Организация микробиологической и иммунологической лаборатории

Североавстралийский клещевой сыпной тиф. Заболевание группы клещевых (иксодовых) риккетсиозов; вспышки спорадически наблюдают в Северном Куинсленде (Австралия). Возбудитель — R. australis. Предположительный переносчик — клещ Ixodes holocydus. Резервуар — клещи (возможна трансовариальная передача) и различные мелкие грызуны. Инкубационный период 7-10 сут; заболевание может начинаться остро либо с предшествующим продромальным периодом (1-2 дня) в виде общего недомогания, слабости и болей в мышцах. Лихорадка развивается быстро (на 2-3 сут), может быть постоянной или ремиттирующей; температура тела 37-38 'С с последующим литическим снижением. Для заболевания характерен первичный аффект на месте укуса клеща в виде небольшого плотного инфильтрата, покрытого коричневой корочкой и окружённого зоной гиперемии; обычно сопровождается лимфаденитом. Также характерна полиморфная сыпь (появляется на 2-5 сут), покрывающая всё тело. Поражения ССС и ЦНС незначительны. Прогноз благоприятный.

К подобным эндемичным клещевым (иксодовым) риккетсиозам относят южно- и вое-точноафриканские клещевые лихорадки и индийский клещевой тиф — географические разновидности пятнистой лихорадки.

Подгруппа гамазовых риккетсиозов. Осповидный (везикулярный) риккетсиоз. Заболевание впервые изучено и дифференцировано И.Р. Дробйнскчм (1949-1950); риккетсиозная природа была доказана В.М. Ждановым с соавторами (1950); возбудитель — R. akari. Реакция Вейля-Феликса отрицательная. Заболевание регистрируют в США, Южной Европе и Центральной Африке. Переносчик — клещ Allodermanissus sanguineus. Резервуар — мыши и крысы. Инкубационный период — 1-2 нед; заболевание начинается остро с повышением температуры тела до 39-40 ⁰С. Лихорадка достигает максимума на 2-3 сут и длится около 1 нед с последующим литическим снижением температуры тела. Типичен первичный аффект на месте укуса клеща-переносчика; имеет вид пузырька, впоследствии изъязвляющегося с образованием чёрного струпа, окружённого зоной гиперемии (до 1-2 см в диаметре); обычно сочетается с регионарным лимфаденитом. Характерный симптом — полиморфная папулёзно-везикулярная сыпь, появляющаяся на 2-3 день болезни; её локализация разнообразна (никогда не бывает на ладонях и подошвах). Прогноз заболевания благоприятный; рецидивов не наблюдают.

Группа краснотёлково-клещевой лихорадки (группа цуцугамуши). Заболевания, относящиеся к данной группе, варьируют по тяжести течения (летальность — 1-30%), что подразумевает существование географических разновидностей возбудителя R. tsutsugamushi, на что указывает большое количество таксономических синонимов — R. orientalis, R. akamushi, R. megawi var. breinli и fletcherii, R. pseudotyphi. Болезни вызывают формирование перекрёстного иммунитета, но не всегда воспроизводимого убитыми вакцинами. Возбудитель умеренно размножается только в цитоплазме; первичный аффект обычно присутствует; Лихорадка цуцугамуши известна с глубокой древности; ещё в III в. до н.э. она была распространена в Китае под названием «ша-ши» (заболевание, передающееся с укусами мелких красных насекомых). В европейской медицинской литературе первое описание болезни появилось в 1879 г. (Бельц и Каваками), а возбудитель был выделен лишь в 1930 г. японскими исследователями Нагайо (R. orientalis) и Ога'та (R. tsutsugamushi). Эпидемию наибольшего масштаба наблюдали во время второй мировой войны в войсках союзников на Азиатском и Тихоокеанском театрах военных действий. В настоящее время заболевание регистрируют в Восточной и Юго-Восточной Азии, Индии, Северной Австралии, Приморском крае РФ, на островах Полинезии, Микронезии и Зондского архипелага, на Новой Гвинее. Переносчик — личинки различных видов клещей-красно-те'лок семейства Trombidiidae (Tr. fletcherii, Tr. deliensis, Tr. schuffnerii). Резервуар — клещи-краснотелки (возможна трансовариальная передача) и некоторые грызуны — крысы, мыши и бэндикуты (сумчатые барсуки семейства Peramelidae). Инкубационный период от 7-10 до 12-18 сут; заболеванию предшествует продромальный период в виде общего недомогания. Лихорадка начинается остро после приступов озноба и достигает максимума на 3-4 сут; длительность 2-3 нед, после чего температура тела литически снижается. Первичный аффект (выявляют у 60-100% больных) имеет вид плоской язвы 0,3-2 см диаметром, образующейся в месте укуса переносчика; может быть покрыта тёмной корочкой, окружена зоной гиперемии и часто сопровождается лимфаденитом. Аффект чаще выявляют на верхней части тела (65%) — на руках, туловище и затылке; в некоторых очагах (например, в Малайзии) он обычно отсутствует. Часто наблюдают пятнисто-папулёзную сыпь, появляющуюся к концу 1 нед первоначально на груди и животе, затем она распространяется на всё туловище и конечности; в редких случаях её обнаруживают на лице, ладонях и подошвах. Сердечно-сосудистые расстройства наблюдают лишь в тяжёлых случаях; поражения ЦНС проявляются упорными головными болями, реже — симптомами энцефалита с сопутствующими нервно-психическими расстройствами (в тяжёлых случаях). У 50% больных — умеренное увеличение селезёнки; поражения печени и почек не характерны.

Род Rochalimaea

Морфологически  сходны с представителями рода Rickettsia и проявляют аналогичные тинкториальные свойства. Растут преимущественно в вакуолях клеток позвоночных; в организме членистоногого-хозяина живут во внеклеточной среде (очень устойчивы к физическим и химическим агентам во внеклеточном окружении). Их также можно культивировать на бесклеточных средах, например на КА или ША. Систематика рода остаётся незавершённой, некоторые авторы предлагают отнести их к семейству Bartonellaceae. Реакция Вейля-Феликса отрицательна. Типовой вид — R. quintana.

Волынская лихорадка (пятидневная или тибиальная лихорадка, болезнь Вёрнера-Хисса). Доброкачественное инфекционное заболевание; известно ещё с античного времени, т.к. поражения с похожей симптоматикой упоминаются в трудах Гиппократа и Галёна. Под названием «молдаво-валахской лихорадки» было описано в период русско-турецкой войны 1877-1878 гг. В современную инфекционную патологию заболевание вошло во время первой мировой войны, впервые появившись в английском экспедиционном корпусе во Фландрии (1915); заболеваемость исчислялась сотнями тысяч человек, и тогда болезнь получила своё наиболее популярное название — траншейная, или окопная лихорадка. Ещё до начала войны в Польше были зарегистрированы эндемичные очаги, где заболевание получило название «во-лынская лихорадка» (Лаверан, 1927). Возбудитель — R. quintana, выделен Тёпфером (1916), Эркрайтом и Бэкотом (1919). Заболевание распространено в очагах педикулёза (но часто не распознаётся врачами), и при наличии педикулёза в местах скопления большого количества людей может формировать эпидемические вспышки. Переносчик — платяная вошь. Резервуар — больной человек (возможно длительное носительство). Инкубационный период — около 2 нед; болезнь развивается остро на фоне общего недомогания и головной боли. Наиболее типичный признак — лихорадка; проявляется пароксизмальной, тифоидной, абортивной (без выраженных проявлений) и смешанной (с неопределённой температурной реакцией) формами; температура может достигать 39-40 °С. Сыпь имеет вид ограниченных розеол. Со стороны нервной системы отмечают головные боли, артралгии и миалгии, особенно в икроножных мышцах (отсюда «тибиальная» лихорадка). У 50-100% пациентов отмечают увеличение селезёнки. Длительность заболевания — 3-5 нед; прогноз благоприятный.

Болезнь «кошачьих царапин» (гранулёма Молтаре). Возбудитель — Rochalimaea henselae — полиморфная грамотрицательная бактерия 1-3x0,2-0,5 мкм. Оксидаза-, каталаза- и уреаза-отрицательна, инертна к углеводам. Заболевание протекает доброкачественно и напоминает поражения, вызываемые Alipiafelis. Распространено повсеместно; обычно возникает после кошачьего укуса или царапин; наиболее часто наблюдают у детей. Характерны медленно заживающие повреждения, регионарный лимфаденит, лихорадка; в большинстве случаев заболевание спонтанно разрешается в течение нескольких месяцев. В некоторых случаях наблюдают осложнения: поражения ЦНС (энцефаломенингиты, парезы), дыхательных путей (пневмонии), печени и селезёнки (увеличение печени и селезёнки, печёночная пурпура); наиболее часто они ассоциированы с дефектами иммунологического реагирования. Особую группу риска составляют больные со СПИДом, у которых высок риск развития осложнений, течение которых усугубляют бациллярный ангиоматоз и псевдонеоплазии.

В последние  годы отмечают рост заболеваний человека, вызываемых риккетсиями рода Ehrlichia (семейство Ehrlichieae), известных как эрлихиозы. Подавляющее большинство эр-лихий патогенно для различных животных: собак (особенно немецких овчарок), лошадей и др. Первой эрлихией, выделенной от человека, была Е. sennetsu (1986); позднее в Форт Чэффи (Арканзас, США) у пациента с эрлихиозом был выделен ранее неизвестный микроорганизм, получивший название Е. chaffeensis. Co дня выявления первого случая зарегистрированы более 200 больных. Резервуар — олени и, по мнению некоторых авторов, собаки; переносчики -клещи и прочие кровососущие членистоногие. Для поражений характерна выраженная сезонность — до 80% поражений отмечают с мая по июль. Наибольшее количество случаев зарегистрировано в центральных и юго-западных штатах США — Арканзасе, Оклахоме, Миссури, Вирджинии и Теннесси. Большая часть заболевших — мужчины старше 40 лет, но возможно заражение в любом возрасте: например, зарегистрирована вспышка клещевого эрлихиоза среди резервистов армии США в Нью-Джерси (1989).

Эрлихии размножаются в тканевых макрофагах и моноцитах  периферической крови с последующей их гибелью (механизм цитотоксического действия остаётся неизвестным) и гематогенным диссеминированием возбудителя по всему организму (включая костный мозг и органы ЦНС). Формирующийся симптомокомплекс напоминает симптомы пятнистой лихорадки Скалистых Гор (на фоне лейко- и тромбоцитопении), но сыпь и васкулиты отмечают редко; характерный признак болезни — повышенное содержание аминотрансфераз в сыворотке крови.

Инкубационный период не превышает 7 сут; заболевание  начинается остро, с лихорадкой, головной болью и ознобом. Часто присоединяются кашель, миалгии, суставные боли, тошнота, рвота и диарея. У детей и 35% взрослых на 8 сут появляется макулопапулёзная или петехиальная сыпь; у 40-50% пациентов рентгенологически можно обнаружить инфильтраты в лёгких. Клиническая картина заболевания вариабельна — от стёртых проявлений до тяжёлых форм с летальными исходами. В тяжёлых случаях пациенты нуждаются в искусственной вентиляции лёгких и гемодиализе. Смертельные случаи не превышают 5% и обусловлены формированием периваскулярных инфильтратов в почках, сердце и ЦНС, а также выраженным гепатоцеллюлярным некрозом.

Диагностика заболевания: обычно проводят микроскопию  мазков периферической крови; при эрлихиозе  в 1-2% нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов обнаруживают внутриклеточные гроз-деобразные включения-морулы, напоминающие ягоды  малины. Морулы — вакуоли размером 2-5 мкм, содержащие эрлихии. Приемлемо  проведение серологических исследований с использованием доступных Аг Е. canis, перекрёстно реагирующих с AT к Е. sennetsu.

Семейство Bartonellaceae

Представлено  исключительно паразитическими  видами, обитающими в организме человека и животных; образовано двумя родами — Bartonella (включает виды, патогенные для человека) и Grahamella. Основные чувствительные клетки — эритроциты и клетки некоторых тканей. Возбудители имеют клеточную оболочку, представлены аэробными палочко-, кокко- и дисковидными формами (нередко образуют чёткообразные или нитевидные структуры). Хорошо окрашиваются анилиновыми красителями. Наиболее доступный метод окраски — по Романовскому-Гимзе, выявляет отсутствие ядра после фиксации метанолом, что позволяет дифференцировать возбудителя от простейших паразитов. Не устойчивы к действию кислот и спиртов; хорошо растут на бесклеточных средах. У человека вызывают бартонеллёз (болезнь Карриона), у животных — грахамеллёз. А. Род Bartonella включает микроорганизмы, паразитирующие в тканях и эритроцитах; в окрашенных мазках выглядят как округлые или эллипсоидные тела либо в виде тонких прямых или изогнутых палочек, расположенных группами или поодиночке. Характерно расположение в виде сегментированных цепочек, состоящих из нескольких организмов. В тканях располагаются в цитоплазме клеток эндотелия; имеют оболочку, чувствительную к действию пенициллинов; размножаются бинарным делением; в культурах представлены клетками-лофотриха-ми с 1-10 жгутиками. Грамотрицательны; не кислотоустойчивы; плохо окрашиваются многими анилиновыми красителями, но вполне удовлетворительно по Романовскому-Гимзе. Микроорганизмы можно неограниченно культивировать на бесклеточных средах. Типовой вид — В. badlliformis.

Бартонеллёз (болезнь Карриона) — достаточно редкая инфекция, вызываемая В. badlliformis; эндемична для некоторых долин Анд; случаи заболевания зарегистрированы в Перу, Чили, Эквадоре, Боливии и Колумбии. Основной резервуар инфекции — больной человек (возможно длительное бессимптомное носительство) и, предположительно, некоторые млекопитающие; переносчик — эндемичный москит Phlebotomus verrucarum. Для клинической картины заболевания характерен полиморфизм проявлений,'ранее их выделяли в отдельные нозологические формы: 1) лихорадка Орбия — генерализованная острая инфекция, проявляющаяся генерализованными васкулитами, эндокардитами и анемией с высокой летальностью; 2) перуанская бородавка — хроническое заболевание с гранулема-тозными кожными высыпаниями. Если перуанская бородавка была хорошо известна ещё до прихода инков в Перу, то с лихорадкой Оройя люди впервые столкнулись при строительстве железной дороги между Лимой и Оройей, где лихорадка приняла поистине эпидемический характер. Только лишь после трагически закончившегося самозаражения Карриона стало понятно, что оба заболевания вызывает один возбудитель, выделенный Бартоном в 1909 г. После укуса переносчика возбудитель проникает в эритроциты, где вакуолизируется и усиленно размножается. Паразитирование в эритроцитах изменяет их форму и делает хрупкими. Обычно возбудитель проникает в красный костный мозг, вызывая угнетение кроветворения, что в сочетании с генерализованным разрушением эритроцитов в кровотоке приводит к развитию анемии. Иногда иммунные механизмы способны полностью элиминировать возбудитель из организма. Хроническая доброкачественная форма болезни проявляется после длительного латентного периода. Перуанская бородавка представляет собой кожные и подкожные гемангиоматозные узлы, образованные разрастаниями капилляров и иногда содержащие возбудитель.

В настоящее  время в клинической картине  бартонеллёза выделяют 3 основных типа течения — лихорадку Оройя, перуанскую бородавку и их комбинацию (последовательное развитие указанных форм). Инкубационный период лихорадки Оройя не превышает 3 нед; заболевание начинается неожиданно, с анорексией, головной болью, ознобом и нарушением сознания. Температура тела обычно умеренная, позднее присоединяются миалгии и суставные боли, одышка, боли в груди и бессонница. При элиминации возбудителя симптоматика постепенно исчезает. Перуанская бородавка может развиваться и без первичной лихорадки; представляет полиморфные красно-пурпурные жёсткие узлы, иногда напоминающие саркому Копоши. Чаще наблюдают образования на кожных покровах, но они могут появляться и на слизистых оболочках, включая внутренние органы, и могут существовать от 1-2 мес до нескольких лет.

Лабораторная диагностика. Бартонеллы можно выделить из крови больных посевом на специальные питательные среды; вероятность выделения увеличивается при получении образцов в лихорадочный период. Чаще диагностику проводят микроскопией биоптатов, импрегниро-ванных серебром, либо используют серологические методы диагностики. В настоящее время всё большее распространение приобретает метод непрямой иммунофлюоресценции, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью,

ВИРУСЫ

ДНК-содержащие вирусы

Герпесвирусы

Герпесвирусы представлены структурно однородной группой сравнительно больших вирусов, патогенных для  человека и животных; патогенные для  человека представители семейства Herpesviridae входят в состав подсемейств Alphaherpesviruses (ВПГ 1 и 2, вирус varicella-zoster), Betaherpesviruses (ЦМВ) и Gammaherpesviruses (вирус Эпстайна-Барр). В состав семейства также включён неклассифицированный вирус герпеса 6. Среди них наиболее известен ВПГ, вызывающий поражения практически у каждого человека. Представителей отличает морфологическое сходство, и их дифференцируют исключительно иммунологическими методами или гибридизацией ДНК; однако применение последних также встречает ряд трудностей, обусловленных гомологией Аг и ДНК. Герпесвирусы относительно нестабильны при комнатной температуре, термолабильны и быстро инактивиру-ются растворителями и детергентами. Значительная часть герпесвирусов способна вызывать острые и латентные инфекции, а также обладает определённым онкогенным потенциалом и вызывает развитие болезней злокачественного роста у животных (например, болезнь Марека у цыплят), а также эпидемиологически связана с образованием некоторых опухолей у человека. Икосаэдральный нуклеокапсид герпесвирусов содержит двухнитевую молекулу ДНК, содержащей короткий (18%) и длинный (82%) компоненты; герпесвирусы также содержат волокнистую оболочку, отделяющую капсид от оболочки.