелковые поражения (мягкие, розовато-лиловые бородавчатые образования); опухолевидные поражения (более крупные, папилломатозные или дольчатые массы, часто покрытые корочками), веррукозный дерматит (типовые поражения), бляшковидные поражения (розовые или фиолетовые приподнятые уплотнённые участки кожи) и рубцовые поражения (кольцевидные, извитые или дугообразные; концентрически расходятся, в центре наблюдают зону заживления с замещением грубой соединительной тканью). Для поражений характерно медленное развитие; они обычно безболезненны, но присоединяющиеся бактериальные суперинфекции способны вызвать появление болей. Диссеминирование возбудителя во внутренние органы наблюдают редко.

Лабораторная диагностика. Микроскопия образцов кожи, обработанных раствором гидроксида калия, выявляет круглые грибковые клетки характерного золотисто-коричневого цвета диаметром 4-14 мкм, часто окружённые гигантскими клетками с поперечными и продольными септами (так называемые склероции). Основание для окончательного диагноза — выделение возбудителя. Его проводят посевом на обычные микологические среды с последующей микроскопией изолятов колоний. Следует отметить их медленный рост — для получения колоний с характерными конидиями могут потребоваться недели или даже месяцы. Зрелые колонии содержат чёрные длинные ветвящиеся гифы с терминальными конидиями. В среднем появление колоний отмечают на 5-10 сут; наименьшей скоростью роста (14-21 дня) отличаются Exophiala wemeckiiH Fonsecaea pedrosoi.

Феогифомикозы. Гетерогенные заболевания; характерно присутствие возбудителей в тканях в виде тёмноокрашенных дрожжеподобных клеток, псевдогиф, септированных гиф или комбинаций этих форм. Очаг поражения может располагаться на любом участке тела. В соответствии с местом проникновения, заболевания разделяют на поверхностные, кожные, подкожные и системные.

Поверхностный феогифомикоз. Представлен поражениями, известными как чёрная пьёдра и чёрный лишай. Чёрная пьедра характеризуется образованием плотно спаянных чёрных и твёрдых узелков диаметром 1 мм, расположенных на волосах головы, бороды и усов. Заболевание регистрируют во влажных тропических регионах Южной Америки и Индонезии. Возбудитель способен как к поверхностному, так и внутреннему росту (по ходу волосяного стержня), что приводит к повышенной ломкости волос. Чёрный лишай характеризуется образованием тёмных безболезненных пятен, обычно на ладонях и ступнях. Возбудители поражают роговой слой эпидермиса. Поражения чаще наблюдают у детей и юношей в тропических регионах, но отдельные случаи зарегистрированы и в странах с умеренным климатом.

Кожный феогифомикоз. Характерно поражение кератин-содержащих тканей — кожи, роговицы и ногтей; механизмы развития заболевания, а также формы характерных защитных реакций аналогичны таковым при дерматофитиях. Микотический кератит развивается после имплантации возбудителя во время медицинских манипуляций и наиболее часто на фоне приёма глюкокортикоидов. Поражения проявляются в виде серовато-белых узлов, позднее изъязвляющихся с образованием болезненных дефектов и нарушениями зрения. Онихомикозы сопровождаются утолщением, помутнением и последующим разрушением ногтевых пластинок.

Подкожный феогифомикоз. Заболевание (также известно как феомикотическая киста) развивается после травматической имплантации возбудителя. У больных сахарным диабетом нередко поражения возникают в месте постоянного введения инсулина; в большинстве случаев заболевание появляется после контактов с контаминированной почвой. Типичное поражение локализовано в месте попадания гриба, выглядит как дискретная безболезненная осумкованная масса. Позднее в очаге начинаются некротические изменения и образуется типичный подкожный абсцесс либо очаг дренируется. В гнойном отделяемом легко обнаружить коричневые гифы или склероции. Следует помнить, что при диагностике поражений мазки отделяемого лучше окрашивать красителями, выявляющими меланин, т.к. демациевую природу гриба невозможно установить при окраске гематоксилин-эозином.

Системный феогифомикоз. Редкая, но и наиболее опасная форма; её развитие возможно только у пациентов с иммунодефицитами. В большинстве случаев заражение происходит при ингалировании возбудителя; из лёгких грибок диссеминирует в другие органы и полости. Xylohypha (Cladosporium) bandana — единственный из возбудителей, способный вызывать поражения головного мозга. Инвазия сопровождается развитием множественных некротических очагов, поражениями стенок сосудов, образованием гранулём и воспалительных инфильтратов. Клинические проявления зависят от локализации поражений.

Лабораторная диагностика и  лечение феогифомикозов аналогичны таковым при хромобластомикозе. В подавляющем большинстве случаев очаги поражения иссекают хирургически. С применением производных азолов и имидазола прогноз системных поражений стал несколько более благоприятным.

Мицетома (мадуромикоз, мадурская стопа) — хроническая инфекция, напоминающая хро-момикоз без характерных кожных поражений. Обычно вовлечение стопы, реже кисти; встречается в Индии, Индокитае, Америке, Африке. Поражения регистрируют повсеместно между 15° южной и 30° северной широты. Следует помнить, что похожие поражения можно встретить и в Европе (особенно на Балканах)Г их возбудители — различные виды Nocardia. Для обозначения нозологической формы заболевания, вызываемого грибками, иногда применяют термин «эумикотическая мицетома».

Патогенез и клинические проявления. Заболевание возникает с момента проникновения в рану или ссадину из почвы или другого инфицированного субстрата (обычно разлагающихся растительных остатков). Кроме того, довольно часто регистрируют заболевания, вызванные ингаляцией спор возбудителя (мицетомы подобной этиологии доминируют в США). Характерны локальные поражения с отёками и множественные абсцессы со свищами. При ингаляционном пути проникновения инфекции возникает поражение дыхательных путей. Наиболее часто вовлекаются стопы, однако возможно инфицирование ран любой части тела. Иногда наблюдают вторичные поражения костей и бактериальные суперинфекции, часто заканчивающиеся фатально. Для заболевания характерен отёк стопы, начиная с большого пальца; процесс хронический, длится 10-20 лет.

Лабораторная диагностика. Микроскопия биоптатов или гнойного отделяемого иногда помогает выявить гифы гриба, однако чаще их поиски оказываются безуспешными, поскольку возбудители склонны образовывать в тканях микроколонии, известные (в зависимости от возбудителя) как жёлтые, красные, белые, коричневые и чёрные зёрна (0,5-2,0 мкм). Поражения, вызванные нокардиями, характеризует наличие в гное несептированных клеток-гиф без хламидиоспор; при истинных микозах выявляют членистый мицелий, образованный толстыми гифами с хламидиоспорами.  Выделение возбудителя проводят посевом на обычные микологические среды (АС и др.). Посевы культивируют при 20 "С. В зависимости от возбудителя рост колоний наблюдают в интервале от нескольких дней до нескольких недель (обычно 7-10 сут). У большинства возбудителей подошва колоний чёрного цвета. Серологические исследования. Для диагностики вполне приемлемы коммерческие реагенты (специфичность 95%), применяемые в различных диагностических методах.

Септированные плесневые грибы. Представители имеют большие прозрачные («гиалиновые») гифы, с одинаковыми параллельными стенками и выраженными септами. Диффе-ренцировку большинства видов проводят по строению конидиофоров, на поверхности которых расположены конидии. Основные заболевания у человека вызывают грибы рода Aspergillus.

Род Aspergillus. Название рода предложил итальянский монах и ботаник Микели (1729), обративший внимание на характерное строение конидиеносцев; первые сообщения о поражениях, вызываемых грибами, появились в 40-х it. XIX в.. а через 10 лет в практику вошёл термин «аспергиллёз». Аспергиллы относят к группе головчатых плесеней. Род образуют плесневые грибы с преимущественно бесполым размножением посредством формирования конидий (у некоторых видов выявлены половые формы). Все виды Aspergillus хорошо и быстро растут на обычных микологических средах. Для вегетативных гиф характерны наличие перегородок и ветвление. Межвидовая дифференциальная диагностика основана на различиях в строении стеригм и конидий. Конидии могут быть окрашены в белый, бежевый, зелёный, чёрный и другие цвета. Инвазивный рост аспергиллов сопровождает появление септированных, дихотомически делящихся гиф. Образование конидий наблюдают редко. Аспергиллы обитают повсеместно. Их конидии выделяют из почвы, воздуха и даже серных источников и дистиллированной воды. В настоящее время известно около 200 видов, но патогенно для человека менее 20. Основные возбудители аспергиллёзов у человека — A. fumigatus, A. flavus, A. niger и A. terreus. Поражения и их возбудители представлены в табл. 35-6. Широкая распространённость делает их наиболее опасными инфекционными агентами для пациентов с дефектами иммунной системы.

 Патогенез и клинические  проявления. Клинические проявления аспергиллёзов представлены широким спектром заболеваний, от аллергических реакций до диссеминированных микозов. В большинстве случаев поражения развиваются после ингаляции конидий. Диссеминированный аспергиллёз обычно наблюдают у пациентов с иммунодефи-цитами. Возбудитель распространяется гематогенно; возможны поражения любых органов (наиболее часто лёгких, ЦНС, почек, печени и щитовидной железы). Клинические проявления носят хронический характер. Наиболее частые симптомы — кашель, лихорадка, потоотделение по ночам, потеря массы тела и чувство общего дискомфорта. Поражения практически всегда заканчиваются смертью пациента. Одно из проявлений — кожный аспергиллёз; характерно образование розовых дискретных папул; позднее они изъязвляются с формированием микроабсцессов. При гистологическом исследовании выявляют очаги некроза, в центральных участках гранулематозного воспаления содержатся микроколонии возбудителя.  Эндокардиты, вызываемые аспергиллами, сопровождаются выраженным поражением клапанов и эндокарда. Нередко фрагменты колоний гриба вызывают эмболию лёгочной артерии или сосудов мозга, почек и селезёнки. Инфекции ЦНС проявляются образованием очагов геморрагического некроза и, реже, развитием менингита. В некоторых случаях поражения обусловлены заносом возбудителя при проведении хирургических вмешательств или внутривенных вливаний контаминированных растворов. Аспергиллы — также одни из основных возбудителей микозов носовой полости и придаточных пазух носа; основной возбудитель — A.flavus (кроме Судана, где заболевание эндемично и основной возбудитель — A.fumigatus). Поражения протекают в двух формах.  Доброкачественная, инфильтративная форма не ведёт к поражению костных тканей и завершается образованием типичной аспергилломы в полости. Злокачественная, инвазивная форма сопровождается поражением прилегающих костей, отёками, головными болями, птозом и нарушениями зрения. Вскрытие поражённых околоносовых пазух выявляет черно-зелёную резинообразную маслянистую массу, образованную гифами гриба. Среди прочих, реже встречающихся поражений, следует упомянуть микокератиты, развивающиеся при травматических имплантациях возбудителя либо гематогенных заносах. Подавляющее большинство поражений зарегистрировано у лиц с иммуноде-фицитами. Как правило, поражения приводят к эндофтальмитам.  Интоксикации продуктами жизнедеятельности аспергиллов чаще наблюдают у сельскохозяйственных животных, но возможны отравления и у людей. Наиболее часто острые интоксикации вызывают афлатоксины — метаболиты A.flavus, обитающего на зерне или арахисе. Частое следствие тяжёлых отравлений афлатоксинами — гепа-токарцинома.

Лабораторная  диагностика. Выделение и культивирование аспергиллов не представляет особых сложностей, они строгие аэробы и хорошо растут при рН 6,0-6,5. Оптимальные источники углерода — олигосахара, азота — аммонийные соли и некоторые аминокислоты. Однако перед Клиницистами часто возникает дилемма — являются ли они этиологическим агентом или банальным поллютантом, контаминирующим тот или иной орган. Более адекватно диагностировать аспергиллёз возможно лишь при наличии положительных результатов посевов, сочетающихся с характерными клиническими признаками, либо при выявлении характерных морфологических форм в биоптатах.

Виды Fusarium. Грибы распространены повсеместно и относятся к растительным патогенам. Поражения человека связаны с употреблением растительных продуктов, заражённых грибами. В последние годы доказана способность F. moniliforme, F. dimerum, F. solani, F, oxysporum, F. anthopilum и F. chlamydosporum вызывать поражения кожи, ногтей и роговицы у лиц с нарушениями иммунитета. При тяжёлых иммунодефицитах указанные виды способны обусловливать поражения, аналогичные таковым при аспергиллёзах. В 1931 г. в СССР отмечена вспышка ранее неизвестного заболевания, обусловленного употреблением в пищу злаков, перезимовавших под снегом. Заболевание в настоящее время известно как алиментарно-токсическая алейкия и включает 3 стадии, обусловленные длительностью употребления заражённой пищи: 1) острые симптомы отравления (тошнота, неприятные ощущения во рту, боль при глотании) или острого гастроэнтерита; 2) симптомы поражения ЦНС в сочетании с прогрессирующими тромбоцитопенией и лейкопенией; 3) ангинозно-геморрагическая стадия (петехии, кровотечения, некротическая ангина, в тяжёлых случаях явления менйнгоэнцефалита). Заболевание нередко приводит к летальному исходу, обычно обусловленному вторичными бактериальными инфекциями. Поражения опосредованы действием токсина гриба Fusarium sporotrichioides, обладающего выраженными психрофильными свойствами (развиваются при температуре ниже 0°С). Температурный оптимум для вегетации составляет 18-27 °С; токсинообразо-вание наиболее выражено в температурном диапазоне от -1 °С до +5 ⁰С. Токсин весьма устойчив и сохраняет активность даже при 4-5-летнем хранении зерна. Лабораторная диагностика основана на выделении и идентификации возбудителя и его токсина. Другой своеобразный микотоксикоз — уровская (Кашина-Бека) болезнь. Заболевание впервые описано И.М. Юровским (1849) в некоторых регионах Азии и детально изучено Н.Н. Кашиным и Е.В. Беком. Заболевание вызвано отравлением токсином гриба F. sporotrichiella, паразитирующего на злаках (особенно на просе). Токсин термостабильный и сохраняется при выпечке хлеба. Клинически проявляется задержкой роста костей (преимущественно с энхондральным типом окостенения) и деформациями суставов. Диагностика основана на выделении и идентификации возбудителя. Гриб образует белый мицелий и окрашивает среду в интенсивно розово-красный цвет; микроконидии грушевидные, макроконидии имеют несколько перегородок; в старых культурах может формировать хламидиоспоры. Проявляет амило- и липолитическую активность, разжижает желатин и сбраживает некоторые углеводы и спирты. Ранее спорадически наблюдали поражения, вызванные употреблением в пищу зерна, поражённого F. graminearum. Возбудитель образует розовато-белый налёт на субстратах. Поражения обусловлены действием термостабильного токсина и проявляются нарушениями функций ЦНС. Отмечают синюшность или гиперемию лица, нарушение сознания, эйфорию, нарушение координации движений — признаки, напоминающие опьянение, поэтому заболевание известно как отравление «пьяным хлебом». В редких случаях отмечают проявления гастроэнтерита. Смертельных случаев не зарегистрировано.